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Correlación entre la deformación longitudinal global y la puntuación Syntax en la evaluación de la enfermedad arterial coronaria

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La incidencia de la enfermedad coronaria es muy elevada a nivel mundial. La emergencia de la revascularización como tratamiento más acertado en la mayoría de los casos, ha incrementado notablemente la indicación de la angiografía coronaria, como estándar de oro para el diagnóstico de la extensión y complejidad de la enfermedad coronaria, utilizando puntajes como el de Syntax. En más de la mitad de los enfermos no se encuentran lesiones significativas en las coronarias epicárdicas. El presente artículo se suma a los esfuerzos por encontrar una técnica no invasiva capaz de predecir la presencia de enfermedad coronaria susceptible a ser revascularizada por vía percutánea o quirúrgica, basado en la detección ecocardiográfica de modificaciones en la deformación miocárdica por speckle tracking en pacientes con enfermedad coronaria estable.

Revista original

Acceso al contenido original del artículo comentado: enlace

Lo mejor de la literatura en Ecocardiografía Clínica
Autor: Osiris Alonso Sande

Valle del Cauca, Colombia.

Antecedentes

Cuando se sospecha la presencia de enfermedad aterosclerótica obstructiva de las arterias coronarias es imprescindible establecer en breve plazo el diagnóstico inicial. Luego de la evaluación de los síntomas y los signos generalmente es posible discernir, si se trata de un síndrome coronario agudo o por el contrario el enfermo padece una enfermedad coronaria estable.

En caso de los enfermos estables en los cuales no es apremiante la terapéutica de reperfusión, se procede a la realización de múltiples pruebas diagnósticas que incluyen tanto la evaluación de la función del ventrículo izquierdo (VI) así como la visualización y cuantificación de la enfermedad arterial coronaria (EAC). Ambos aspectos están relacionados con la selección del tratamiento entre las opciones que ofrece, el tratamiento médico óptimo y la revascularización, ya sea percutánea o quirúrgica. Esto permitirá también establecer el pronóstico de riesgo de estos enfermos durante su evolución(1).

Entre los años 2005 y 2008 utilizando datos del Registro CathPCI, Douglas PS y colaboradores, evalúan la tasa de hallazgo de EAC obstructiva (cualquier estenosis de arterias coronarias epicárdicas mayor ≥ 50%) en las angiografías reportadas en 691 hospitales de los Estados Unidos(2). Este análisis retrospectivo incluyó 565 504 pacientes sin infarto de miocardio o revascularización previa. La tasa de enfermedad coronaria obstructiva encontrada en la angiografía coronaria electiva varió del 23% al 100% entre los hospitales (mediana del 45%; rango intercuartílico: del 39% al 52%) y fue constante de un año a otro. Estas tasas de detección de EAC obstructiva en la angiografía coronaria electiva tan bajas se asociaron a deficiente selección de pacientes y las estrategias de evaluación previa al procedimiento.

El costo anual de la atención a la EAC en la Unión Europea ronda los 50 000 millones de euros. Aun cuando la mayoría de los protocolos y guías de actuación recomiendan la realización previa de pruebas de detección de isquemia no invasivas, sobre todo antes de someter a una angiografía invasiva a pacientes de riesgo intermedio y bajo, se termina confirmando el diagnóstico con el estándar de oro, que continúa siendo la coronariografía. Se estima que cada año, en esa área alrededor de 400.000 pacientes se someten a una angiografía coronaria invasiva innecesaria(3).

Se ha sugerido que al mejorar la estratificación del riesgo previo al procedimiento y los umbrales para la angiografía coronaria puede ser una estrategia para mejorar la idoneidad de la intervención coronaria percutánea (ICP). Se está prestando cada vez más atención a la selección adecuada de pacientes para los procedimientos coronarios a fin de evitar riesgos y costos de procedimiento innecesarios. Esto es evidente en la proliferación de criterios de uso apropiado para evaluar la selección de pacientes para procedimientos coronarios(4).

Si a pesar de la generalización y estandarización de las pruebas de provocación de isquemia y los estudios de imagen, de la mitad de los pacientes actualmente remitidos a coronariografía, son diagnosticados sin lesiones significativas en las arterias coronarias, la identificación no invasiva de estos enfermos continúa siendo un punto al que se dirigen nuevas investigaciones, como la que aborda el artículo estudiado(5).

La prueba de esfuerzo clásica con cicloergómetro o estera rodante se usa ampliamente para seleccionar pacientes para angiografía coronaria, pero tiene sus claras limitaciones, dadas por su relativa baja sensibilidad y especificidad, a pesar de su bajo coste con respecto a otros exámenes diagnósticos empleados en la práctica cotidiana(6), con mayor exactitud diagnóstica, como los ecocardiogramas de estrés, los estudios nucleares y la resonancia magnética cardíaca.

Una de las técnicas más desarrolladas en ese sentido es la tomografía multicorte cardíaca, siendo una de las alternativas menos invasiva que permite evaluar la anatomía coronaria, sin embargo, solo es considerada válida en pacientes seleccionados y tiene como inconvenientes la emisión de radiaciones ionizantes y la utilización de contrastes iodados para su ejecución(7).

Dentro de las técnicas de imagen, la ecocardiografía speckle tracking (STE) es una técnica relativamente nueva que permite calcular las deformaciones sistólicas segmentarias. Las fibras miocárdicas longitudinales se encuentran subendocárdicas (el área más susceptible a la isquemia). Por lo tanto, las mediciones del movimiento de acortamiento sistólico longitudinal son marcadores muy sensibles de EAC, especialmente en pacientes con afección arterial coronaria de moderada a grave. La misma no solo es empleada en reposo sino también en el contexto del ecocardiograma de estrés, demostrándose su alta sensibilidad y especificidad(8).

Las mediciones del movimiento longitudinal y la deformación son los marcadores más sensibles de enfermedad arterial coronaria, especialmente en pacientes con estenosis coronaria, donde la isquemia intermitente puede resultar en formas sutiles de aturdimiento que pueden detectarse con mediciones de deformación miocárdica(9). Se trata de un método simple y no invasivo para mejorar la selección de pacientes que son remitidos para coronariografía.

Una vez establecida la anatomía coronaria y corroborada la presencia de lesiones, la selección de la técnica correcta para la revascularización, cuando está indicada, es también un tema que ha causado permanente polémica. En el tratamiento de revascularización de los enfermos con lesiones de tronco coronario izquierdo y con enfermedad coronaria multiarterial, el desarrollo del estudio Syntax (Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery) hace ya una década, permitió determinar el método más apropiado de revascularización (percutáneo o quirúrgico) para cada enfermo, en dependencia de la complejidad anatómica de las lesiones coronarias, utilizando una puntuación elaborada con múltiples variables angiográficas(10).

A la puntuación utilizada en dicho estudio se le nombró de igual modo (puntuación o puntaje de Syntax). La misma permite no solo estandarizar la complejidad de las lesiones anatómicas sino también predecir los resultados de la revascularización según la técnica terapéutica empleada (intervención coronaria percutánea con stent liberador de paclitaxel frente a cirugía de revascularización coronaria). Los resultados de su aplicación sugieren que en los pacientes que presentan una puntuación ≥ 33 (riesgo elevado), la cirugía coronaria es más efectiva como tratamiento de elección sobre el intervencionismo coronario percutáneo con stent farmacoactivo de primera generación. Un resultado que se asocia a mayor supervivencia a los cinco años de seguimiento(11).

Con una puntuación Syntax ≤ 22 (bajo riesgo), el intervencionismo coronario percutáneo se acepta como estrategia terapéutica de revascularización más apropiada, a expensas de mayores tasas de reintervención sobre las lesiones tratadas, debido a la reestenosis respecto a la cirugía. Mientras que, una puntuación Syntax entre 23 y 32 se considera como de riesgo intermedio, casos en los cuales ambos métodos de revascularización resultan tener efectividad similar(10,11).

Posteriormente fue desarrollado el puntaje Syntax II, que es una combinación de variables clínicas y anatómicas, que permite predecir la mortalidad a largo plazo de los pacientes con enfermedad coronaria compleja(12). En la actualidad se encuentra en desarrollo el estudio Syntax III Revolution, que emplean, además, la tomografía axial computarizada y la reserva fraccional de flujo como medios diagnósticos de la enfermedad coronaria(13).

En la literatura revisada se han encontrado pocos artículos dedicados a evaluar la capacidad de los parámetros de deformación miocárdica, medidos por ecocardiografía de speckle tracking bidimensional, para predecir la complejidad de la enfermedad coronaria. Uno de ellos es del grupo del Dr. Zhang L y colaboradores, del Departamento de Ecocardiografía, Hospital Fuwai, Beijing, China. Los mismos publican en 2016 su estudio prospectivo con 139 pacientes sometidos a coronariografía por sospecha de SCASEST (Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST). En el mismo se evaluaron mediante ecocardiografía speckle tracking bidimensional (2D) una hora antes de la angiografía coronaria: la deformación longitudinal global (GLS), la deformación longitudinal territorial (TLS), la deformación circunferencial global (GCS) y la deformación circunferencial territorial (TCS) de las tres capas de la pared del VI con análisis cuantitativo de la deformación miocárdica de capa específica basado en los territorios de perfusión de las tres arterias coronarias principales en un modelo de 18 segmentos de VI. Determinando su capacidad para predecir la gravedad de las lesiones coronarias utilizando el score de Syntax. Donde concluyen que las deformaciones, sobre todo la medición endocárdica de GLS y TLS mediante STE-2D, podrían considerarse un método no invasivo para identificar la EAC compleja y predecir la gravedad de las lesiones coronarias en pacientes con SCASEST(14).

Otro de los más notables fue desarrollado por un equipo del Colegio Imperial de Londres, y el Instituto Nacional del Corazón y los Pulmones, del Hospital Hammersmith, en Reino Unido. En esta investigación los resultados sugieren que la deformación sistólica global máxima (GLPSS) podría ser prometedor para la detección de pacientes con puntaje Syntax alto en la angiografía coronaria. Reportando una correlación inversa entre GLPSS en reposo y puntaje Syntax evaluado por angiografía coronaria. En los pacientes con mayor puntaje Syntax, la correlación con GLPSS fue menos significativa(15).

Moustafa SH y su grupo de investigación en 200 candidatos a coronariografía con sospecha de angina de pecho estable y ecocardiografía convencional de reposo normal, encuentran que la ecocardiografía speckle tracking bidimensional tiene una buena sensibilidad y especificidad para predecir la presencia, extensión y gravedad de la EAC, evaluada por el score de Syntax(9).

La investigación que se analiza en la publicación actual se planteó como objetivo detectar la probable relación entre la deformación sistólica global máxima (GLPSS) evaluada por STE-2D y la puntuación Syntax en pacientes, sin antecedentes de infarto del miocardio, sometidos a coronariografía.

Resumen del Trabajo

Se trata de un estudio desarrollado en un solo centro por un equipo de investigación de la Universidad de Fayoum, en Egipto, institución que aprobó su protocolo de ejecución. En el mismo se enrolaron 70 pacientes de entre 20 y 80 años de edad que acudieron a una clínica de cardiología ambulatoria y dieron su consentimiento de participar, entre junio de 2018 y abril de 2019. Con el mismo se pretende dar respuesta a un problema científico consistente en que a pesar del uso generalizado de imágenes y pruebas de provocación de isquemia, la identificación no invasiva de pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) sigue siendo un desafío clínico; ya que un grupo importante de los pacientes con sospecha no tienen una obstrucción coronaria significativa en la angiografía coronaria. El objetivo general de esta investigación es detectar la relación entre la puntuación Syntax y la deformación sistólica máxima longitudinal global medida por ecocardiografía de speckle tracking bidimensional (STE 2D) en pacientes a los que se les realizó coronariografía por sospecha o diagnóstico confirmado de enfermedad arterial coronaria sin antecedentes de infarto del miocardio.

El estudio está diseñado como un estudio transversal en el que se incluyen los pacientes consecutivos siempre y cuando tuvieran una adecuada ventana acústica de forma tal que fuese posible la toma de imágenes ecocardiográficas de calidad, sin cardiopatía estructural (valvulares, hipertróficos, congénitos) ni trastornos de motilidad en reposo, antecedentes de infarto, revascularización previa o arritmias persistentes. (Figura 1)

Figura 1. Flujograma del estudio. A todos los pacientes que acudieron a consulta externa de cardiología por sospecha de cardiopatía isquémica luego de la anamnesis y examen físico inicial para la confección de historia clínica, se le tomo electrocardiograma de 12 derivaciones, se le practicó además Ecocardiograma transtorácico con posterior análisis de los parámetros de deformación por speckle tracking: En el primer mes siguiente a la evaluación inicial se realizó coronariografía y cálculo de puntaje de Syntax. EAC: Enfermedad Arterial Coronaria, STE 2D: Ecocardiografía bidimensional con speckle tracking, GLS: Deformación Longitudinal Global, ECG: Electrocardiograma.

Figura 1. Flujograma del estudio. A todos los pacientes que acudieron a consulta externa de cardiología por sospecha de cardiopatía isquémica luego de la anamnesis y examen físico inicial para la confección de historia clínica, se le tomo electrocardiograma de 12 derivaciones, se le practicó además Ecocardiograma transtorácico con posterior análisis de los parámetros de deformación por speckle tracking: En el primer mes siguiente a la evaluación inicial se realizó coronariografía y cálculo de puntaje de Syntax. EAC: Enfermedad Arterial Coronaria, STE 2D: Ecocardiografía bidimensional con speckle tracking, GLS: Deformación Longitudinal Global, ECG: Electrocardiograma.

Los pacientes incluidos son interrogados y examinados durante la confección de la historia clínica, con realización de electrocardiograma de superficie de 12 derivaciones y ecocardiograma transtorácico utilizando un sistema de ultrasonido EPIQ 7 (Phillips) con una frecuencia de transductor de 1,5 a 4,3 MHz y una alta frecuencia de imagen (60 a 90 fotogramas / s), con análisis fuera de línea del speckle tracking mediante la función de cuantificación de movimiento cardíaco en el software Q lab versión 9 del propio equipo, de acuerdo con la recomendación de la Sociedad Americana de Ecocardiografía.

Para el análisis del ecocardiograma con speckle tracking bidimensional se obtuvieron las tres proyecciones apicales estándares en reposo. La ganancia, la profundidad y el ancho el sector se ajustaron correctamente para establecer la velocidad de fotogramas de 60 a 80 fotogramas por segundo. Se adquirió un ciclo cardíaco bien definido para cada vista y se almacenó digitalmente para su análisis fuera de línea. La sístole final se definió en primer lugar definiendo el cierre de la válvula aórtica en la vista apical del eje largo. Luego, la región de interés se estableció mediante la identificación de tres puntos en el marco telediastólico; 2 puntos anulares bajos y dentro del miocardio al nivel de inserción de la válvula mitral y 1 punto apical en el borde endocárdico del ápex. El software rastrea automáticamente el borde interno (endocárdico) y el borde externo (epicárdico) en los siguientes fotogramas en 30 s. El software divide cada región de interés por igual en tres segmentos (basal, medio y apical), además de un casquete apical compartido. El seguimiento fue aceptado o rechazado y el operador lo corrigió manualmente cuando fue necesario. Se generaron automáticamente visualizaciones numéricas y gráficas de la deformación longitudinal para todos los segmentos de cada vista. Se siguió el mismo procedimiento con las vistas apical de 4 cámaras y apical de 2 cámaras, utilizando la misma secuencia. Finalmente, después de completar el análisis de las tres vistas apicales, el software genera una visualización en forma de diana de 17 segmentos de la deformación sistólica longitudinal máxima con cálculo automático de la deformación longitudinal global media (GLS). (Figura 2)

Figura 2. Determinación de la deformación longitudinal global. Panel A: Vista apical de 4 cámaras, Panel B: Vista apical de 2 cámaras, C: Vista apical de 3 cámaras, D: Mapa polar que muestra los valores de deformación en cada uno de los 17 segmentos en escala de colores según el grado de deformación. El software marca automáticamente los bordes endocárdico y epicárdico, además de dividir automáticamente cada proyección ecocardiográfica en varios segmentos, que guardan relación con el territorio de perfusión de las arterias coronarias epicárdicas. Proporciona una confirmación automatizada del rastreo (que el operador debe verificar) y genera los valores de deformación, expresados en porcentaje segmentarios y global.  Cuando el tracking fue inadecuado en más de 3 segmentos, el paciente fue excluido.   Los valores de la deformación miocárdica se presentan en forma de diagrama de ojo de buey (mapa polar). Imagen obtenida por el autor en el laboratorio de ecocardiografía.

Figura 2. Determinación de la deformación longitudinal global. Panel A: Vista apical de 4 cámaras, Panel B: Vista apical de 2 cámaras, C: Vista apical de 3 cámaras, D: Mapa polar que muestra los valores de deformación en cada uno de los 17 segmentos en escala de colores según el grado de deformación. El software marca automáticamente los bordes endocárdico y epicárdico, además de dividir automáticamente cada proyección ecocardiográfica en varios segmentos, que guardan relación con el territorio de perfusión de las arterias coronarias epicárdicas. Proporciona una confirmación automatizada del rastreo (que el operador debe verificar) y genera los valores de deformación, expresados en porcentaje segmentarios y global. Cuando el tracking fue inadecuado en más de 3 segmentos, el paciente fue excluido. Los valores de la deformación miocárdica se presentan en forma de diagrama de ojo de buey (mapa polar). Imagen obtenida por el autor en el laboratorio de ecocardiografía.

En los 30 días siguientes a la captación del enfermo para el estudio se realizó coronariografía invasiva, con técnicas convencionales. Fue utilizado el angiografo Siemens Axiom Artis (Siemens, Erlangen, Alemania). Posteriormente un operador experto analizó las imágenes angiográficas y calculó la puntuación Syntax utilizando una calculadora virtual. (Figura 3) Tras lo cual se conformaron tres grupos de enfermos. Un grupo de 10 pacientes con coronarias sin lesiones obstructivas, uno de 25 pacientes con puntuación de Syntax menos de 22 (denominado puntuación de Syntax bajo) y otro con los 35 enfermos con puntuación de Syntax mayor de 22 (denominado puntuación de Syntax Alto).

Figura 3. Captura de pantalla de la calculadora virtual de la Puntuación de Syntax. Debe puntuarse cada lesión coronaria con una estenosis de diámetro ≥50% en vasos ≥1,5 mm. Cada lesión puede involucrar ≥1 segmentos enfermos. Si las estenosis en serie tienen menos de 3 diámetros de referencia de vasos, deben puntuarse como una lesión. Sin embargo, las estenosis a una mayor distancia entre sí (más de 3 diámetros de referencia de vasos), se consideran lesiones separadas. Esta aplicación está disponible de forma gratuita en el sitio http://www.Syntaxscore.com/

Figura 3. Captura de pantalla de la calculadora virtual de la Puntuación de Syntax. Debe puntuarse cada lesión coronaria con una estenosis de diámetro ≥50% en vasos ≥1,5 mm. Cada lesión puede involucrar ≥1 segmentos enfermos. Si las estenosis en serie tienen menos de 3 diámetros de referencia de vasos, deben puntuarse como una lesión. Sin embargo, las estenosis a una mayor distancia entre sí (más de 3 diámetros de referencia de vasos), se consideran lesiones separadas. Esta aplicación está disponible de forma gratuita en el sitio http://www.Syntaxscore.com/.

En el análisis de los datos se utilizaron para las variables cuantitativas, la media y la desviación estándar, recurriendo a la prueba t independiente o al test Anova de una vía para comparar entre grupos. Los datos cualitativos se presentaron en frecuencias absolutas y relativas utilizando χ2como prueba de significación estadística. Se utilizó además la correlación de Pearson para identificar la probable relación de la deformación longitudinal global con la puntuación Syntax y con otros parámetros evaluados en el estudio. Se empleó la curva ROC (Receiver operating characteristic curve) para determinar el valor de discriminación de GLS sobre la puntuación Syntax. En la interpretación de los resultados de las pruebas, se adoptó la significación ≤ 0,05.

Los autores no encontraron diferencias significativas, entre el grupo sin lesiones coronarias significativas y los pacientes en los que se demostraron lesiones angiográficas, al evaluar múltiples variables clínico-demográficas como: la edad, el sexo y los factores de riesgo clásicos como la HTA, la diabetes mellitus, las dislipidemias y el tabaquismo. Tampoco se denotaron diferencias significativas en las variables ecocardiográficas como los volúmenes diastólico final, sistólico final y fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

La deformación longitudinal evaluada en vistas apicales de cuatro, tres y dos cámaras, así como la deformación longitudinal global son significativamente menores en el grupo de enfermos con puntaje de Syntax alto, con respecto a los que no tienen lesiones coronarias y a los que tienen puntuaciones de Syntax menos de 22.

Por otra parte, la deformación longitudinal global mostró una correlación significativa inversamente proporcional con el puntaje de Syntax r = − 0.83; (p=0.001).

Al utilizar las curvas de ROC para determinar la exactitud diagnóstica de la deformación longitudinal global (GLS) fue posible definir los puntos de corte en el que esta variable alcanza su sensibilidad y especificidad más alta para predecir la presencia de enfermedad coronaria, evaluada cuantitativamente en este estudio a través de puntaje de Syntax. (Tabla 1)

GLS (punto de corte)
Puntuación Syntax
Sensibilidad (%)
Especificidad (%)

17,8

Menos de 22

84,0

70,0

15,9

Más de 22

97,1

90,0

Fuente: Curvas ROC para puntaje de Syntax alto y bajo.

Tabla 1. Valor predictivo de la deformación longitudinal global sobre el puntaje Syntax.

 Atenidos a estos resultados los investigadores concluyen que la ausencia de trastornos de motilidad de la pared del ventrículo izquierdo no es suficiente para excluir la presencia de enfermedad coronaria significativa, pues en solo el 14,3% de los 70 enfermos reclutados para la investigación con motilidad ecocardiográficamente normal en reposo, se demostró que no tenían lesiones significativas.

Por lo que la detección de la deformación miocárdica longitudinal global obtenida a través de STE 2D en reposo se relaciona con la presencia y complejidad de la enfermedad coronaria (cuantificada a través de la puntuación de Syntax) logrando predecir con elevada sensibilidad y especificidad las puntuaciones mayores y menos que 22 del puntaje de Syntax. 

Discusión

A pesar de tratarse de un estudio con un número pequeño de pacientes con relación a la alta incidencia de enfermos que padecen cardiopatía isquémica y que son enviados a coronariografía, con las condiciones de selección utilizadas en la investigación (todos aquellos que entre 20 y 80 años acudan a consulta por cardiopatía isquémica), desarrollado en un solo centro y excluyendo los pacientes con trastornos del movimiento de la pared en el ecocardiograma basal, sus conclusiones parecen ser válidas para el universo estudiado.

Los autores clasifican el estudio como prospectivo y transversal, con lo cual no está de acuerdo el ponente de este artículo pues estas categorías de tipo de estudio están bien definidas. Un estudio como este donde la información que se recoge de la muestra se refiere solo al momento inicial (aun cuando pudo mediar un mes entre el ecocardiograma con speckle tracking y la coronariografía) no debe ser considerado como prospectivo, pues no hay evaluación de los pacientes en otros momentos de la evolución de la enfermedad. Sin embargo, la metodología empleada parece útil y reproducible para demostrar una posible relación entre la deformación longitudinal global y la complejidad de las lesiones coronarias evaluadas por el puntaje de Syntax. Aun cuando la deformación y la tasa de deformación pueden estar influenciadas por la masa del ventrículo izquierdo y diversas variables hemodinámicas, el tipo de plataforma de software y la isquemia miocárdica, pudiendo comportarse como posibles factores de confusión, como bien reconocen los autores del artículo analizado.

Una de las conclusiones a la cual arriban Gomaa Abdelrazek y sus colaboradores es que, el movimiento normal de la pared del ventrículo izquierdo en reposo no puede excluir una EAC significativa. Lo cual más que una conclusión, es una premisa para la búsqueda de nuevas alternativas que en el ecocardiograma de reposo permitan predecir la presencia de enfermedad coronaria significativa y reducir el número de enfermos que se exponen a procedimientos más invasivos, para el diagnóstico de la cardiopatía isquémica y luego resultan no tener lesiones.

Esta limitación del ecocardiograma de reposo permitió que se desarrollara la ecocardiografía de esfuerzo, la cual es considerada como una técnica bien establecida para el diagnóstico y la estratificación del riesgo de pacientes con enfermedad arterial coronaria conocida o sospechada. 13El análisis visual en este estudio es subjetivo y depende de la experiencia del operador, lo que ha motivado la búsqueda de un método semiautomático que permita minimizar esta limitación y así mejorar la confiabilidad y reproducibilidad de la prueba. Esto ha generado creciente interés en la introducción de la medición de la deformación longitudinal bidimensional antes del ecocardiograma de estrés, durante y después de él.

La ecocardiografía speckle tracking en reposo, sin necesidad de recurrir al estrés, se popularizó en la primera década de este siglo. Más allá del clásico análisis únicamente de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, la STE permite la evaluación de diversos parámetros, incluida la función miocárdica específica de la capa miocárdica, la torsión, la rotación y la asincronía(17).

Amundsen BH y colaboradores(18), validaron la aplicación del STE- 2D para su uso clínico al brindar medidas precisas, de la deformación miocárdica regional lo que lo convirtió en una potencial herramienta clínica a la cabecera del paciente para cuantificarla.

Sørensen y colaboradores(19) en una investigación previa, en pacientes con sospecha de angina de pecho estable encontraron que, el GLS fue significativamente menor en aquellos con EAC con respecto a los que no la tenían (-17.1±2.5% versus -18.8±2.6%; p<0.001).

Por otra parte, Choi JO y colaboradores(20) plantean su utilidad para predecir enfermedad de tronco o de tres vasos, donde según el área bajo la curva, -17.9% podría emplearse para discriminar la EAC severa con sensibilidad y especificidad de 79 %.

Los valores de GLS y GCS están relacionados con la extensión de la enfermedad coronaria en múltiples estudios publicados(21,22). Sin embargo, Norum y colaboradores(20) en una revisión sistemática de 16 artículos científicos plantean que el GLS en reposo no es lo suficientemente sensible para detectar enfermedad miocárdica regional, por lo que su exactitud diagnóstica en predecir enfermedad coronaria significativa en pacientes con angor agudo o estable es, en ese sentido, modesta.

En el artículo original se afirma que el GLS derivado de 2D STE en reposo tiene una correlación significativa con la complejidad de la enfermedad arterial coronaria cuantificada por el sistema de puntuación Syntax. Logrando predecir la misma con una alta sensibilidad, del 84% para la detección de una puntuación Syntax alta y del 93% para la puntuación Syntax alta baja.

Estas afirmaciones coinciden de cierto modo con otras publicaciones que han empleado el sistema de puntaje de Syntax en la evaluación de la complejidad de la enfermedad coronaria. Por ejemplo Moustafa S y colaboradores(9) en su estudio reportan una diferencia estadísticamente significativa en la media de la deformación sistólica máxima longitudinal global entre los enfermos con coronarias normales y los diferentes grados de enfermedad de las arterias coronarias (EAC) (-20,11 ± 0,8 para normal, -18,34 ± 2,52 para vaso único, -16,14 ± 2,85 para dos vasos, -14,81 ± 2,12 para tres vasos, -13,01 ± 2,92 para enfermedad del tronco principal izquierdo). El GLPSS mostró una alta sensibilidad para el diagnóstico de EAC de un solo vaso (90%, especificidad 95,1%, valor de corte: -18,44, AUC: 0,954); enfermedad de dos vasos (90%, sensibilidad 88,9%, valor de corte -17,35, AUC: 0,906) y para tres vasos CAD (valor de corte -15,33, sensibilidad 63% y especificidad 72,2% AUC 0,681) el LPSS segmentario también mostró significación estadística para la localización del vaso afectado para la arteria descendente anterior izquierda, circunfleja izquierda y arteria coronaria derecha.

Por otra parte, el estudio Li Zhang y colaboradores en China(24) que encuentran en 139 pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST), que la medición endocárdica de GLS, podrían considerase un método no invasivo para identificar la EAC compleja y predecir la gravedad de las lesiones coronarias evaluada por puntaje de Syntax.

Un estudio británico antes mencionado(15) concluye que GLPSS podría ser prometedor para la detección de pacientes con puntaje Syntax alto en la angiografía coronaria. Reporta que existe una correlación inversa entre GLPSS en reposo y el score de Syntax (r (2) = 0.3869, P <0.001) mientras que en los pacientes puntaje de Syntax, la correlación con GLPSS fue menos significativa (r (2) = 0.1332, P <0.05).

Recientemente un grupo de investigación en la India(26) comparó el desplazamiento del anillo mitral y las imágenes de deformación longitudinal global para predecir una enfermedad aterosclerótica coronaria significativa en 146 pacientes con angina de pecho crónica estable. Este estudio transversal se realizó en pacientes con sospecha de angina estable crónica (n = 146) y FEVI conservada sin anomalías en el movimiento de la pared. El GLS fue significativamente mejor en comparación con el desplazamiento del anillo mitral (P = 0,035) en la predicción de la enfermedad arterial coronaria significativa. El punto de corte óptimo fue ≥ - 20,67% (sensibilidad 94,2%, especificidad 86,7%). El GLS absoluto mostró una correlación inversa significativa con la puntuación Syntax. El GLS es una medida más precisa para predecir la presencia y la gravedad de enfermedad coronaria, que el desplazamiento del anillo mitral, sin embargo, según los autores esta última es una medida más sencilla y confiable, herramienta robusta y rápida con menos perdidas por mala calidad de la imagen.

La doctora Karina Wierzbowska-Drabik y su equipo en una universidad polaca(27) realizan una comparación directa del índice de puntuación de movimiento de la pared, la fuerza, la deformación y la fracción de eyección para la predicción de las puntuaciones coronarias de Syntax y Gensini mediante ecocardiografía de estrés con dobutamina en 223 pacientes. Encontrando correlación de los puntajes Syntax y Gensini con el GLS (Syntax, rho = -0.205; P = 0.002 y Gensini rho = -0.216; P = 0.001). Sin embargo, concluyen que, en los pacientes con enfermedad arterial coronaria durante el estrés máximo producido por la dobutamina, el índice de puntuación de movimiento de la pared y la fuerza fueron mejores predictores de las puntuaciones coronarias Syntax y Gensini y la gravedad de la EAC que el GLS o la fracción de eyección del VI. Sin embargo, en pacientes después de un infarto de miocardio, la correlación de GLS con las puntuaciones coronarias mejoró y se acercó a la evaluación visual.

Biswas K y colaboradores(28) también sugieren que la deformación sistólica máxima longitudinal global debe realizarse en sujetos con angina y hallazgos de electrocardiograma no concluyentes para descartar una enfermedad coronaria significativa incluso si la ecocardiografía transtorácica convencional fue normal, ya que puede facilitar el diagnóstico temprano de la disfunción sistólica ventricular izquierda subclínica y la aplicación de medidas preventivas o de tratamiento. Esta recomendación la basan en un estudio de 117 sujetos donde hubo una correlación significativa entre los valores de GLS y puntaje de Syntax (rho = .686, P <.0001).

El mayor beneficio del empleo del ST 2D es que hace a la ecocardiografía más objetiva y cuantitativa, lo cual determina un examen cardíaco más completo y exacto. Muchos estudios complementarios pueden llegar a ser costosos. A pesar de las limitaciones tecnológicas actuales, es probable que el GLS se convierta en una herramienta clínica estándar en el futuro próximo, en la medida en que los expertos en imágenes ganen confianza en su medición y los clínicos se familiaricen más con su valor. Para ser costo-efectiva la ecocardiografía debe ser un examen definitivo.

El uso de ST 2D es un gran paso en esa dirección. Por lo que los autores de la publicación debatida recomiendan sobre la base de sus resultados que la STE debe ser parte permanente del protocolo estándar de ecocardiografía para la evaluación de la isquemia miocárdica en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria y sugieren que el uso de los valores de corte encontrados de GLS pueden predecir los pacientes con probabilidad de tener una enfermedad coronaria más grave y compleja. Sin embargo, para extrapolar este resultado se precisan nuevas investigaciones con un universo más amplio.

Conclusión

La deformación longitudinal global por STE 2D tiene valor diagnóstico para predecir la enfermedad arterial coronaria significativa tanto con puntaje de Syntax alto como bajo.

Abreviaturas
  • 2D: Two-dimensional (bidimensional)
  • EAC: Enfermedad arterial coronaria
  • FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
  • GCS: Global Circunferencial strain (Deformación circunferencial global)
  • GLS: Global longitudinal strain (Deformación Longitudinal Global)
  • GPLSS: Deformación sistólica global máxima
  • HTA: Hipertensión Arterial
  • ICP: Intervención coronaria percutánea
  • ROC: Receiver operating characteristic curve
  • SCASEST: Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST
  • STE: Ecocardiografía speckle tracking
  • Syntax: Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery
  • TCS: Territorial Circunferencial strain (Deformación circunferencial territorial)
  • TLS: Territorial Longitudinal strain (Deformación longitudinal territorial)
  • VI: Ventrículo Izquierdo

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