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Tensor de difusión por resonancia magnética cardiovascular en amiloidosis cardiaca

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La amiloidosis cardiaca (AC) es una patología infrecuente y difícil de diagnosticar por sus similitudes fenotípicas con otras como la miocardiopatía hipertrófica (MCH). El diagnóstico preciso y temprano es de gran importancia ya que determina el tratamiento y el pronóstico del paciente. La resonancia magnética con tensor de difusión (RMC-TD), llamada por algunos la histología virtual, tiene la capacidad de analizar la organización microestructural del miocardio. Se ha demostrado previamente su utilidad diagnóstica en otras cardiopatías, no obstante, en AC no está completamente estudiada. El trabajo presentado por Khalique y colaboradores evalúa pacientes con AC, MCH y controles sanos con RMC-TD. Los resultados de este estudio pueden facilitar el diagnóstico temprano de la AC, así como el diagnóstico diferencial con otras miocardiopatías.

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Lo mejor de la literatura en Cardio RMN
Autor: Ana María Barón Otero

Bogotá, Colombia.

Antecedentes

La amiloidosis es una enfermedad infiltrativa causada por el depósito extracelular en diferentes órganos, de un compuesto insoluble de fibras precursoras de proteínas anormalmente plegadas más un componente no fibrilar de glucosaminoglucanos y componente P del amiloide sérico (SAP), llamado amiloide(1). A la fecha se han descrito más de 30 proteínas que tienen la posibilidad de formar amiloide como resultado de alteraciones genéticas o de una producción exagerada(2,3). El amiloide se puede depositar virtualmente en cualquier tejido y la amiloidosis cardiaca (AC) es la enfermedad miocárdica causada por su depósito en el corazón. El 95% de los casos de AC se producen por precursores de cadena ligera de inmunoglobulina (AL) o transtiretina (ATTR); El 5% restante es causado por amiloide A, apolipoproteína AI, cadenas pesadas y péptido natriurético atrial. La afectación cardiaca es la principal causa de morbimortalidad en los pacientes con amiloidosis independientemente de la patogénesis que llevó a la producción del amiloide. Clínicamente se manifiesta como falla cardiaca con fracción de eyección preservada, disfunción diastólica severa, isquemia miocárdica y arritmias. Previamente la AC no tenía posibilidades de tratamiento y su diagnóstico marcaba un peor desenlace, con sobrevida media de cuatro meses en el subtipo AL y hasta cuatro años en ATTR(3,4). Cada vez hay mejores opciones terapéuticas que aumentan la sobrevida, especialmente cuando el tratamiento se inicia en fases tempranas(5).

En estudios de imagen, la AC se manifiesta como una cardiopatía hipertrófica (algunos la llaman pseudohipertrofia por engrosamiento ventricular como resultado del depósito extracelular de amiloide sin hipertrofia de los cardiomiocitos), disfunción diastólica restrictiva, hipertrofia ventricular derecha, dilatación auricular, engrosamiento de las valvas y del tabique interauricular(6). El patrón de oro es el diagnóstico histológico con tinción de rojo Congo observando refringencia de color verde manzana bajo microscopía con luz polarizada. Teniendo en cuenta que la histología implica la toma de una biopsia, un procedimiento invasivo, las guías actuales recomiendan la confirmación histológica en un solo tejido y realizar búsqueda activa del compromiso de otros órganos con métodos diagnósticos no invasivos. Partiendo de este principio, ante la sospecha clínica de AC, las guías de práctica clínica recomiendan iniciar el estudio con electrocardiograma y ecocardiograma(7). En el electrocardiograma típicamente se observan bajos voltajes y una imagen de pseudoinfarto anteroseptal con onda Q en las derivaciones precordiales tempranas, hallazgos discordantes con los hallazgos ecocardiográficos. A pesar de ser información clave ante la sospecha diagnóstica de AC, las alteraciones típicas se detectan en menos del 50% de los casos(8). En el ecocardiograma hay engrosamiento ventricular izquierdo concéntrico, usualmente simétrico, aunque los pacientes con ATTR pueden presentar hipertrofia septal asimétrica. El miocardio puede tener aspecto granular, hallazgo descrito históricamente, pero con baja sensibilidad y especificidad. El ventrículo izquierdo es de tamaño normal o pequeño, con fracción de eyección normal, bajo gasto cardiaco y sin trastornos de la contractilidad segmentaria. Adicionalmente tienen hipertrofia ventricular derecha, disfunción diastólica, engrosamiento de las válvulas y gran dilatación auricular(7). El strain longitudinal tiende a estar reducido, con un patrón característico que respeta los segmentos apicales(9,11). Las alteraciones fenotípicas se pueden confundir con otras patologías que causan hipertrofia y se ha descrito que hasta un tercio de las amiloidosis son diagnosticadas erróneamente como miocardiopatía hipertrófica (MCH).

Además del electrocardiograma y ecocardiograma, hay otros métodos no invasivos que son útiles en el diagnóstico de AC como la resonancia magnética cardiaca (RMC) y la gammagrafía con tecnecio 99 pirofosfato (Tc99m-PYP). La gammagrafía con Tc99m-PYP ha demostrado captación miocárdica por unión del radiotrazador a las microcalcificaciones asociadas a los depósitos de amiloide en pacientes con ATTR, permitiendo hacer diagnóstico etiológico de la AC, con una sensibilidad cercana al 100% y especificidad entre el 85 y el 100% para el diagnóstico de ATTR(12,13).

La RMC es un método no invasivo que cada vez obtiene mayor peso en el proceso diagnóstico de diferentes miocardiopatías, incluyendo la AC. Entre las grandes ventajas de la RMC está la caracterización anatómica y tisular de alta precisión, aportando información acerca de las características del miocardio como el edema, la fibrosis y los cambios en el espacio extracelular, entre otros. Los datos anatómicos de la RMC en pacientes con AC son similares a los obtenidos por ecocardiografía, con un aumento en la masa miocárdica, incremento del grosor del tabique interauricular y dilatación de las aurículas. La fortaleza más reconocida de la RMC para el diagnóstico de AC está en el análisis de la cinética del gadolinio en sangre y miocardio, la cual característicamente está alterada, demostrando una depuración más acelerada, limitando la anulación adecuada del miocardio en las secuencias de realce tardío. En estas secuencias se presenta realce subendocárdico difuso aproximadamente en el 70% de los pacientes, más frecuente en el tipo ATTR (realce en 100% de pacientes con ATTR y 64% con AL)(14). Los mapas de T1 nativo y el análisis de volumen extracelular, secuencias que cada vez adquieren mayor utilidad en la práctica clínica, tienen alta sensibilidad para el diagnóstico de AC. Los valores están elevados en comparación con pacientes normales u otras patologías que ocasionan hipertrofia ventricular, con un tiempo mayor a T1 1.091 ms como punto de corte óptimo y volumen extracelular mayor a 52 ± 9% para el diagnóstico de AC(15). Las principales limitaciones del estudio por medio de RMC son la disponibilidad, costos, claustrofobia, dificultad para realizar apneas, la necesidad de usar contraste con gadolinio (excepto para el estudio de T1 nativo) y contraindicación en pacientes con implante de dispositivos incompatibles con resonancia. Los pacientes con amiloidosis frecuentemente tienen falla renal que contraindica el uso de contraste con gadolinio, razón por la cual es importante tener disponibles alternativas libres de contraste para el estudio de estos casos.

Todos los métodos diagnósticos mencionados anteriormente aportan en el proceso diagnóstico de AC, pero ninguno tiene la capacidad de analizar la organización de los cardiomiocitos y su relación con el amiloide. La resonancia magnética cardiaca con tensor de difusión (RMC-TD) es una técnica de imagen libre de contraste, histológicamente validada, que permite inferir la organización de las láminas de cardiomiocitos y su reorientación dinámica a partir de las características de difusión del agua en el miocardio. La RMC-TD se utilizó inicialmente en pacientes de neurología para el diagnóstico de enfermedad cerebrovascular en los años 90, sin embargo, el movimiento cardiaco dificultó el desarrollo de esta técnica para estudios de corazón(16). En el año 1994 Edelman y cols. realizaron el primer estudio in vivo usando la técnica STEAM (stimulated echo acquisition mode) y en adelante se han realizado estudios en múltiples patologías, demostrando su utilidad en cardiología(17).

Para comprender la RMC-TD es fundamental conocer la organización histológica del corazón. El miocardio está compuesto por un sincitio de cardiomiocitos dentro de una matriz de colágeno, con una distribución helicoidal compleja. Los cardiomiocitos se organizan en láminas de 5 a 10 células y están separados de otros grupos por tejido conectivo; estas láminas forman las hélices. La dirección de las hélices va hacia la izquierda desde la base al ápex en el epicardio, es circunferencial en el mesocardio y se dirige hacia la derecha en el endocardio(18). Durante el ciclo cardiaco, estas láminas cambian su orientación siendo paralelas al epicardio en diástole y perpendiculares en sístole(19). Esta microarquitectura tisular, así como los cambios dinámicos durante la contracción, horaria en la base y antihoraria en el ápex, son la clave para lograr una contracción eficiente que se traduce en rotación, torsión y engrosamiento hasta del 40% del miocardio a pesar de tener un cambio en el grosor de los cardiomiocitos tan solo del 8% durante la sístole(20).

La RMC-TD evalúa in vivo los cambios microestructurales cardiacos a partir de la difusión del agua y sus cambios durante el ciclo cardiaco. Cuando el agua se difunde libremente en cualquier dirección, se llama difusión isotrópica. En el miocardio hay barreras impermeables y semipermeables (cardiomiocitos y tejido conectivo) que hacen que la difusión sea anisotrópica(21). En la RMC-TD se miden los tensores de difusión, es decir la extensión matemática de estos vectores de difusión, y se representan en un elipsoide. Se ha demostrado tanto en modelos animales como en humanos la alteración de estos vectores en diferentes patologías. El vector dominante del elipsoide de difusión, llamado E1, corresponde al eje largo del mismo; el segundo vector en tamaño es E2 que corresponde al eje transversal y el tercero (E3) es perpendicular a E1 y E2 y corresponde a la altura. Estos vectores tienen una correlación con los planos del miocardio según se ha demostrado en estudios ex vivo e in vivo. El vector E1 corresponde a la orientación promedio de los cardiomiocitos intravoxel, E2 está en el plano predominante de las láminas y es perpendicular a los cardiomiocitos (perpendicular a E1) y E3 está en la dirección normal de las láminas. La proyección de E1 sobre el plano circunferencial – longitudinal del ventrículo izquierdo se llama ángulo helicoidal (HA) o ángulo alfa, representando la inclinación de las láminas por fuera del plano del eje corto(22). Al proyectar el E1 sobre el plano longitudinal – radial se obtiene el ángulo transverso que refleja la inclinación de los cardiomiocitos con respecto al eje central del ventrículo izquierdo. El ángulo que se forma entre el vector E2 y el plano perpendicular a los miocitos se llama E2A y refleja la orientación de las láminas. El HA tiene pocos cambios durante el ciclo cardiaco a diferencia del E2A cuya orientación si cambia. El ángulo de E3 proyectado sobre el eje longitudinal – radial se llama E3A. La variación de E2A entre la sístole y la diástole se llama movilidad E2A y representa la función de las láminas. La organización de las hélices se puede inferir por el HA y la reorientación dinámica de las láminas durante el ciclo cardiaco por medio del E2A(18). (Ver tabla 1)

Dato
Representación estructural
Interpretación
HA Orientación de las hélices Pocos cambios durante el ciclo cardiaco
E2A Orientación de las láminas de cardiomiocitos Grandes cambios durante el ciclo cardiacoRepresenta la función de las láminas
MD Organización e integridad de los cardiomiocitos.Libertad para la difusión del agua ↑: mayor difusión
FA Organización del tejidoGrado de anisotropía ↑: tejido organizado, poco espacio entre cardiomiocitos
↓: tejido desorganizado, mayor anisotropía

Tabla 1. HA: Ángulo helicoidal, E2A: ángulo entre el vector E2 y el plano perpendicular a los cardiomiocitos, MD: difusividad media, FA: anisotropía fraccional.

La difusión del agua por resonancia se mide a partir de la pérdida de señal entre dos imágenes con diferentes ponderaciones de difusión. La ponderación de difusión la dan los gradientes de codificación con un valor “b” que representa la amplitud del gradiente, su duración y la separación temporal entre los pulsos. Típicamente se usan valores b entre 450 y 600 s/mm2 (23). La difusión medida se llama “coeficiente aparente de difusión” o ADC. Otras medidas que se realizan son la difusividad media (MD) que representa la libertad del agua para difundirse en el miocardio y la anisotropía fraccional (FA) correspondiente a la organización del miocardio. La MD refleja la integridad de los cardiomiocitos y su organización, con valores bajos cuando los cardiomiocitos están unidos y elevados cuando hay mayor espacio entre ellos como ocurre en edema y fibrosis intersticial, con un comportamiento similar a ADC. La FA representa el grado de anisotropía (no la dirección) y se mide en una escala entre cero y uno, donde los valores más altos se encuentran en un tejido organizado y más bajos cuando hay desarreglo de los miocitos.

En conclusión, el análisis de la difusión permite conocer la organización microestructural del tejido miocárdico basal y su comportamiento dinámico durante la sístole y la diástole. La RMC-TD ha demostrado ser reproducible en personas sanas y con patología cardiaca. (24,25) En voluntarios sanos los hallazgos más relevantes son: E2A mayor en sístole que en diástole, cambios del E2A alrededor de 37° ± 9 durante el ciclo cardiaco y pocos cambios del HA (7 ± 4)(26). En cardiopatía isquémica se demostró un aumento de MD y ADC con reducción del FA en las zonas de infarto como resultado del edema y necrosis tisular que condiciona mayor anisotropía de la difusión. Por otro lado, la MCH es una patología que se caracteriza por una desorganización tisular con zonas de fibrosis en parches. El estudio con RMC-TD en este grupo de pacientes característicamente tiene aumento de MD y ADC con reducción en FA, con diferencias regionales (por ejemplo: las alteraciones MD y FA son mayores en el tabique interventricular en pacientes con MCH de predominio septal). Adicionalmente la dinámica de las láminas de miocitos se encuentra alterada en estos pacientes, con E2A diastólico muy elevado y pocos cambios durante el ciclo cardiaco reflejando disfunción diastólica. En pacientes con miocardiopatía dilatada (MCD) también es evidente el aumento de MD y reducción de FA, con diferencias en el comportamiento en la movilidad E2A en comparación con MCH. En MCD el E2A sistólico tiende a estar reducido como una manifestación de disfunción sistólica(18). En el 2019 se publicó el primer trabajo en AC en el que se analizaron diez pacientes (8 AL y 2 ATTR) en comparación con controles sanos. En este estudio se demostró un aumento de la difusión con valores MD elevados y FA reducidos, sumado a una correlación entre MD y los valores de T1 nativo y entre FA con volumen extracelular(27). Estos cambios en la difusión reflejan la desorganización tisular secundaria a los depósitos de amiloide. Con estos resultados iniciales se abren las puertas para continuar estudiando AC con RMC-TD y ampliar el conocimiento de los hallazgos característicos en esta condición, así como su potencial para ayudar en el diagnóstico diferencial entre los tipos de amiloidosis y otras cardiopatías hipertróficas.

Resumen del Trabajo

El diagnóstico de AC tradicionalmente ha sido retador, particularmente en las fases tempranas. Característicamente se manifiesta como engrosamiento miocárdico, hallazgo fenotípico que se puede confundir con otras patologías como MCH. La RMC es uno de los métodos diagnósticos más importantes en el proceso diagnóstico de compromiso cardiaco por amiloidosis, por su gran fortaleza que es la evaluación tisular. A pesar de conocer las alteraciones típicas del realce tardío con gadolinio en AC (cinética alterada, realce tardío subendocárdico difuso) el diagnóstico puede ser equívoco. El estudio de mapas T1 nativo y volumen extracelular también aporta en el diagnóstico de AC con valores incrementados en esta patología. Los pacientes con amiloidosis frecuentemente tienen falla renal que contraindica el uso del gadolinio, motivo por el cual los estudios libres de contraste son de altísimo valor. La RMC-TD tiene la característica que evalúa la microarquitectura cardiaca como ninguna otra técnica o secuencia de resonancia, sin uso de contraste con gadolinio. El objetivo del presente estudio es evaluar la capacidad de RMC-TD para detectar los cambios en la microarquitectura miocárdica en AC e identificar el papel de RMC-TD en el diagnóstico diferencial con MCH.

La población del estudio fueron pacientes pertenecientes al “National Amyloidosis Centre, Royal Free Hospital” de Londres, con AC confirmada. El subtipo ATTR se definió con las siguientes características: hallazgos típicos en RMC, captación grado 2 o 3 en gammagrafía con 99mTc-PYP en ausencia de gammapatía monoclonal o biopsia cardiaca positiva para ATTC en casos de gammapatía monoclonal. El subtipo AL se definió con hallazgos típicos en RMC más biopsia positiva para amiloidosis sistémica tipo AL en tejido cardiaco o no cardiaco. Todos tenían función renal preservada con tasa de filtración glomerular (TFG) mayor a 30 ml/min. A los participantes del estudio se les realizó evaluación clínica, ecocardiografía, NTproBNP, TFG, gammagrafía con marcación SAP y electroforesis de cadenas ligeras en suero y orina. A los pacientes con ATTR también se les realizó gammagrafía ósea con Tc99m-PYP. El estudio se llevó a cabo en resonador de 3 T, evaluando cines, mapas T1, realce tardío con gadolinio, strain y secuencias de difusión en eje corto a nivel medioventricular. A partir de las secuencias de difusión se crearon mapas de MD y FA, calculando los tensores de difusión de cada voxel.

De los 44 participantes, 23 tenían diagnóstico de AC, 11 MCH y 10 controles sanos. La información de tres casos de AC no fue interpretable por claustrofobia, arritmia o dificultad con las apneas. Adicionalmente un paciente tuvo contraindicación para el uso de contraste con gadolinio por falla renal y la información de T1 faltó en tres pacientes por limitaciones técnicas. De los 20 pacientes con AC, 10 tenían subtipo AL y 10 ATTR. El promedio de edad de los pacientes con AC fue de 67 años y las características del corazón fueron las siguientes: grosor máximo de la pared de 18 mm (15-21 mm), masa indexada promedio de 111 g/m2 (85-154 g/m2), volúmenes ventriculares normales y fracción de eyección promedio de 58 ± 11%. La masa cardiaca fue significativamente mayor en AC y MCH que en los controles y la fracción de eyección significativamente menor en AC que en MCH y en los controles (masa media en MCH 110 g/m2, controles 62 g/m2; fracción de eyección MCH 72% ± 7%, controles 68 ± 3%). El strain radial, circunferencial y longitudinal pico fue significativamente menor en AC que en los controles (AC 0.29 ± 11, - 0.11 ± 0.02, - 0.06 ± 0.03 vs controles 0.51 ± 0.16, - 0.16 ± 0.01, - 0.12 ± 0.03 respectivamente). El T1 nativo promedio fue 1496 ± 69 ms y el VEC 52 ± 0.09 en AC, valores mayores que los encontrados en MCH y en los controles. Las principales diferencias en los tipos de amiloidosis fueron mayor masa miocárdica en ATTR (mayor (135 g/m2 [107–159] vs 94 [71–114] g/m2) y la reducción en strain radial pico en ATTR (0.22 ± 0.6 en ATTR vs 0.35 ± 0.12 en AL).

La orientación de las láminas de cardiomiocitos (E2A) fue significativamente mayor en el componente diastólico en AC que en los controles (45 ± 11° vs 25 ± 9°, p < 0.001), sin diferencias significativas en el E2A sistólico. La movilidad E2A se encontró reducida en AC (24 ± 11° vs 40 ± 7°), con correlación inversa con el strain longitudinal al compararlo con controles sanos. En los pacientes con MCH también se presentó reducción en la movilidad E2A. En cuanto a los parámetros de difusión, el MD diastólico y sistólico fueron significativamente mayores y la FA sistólica y diastólica fueron significativamente menores en AC que en los controles (ver tabla 2). Los cambios en la dinámica de E2A reflejan la alteración funcional de las láminas de cardiomiocitos relacionada con los depósitos de amiloide, manifiesta como disfunción diastólica. El aumento de la difusión, demostrado por el incremento en MD y reducción de FA evidencian el aumento del espacio extracelular y aumento de la anisotropía.

Amiloidosis cardiaca
Controles
E2A diastólico 45 ± 11° 25 ± 9° (p <0.001)
E2A sistólico 69 ± 6° 65 ± 5° (p = 0.07)
Movilidad E2A 24 ± 11° 40 ± 7° (p < 0.001)
MD diastólico 1.43 ± 0.13 x 10-3 mm2/s 1.12 ± 0.11 x 10-3 mm2/s (p < 0.001)
MD sistólico 1.43 ± 0.13 x 10-3 mm2/s 1.06 ± 0.07 x 10-3 mm2/s (p < 0.001)
FA diastólica 0.43 ± 0.06 0.56 ± 0.05 (p < 0.001)
FA sistólica 0.35 ± 0.05 0.45 ± 0.21

Tabla 2. Características E2A y parámetros de difusión (MD y FA).

En los pacientes con MCH, no se detectaron diferencias significativas en la orientación de las láminas ni en su comportamiento dinámico comparativamente con los casos de AC, con valores E2A y movilidad E2A similares. En cuanto a los parámetros de difusión, el MD diastólico y sistólico fue mayor en AC y la FA fue menor que en MCH. La sensibilidad de MD para diferenciar AC de MCH fue de 80% y la especificidad de 91% con área bajo la curva de (ABC) 0.88 con un punto de corte de 1.34 x 10-3 mm2/s. Para FA la sensibilidad fue de 82% y la especificidad de 80% con ABC de 0.89, usando un límite de 0.48. Analizando los hallazgos en los tipos de amiloidosis, el E2A diastólico y la movilidad E2A fueron similares en ambos grupos, pero el E2A sistólico fue mayor en AL vs ATTR (72 ± vs 66± 7, P=0.02). En los parámetros de difusión MD y FA, ambos tipos tuvieron correlación con la distribución del VEC siendo significativa únicamente en ATTR (r=0.76, P=0.03 [CI, 0.12–1.52]).

En conclusión, el estudio con RMC-TD en pacientes con AC resultó útil para evaluar las alteraciones microestructurales, demostrando cambios en la orientación de las láminas de miocitos y sus cambios dinámicos durante el ciclo cardiaco, con aumento de E2A diastólico y disminución de la movilidad. Asimismo, se demostró un aumento de la difusión y de la anisotropía con incremento en MD y reducción de FA (ver tabla 3). Finalmente, esta técnica resultó útil para detectar diferencias entre los pacientes con MCH y AC.

 
Amiloidosis cardiaca
Miocardiopatía hipertrófica
E2A diastólico ↑↑
E2A sistólico
Movilidad E2A
MD diastólico ↑↑
MD sistólico ↑↑
FA diastólica ↓↓
FA sistólica ↓↓

Tabla 3. Resumen de las alteraciones en AC y MCH en comparación con controles sanos en RMC-TD.

Discusión

La amiloidosis es una enfermedad de depósito infrecuente y su verdadera prevalencia es difícil de determinar por la similitud fenotípica con otras cardiomiopatías. Se estima que alrededor del 60% de los pacientes con amiloidosis tipo AL tienen compromiso cardiaco diagnosticado por los hallazgos ecocardiográficos o electrocardiográficos, con una pobre sobrevida cuando aparecen los síntomas relacionados con falla cardiaca (en promedio cuatro meses). La amiloidosis ATTR se manifiesta en pacientes mayores y se sabe que aproximadamente el 25% de los mayores de 80 años sufren compromiso cardiaco, sin embargo, la sobrevida es mejor, en promedio de 75 meses(28).

El interés por esta patología ha aumentado como resultado de los avances tecnológicos que han mejorado la capacidad diagnóstica con métodos no invasivos más precisos, así como el desarrollo de nuevos tratamientos que mejoran el pronóstico. El diagnóstico de AC es retador, especialmente en la fase temprana donde las alteraciones cardiacas son sutiles. En la mayoría de los casos el hallazgo característico del estudio con RMC es el aumento del grosor ventricular, simétrico, con realce tardío subendocárdico. El subtipo ATTR se puede presentar hipertrofia septal asimétrica con realce tardío parcheado intramural confundiéndose con MCH(29). Teniendo disponibles múltiples opciones para el estudio de AC, el médico debe elegir aquellas que aporten más información y probablemente la RMC es el método más completo disponible a la fecha, con la ventaja que no usa radiación ionizante ni contraste nefrotóxico.

La resonancia por tensor de difusión es una técnica naciente, hasta el momento con uso predominantemente en el ámbito experimental, sin embargo, cada vez con mayor fuerza por sus capacidades diagnósticas y el desarrollo de secuencias rápidas que permiten adquirir imágenes de adecuada calidad a pesar del movimiento cardiaco(22). Hasta la fecha hay únicamente dos estudios publicados que evalúan las características de los pacientes con AC por medio de RMC-TD. El primero fue publicado en el año 2019 y el segundo en el 2020, presentado en este trabajo. En el primero fue realizado por Gotschy y colaboradores quienes evaluaron 10 pacientes con amiloidosis (8 con AL y 2 con ATTR) en comparación con 10 controles en resonador de 1.5 T. Los hallazgos más relevantes fueron el aumento de los valores MD y la reducción de FA en los pacientes con AC. El MD se correlacionó con los valores de T1 nativos y la FA con VEC, demostrando los cambios estructurales por los depósitos de amiloide y en consecuencia un aumento de la difusión del agua(27).

El trabajo de Khalique y colaboradores evalúa las características de difusión y la orientación de las láminas de cardiomiocitos en pacientes con AC, subtipos AL y ATTR(30). A diferencia del estudio de Gotschy, analiza la dinámica de las láminas en sístole y en diástole, además lo compara con controles sanos y con pacientes con MCH. Los principales resultados fueron el aumento de E2A diastólico, disminución en la movilidad E2A, aumento del MD y disminución de FA. Los resultados de la difusión son similares a los encontrados por Gotschy y colaboradores, sumando ahora información respecto a la dinámica durante el ciclo cardiaco. Con estos hallazgos se reafirma la capacidad de la RMC-TD para detectar los cambios en la orientación de los cardiomiocitos y las variaciones en la difusión secundarias a la AC, una representación en imágenes de la microarquitectura cardiaca. Los cambios en la dinámica de E2A demuestran la alteración funcional de las láminas de cardiomiocitos que se traduce clínicamente aumento de la masa miocárdica y disfunción diastólica. El aumento de la difusión, demostrado por el incremento en MD y reducción de FA reflejan el aumento del espacio extracelular y aumento de la anisotropía.

Al analizar los resultados de los pacientes con ATTR y AL, en el caso de ATTR hubo una correlación fuerte entre E2A y VEC, sin ser evidente en los pacientes con AL a pesar del aumento en E2A. Los valores MD y FA no tuvieron diferencias significativas en los dos subtipos de amiloidosis. La desigualdad en la relación E2A y VEC entre AL y ATTR probablemente son resultado de los cambios histológicos en los dos subtipos que van más allá del depósito del precursor proteínico o amiloide y también demuestran el edema, la fibrosis y necrosis de cardiomiocitos por los efectos tóxicos del amiloide(3,31).

Comparando a los pacientes con MCH y AC, la orientación bifásica de E2A y movilidad fueron similares, a diferencia de MD y FA. Los valores sistólico y diastólico de MD fueron mayores en AC, con un punto de corte de 1.34 x 10-3 mm2/s para el diagnóstico, con sensibilidad de 91% y especificidad del 80%. La FA fue significativamente menor en AC, con corte de 0.48; sensibilidad 82% y especificidad del 80%. El comportamiento diferencial de los parámetros de difusión van en el mismo sentido que los valores de T1 nativo en AC, con valores superiores a los de los pacientes con AC(32). Estos resultados posiblemente se explican por la diferencia fisiopatológica entre las dos patologías. En AC los cambios predominantes son a nivel de la matriz extracelular con depósitos de amiloide, necrosis de cardiomiocitos y fibrosis intersticial como consecuencia de la toxicidad directa del amiloide; proceso fisiopatológico diferente del que ocurre en MCH donde hay desarreglo miofibrilar como alteración principal.

Una de las fortalezas del estudio, desde el punto de vista del proceso diagnóstico, es la confirmación de la utilidad del RMC-TD en la detección de alteraciones microestructurales en los pacientes con AC y su diagnóstico diferencial con MCH. La RMC-TD aporta información única, que representa la orientación de los cardiomiocitos y su situación en las fases del ciclo cardiaco, alteradas cuando hay depósitos extracelulares de material como el amiloide o cuando hay enfermedad genética del cardiomiocito como en MCH. (33) Es un método diagnóstico libre de contaste con gadolinio, útil en pacientes con disfunción renal severa que ayuda a complementar el diagnóstico realizado con otras secuencias de resonancia cardiaca y orientar el diagnóstico diferencial con otras miocardiopatías hipertróficas.

La RMC-TD está en desarrollo, hasta la fecha su uso es principalmente en investigación, sin embargo, con estos resultados se puede pensar que pronto se trasladen a la práctica clínica. El estudio con RMC-TD, le da mayor fuerza a la RCM como método diagnóstico de cardiopatía amiloidea, sumando una nueva secuencia a las ya reconocidas como son los cines, realce tardío con gadolinio y mapas T1/T2. Como desventaja tiene las limitaciones ya conocidas de los estudios de resonancia magnética que son la disponibilidad reducida, costo, contraindicación en pacientes con dispositivos con componente ferromagnético, dificultad en pacientes con claustrofobia y la necesidad de cooperación del paciente con las apneas.

En conclusión, la RMC-TD es un estudio útil para diagnosticar AC por sus hallazgos característicos descritos. La capacidad de esta técnica para analizar la microarquitectura miocárdica de forma invasiva abre las puertas para estudiar otras miocardiopatías de depósito como enfermedad de Fabry, sarcoidosis y hemocromatosis en futuras investigaciones.

Conclusión

La RMC-TD es un método valioso para estudiar a los pacientes con sospecha de amiloidosis cardiaca, demostrando con un método no invasivo las características histológicas como la organización de las láminas de cardiomiocitos y sus cambios durante la contracción.

Abreviaturas
  • ABC: Área bajo la curva
  • AC: Amiloidosis cardiaca
  • ADC: Coeficiente aparente de difusión
  • AL: Amiloidosis por cadenas ligeras
  • ATTR: Amiloidosis transtiretina
  • FA: Anisotropía fraccional
  • HA: Ángulo helicoidal
  • MD: Difusividad media
  • MCD: Miocardiopatía dilatada
  • MCH: Miocardiopatía hipertrófica
  • RMC: Resonancia magnética cardiaca
  • RMC-TD: Resonancia magnética cardiaca con tensor de difusión
  • SAP: Componente P amiloide sérico
  • Tc99m-PYP: Gammagrafía con tecnecio 99 pirofosfato
  • TFG: Tasa de filtración glomerular

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