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Ecocardiografía speckle tracking en la forma indeterminada de la enfermedad de Chagas

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Se postula que la valoración del speckle tracking en la evaluación de la forma indeterminada de la Enfermedad de Chagas podría ser muy sensible para detectar daño miocárdico temprano, y de esta manera ofrecer el tratamiento adecuado a este grupo etario de pacientes.

El artículo que se escogió es muy trascendental, ya que la Ech es un problema de salud pública de gran importancia en la mayoría de los países que conforman la región rural de Latinoamérica, y la afectación cardíaca es una causa importante de muerte. Además, la ecocardiografía Doppler es uno de los métodos de diagnóstico más empleados en los estudios clínicos sobre trastornos cardíacos y enfermedad de Chagas.

Revista original

Acceso al contenido original del artículo comentado: enlace

Lo mejor de la literatura en Ecocardiografía Clínica
Autor: Enzo Javier Alderete

Martorell, España.

Antecedentes

La Ech es un problema de salud pública de gran importancia en la mayoría de los países que conforman la región de Latinoamérica. Si bien su prevalen¬cia es mayor en las zonas rurales, en las últimas décadas su aparición se ha extendido a diferentes ciudades y países de regiones no endémicas, relacionado fundamentalmente a corrientes migratorias de personas infectadas provenien¬tes de regiones endémicas. Estados Unidos, España y otros países han presentado un incremento del número de casos relacionados a esta enfermedad, lo que ha generado mayor interés en el diagnóstico y manejo de esta patología a nivel mundial(1). En 2015 el número mundial de personas infectadas oscila entre 6 y 7 millones de personas, la mayoría viviendo en América Latina, donde más de 25 millones están en riesgo de contagio y de adquirir la enfermedad(2). De hecho, en los países América Latina, la ECh es una patología muy costosa en cuanto a su tratamiento, y ha sido considerada como una de las enfermedades tropicales desatendidas. No obstante, la ECh sigue siendo altamente infradiagnosticada debido a diversos factores, tales como la falta de experiencia en su detección, programas de detección limitados, y retardo en su diagnóstico ya que permanece la mayoría de las veces asintomática en los pacientes durante muchos años. Muchos pacientes con ECh desconocen su condición de infectante y potencialmente pueden transmitir el parásito a través de la donación de sangre o de órganos.

El agente etiológico de la ECh, el Tripanosoma cruzi, es un protozoo de ciclo vital complejo, capaz de parasitar cualquier célula de mamífero con núcleo. Varias especies de insectos hematófagos, llamados triatominos, actúan como vectores al infestar frecuentemente las casas de las zonas rurales endémicas y alimentarse de las personas. Otros mamíferos, tanto domésticos como salvajes, actúan como reservorios. Otras formas de propagación menos frecuentes incluyen la trasmisión vertical, la ingestión de alimentos contaminados por triatominos, la transfusión sanguínea, los trasplantes y la punción con agujas contaminadas(3).

Existen dos etapas clínicas luego de la infección con el Tripanosoma cruzi: la Ech aguda, que puede observarse en forma temprana luego de adquirir la infección, y la Ech crónica la cual puede durar décadas. El 70-80% de los individuos con infección crónica permanecerán asintomáticos (forma indeterminada), mientras que un 20-30% desarrollarán afección cardíaca y/o gastrointestinal(4).

En la infección aguda, las personas sintomáticas manifiestan fiebre, escalofríos, mialgias, taquicardia y erupción cutánea. Puede aparecer una lesión cutánea sobreelevada, en el sitio de entrada del parásito, llamada chagoma y edema periorbitario unilateral, conocido como signo de Romaña. Se ha observado menos frecuentemente conjuntivitis, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia e irritación meníngea. El estudio de laboratorio en esta fase aguda puede mostrar anemia, trombocitopenia y elevación de las enzimas hepáticas; la cuantificación de inmunoglobulina M para T. cruzi es inexacta y la inmunoglobulina G es frecuentemente negativa en esta fase aguda.

En 1 a 2 meses hay resolución de los síntomas agudos, y da paso a la fase indeterminada que es clínicamente silente y puede durar entre algunos meses y toda la vida. Hasta el 30 % de los pacientes desarrollan enfermedad crónica, con manifestaciones en las que predomina el compromiso cardiaco —que puede asociarse a enfermedad cerebrovascular cardioembólica—. Puede coexistir la enfermedad gastrointestinal, que se muestra con megacolon, megaesófago y otras disfunciones(5).

En más del 90 % de los casos hay compromiso cardiaco, incluyendo los que cursan la fase indeterminada. Hasta el 40 % de los pacientes desarrollan síntomas. La incidencia es del 3 % anual entre las personas con infección, principalmente en hombres entre los 30 y 50 años. Se manifiesta predominantemente con el síndrome de falla cardiaca derecha y también incluye palpitaciones, síncope y eventos tromboembólicos. Hay muchas teorías sobre la patogénesis de la enfermedad cardiaca, como la agresión directa del parásito, la denervación parasimpática con incremento continuo del tono simpático, mecanismos inmunes desencadenados por el parásito y anormalidades autoinmunes, microvasculares y del flujo coronario que resultan en inflamación perivascular, disfunción endotelial y activación plaquetaria. El resultado de la acción continua de uno o más de estos mecanismos es la modificación estructural miocárdica asociada con inflamación, necrosis, hipertrofia y dilatación ventricular, pudiéndose observar en la histología bandas de tejido fibroso reemplazando los miocitos y acumulación de colágeno extracelular que encierra grupos de fibras musculares. Se han demostrado cambios inflamatorios y fibrosis en personas con enfermedad en la fase indeterminada(6).

Los pacientes con enfermedad cardiaca son asintomáticos en la fase indeterminada y durante esta, tienen positividad serológica y alteraciones en el electrocardiograma. En estudios no invasivos se han demostrado alteraciones en esta población, como depresión de la respuesta presora y cronotrópica durante el ejercicio, arritmias ventriculares inducidas por el estrés, fracción de acortamiento y velocidad media de acortamiento del ventrículo izquierdo disminuidas, anormalidades de la función diastólica y cambios de la contractilidad segmentaria(7).

Varios estudios han demostrado que la etiología chagásica es un factor de riesgo que aumenta la mortalidad cuando estamos ante pacientes con una cardiopatía dilatada. Nunes y colaboradores compararon pacientes con cardiopatía dilatada idiopática versus pacientes con cardiopatía chagásica, encontrando un peor pronóstico en los pacientes chagásicos. Por este motivo, es necesario conocer las alteraciones características que pueden sugerir la etiología chagásica(8).

La cardiopatía chagásica presenta algunas características diferenciales con otras cardiopatías más comunes:

  • Se trata de una cardiopatía fibrosante, que generalmente se localiza en la región posteroinferior y apical del ventrículo izquierdo, el nódulo sinusal y el sistema de conducción por debajo del haz de His y cursa con afectación predominantemente segmentaria de la contractilidad.
  • Es una miocardiopatía dilatada con tendencia a la formación de aneurismas, sobre todo apicales.
  • Tiene un gran potencial arritmogénico, siendo frecuentes las arritmias ventriculares, muchas veces asociadas a bradiarritmias (de origen sinusal y/o auriculoventricular).
  • Presenta una elevada frecuencia de fenómenos tromboembólicos.
  • Puede presentarse con dolor precordial, generalmente atípico, aunque eventualmente puede simular una cardiopatía isquémica(4).

El ECO actualmente es un método diagnóstico no invasivo, práctico, sencillo y fácil de realizar, que aporta información tanto estructural como funcional en pacientes con afección cardiaca tanto clínico como subclínica en enfermedad de Chagas (Tripanosomiasis Americana). Esta técnica se encuentra suficientemente validada en la evaluación, determinación del pronóstico y guía para el tratamiento de los pacientes con cardiopatía o insuficiencia cardiaca. Además de la evaluación estructural el ECO nos permite cuantificar el estado hemodinámico y función del VI, así como los volúmenes y la masa ventricular izquierda.

Los datos ecocardiográficos observados en los pacientes con enfermedad de Chagas nos pueden ayudar a determinar el estadio de la enfermedad, el diagnostico, y nos permitirán establecer el pronóstico en especial tanto en periodo crónico sin patología demostrable, así como en los casos avanzados con gran daño anatómico y de la función ventricular 9. La ecocardiografía permite además del estudio de las secuelas generadas por esta enfermedad, evaluar situaciones en las que habría coexistencia con otros procesos crónicos, tales como la diabetes mellitus, hipertensión arterial y dislipidemias(10).

La ecocardiografía es una de las exploraciones diagnósticas más útiles para la evaluación inicial de los pacientes con EcH. La evaluación de la función ventricular es uno de los puntos más importantes de este método, ya que nos aporta datos clave no solo para orientar el tratamiento, sino también el pronóstico. La ecocardiografía ha evolucionado de manera muy notable en los últimos años, con la introducción de nuevos equipos y una calidad de imagen apropiada. En la última década se han introducido también nuevas técnicas ecocardiográficas, como el Doppler tisular, las técnicas de strain y strain rate y la ecocardiografía tridimensional, que permiten un abordaje morfofuncional del corazón de manera más exacta y reproducible.

El ECO 3D, al no requerir ninguna presunción geométrica para el cálculo de volúmenes, ha demostrado ser más exacta que la ecocardiografía bidimensional para calcular la función ventricular, aunque no es de rutina para la evaluación de la cardiopatía chagásica.

Con relación al ventrículo derecho, su disfunción es un hallazgo frecuente en las biopsias cardíacas. En la Ech, esta disfunción puede tener su origen ya sea como resultado de una hipertensión pulmonar secundaria a una disfunción del ventrículo izquierdo o por daño directo del miocardio del VD, dando una miocarditis crónica con fibrosis. Por otro lado, es sabido que por su compleja disposición geométrica y anatómica (trabeculaciones prominentes, paredes delgadas y banda moderadora) es muy difícil realizar cálculos de volúmenes por ecocardiografía 2D. Existen varias maneras de evaluar la función del VD, aunque la resonancia magnética cardíaca se considera el método de referencia para el estudio anatómico y funcional, ya que ofrece una alta resolución espacial y no depende de suposiciones geométricas para determinar los volúmenes del VD y del VI, y de la fracción de eyección(11). También tiene la capacidad para mostrar alteraciones estructurales y de la contractilidad miocárdica en las secuencias de cine, dada su adecuada resolución espacial y temporal.

El strain bidimensional longitudinal a partir de speckle tracking (Str2D) es una novedosa modalidad de imagen, muy prometedora, con el potencial de proporcionar importantes conocimientos sobre la dinámica del miocardio, incluyendo análisis segmentario cuantitativo del ventrículo, superando la evaluación de la contractilidad ventricular segmentaria por eco 2D convencional.

Aunque la definición clásica de la Ech crónica sin patología demostrable presupone función sistólica normal, el uso del speckle tracking ha permitido la detección de disfunción sistólica incipiente incluso cuando la fracción de eyección (FE) es normal(12).

La deformación de la ecocardiografía speckle tracking bidimensional permite el análisis segmentario cuantitativo ventricular, superando la evaluación subjetiva de la función sistólica regional del VI mediante la ecocardiografía bidimensional convencional(13).

En consecuencia, la detección precoz del daño miocárdico es fundamental para ofrecer un tratamiento adecuado a los pacientes mejorando así su calidad y esperanza de vida.

El objetivo de este estudio fue: evaluar si la deformación longitudinal global bidimensional del VI y la deformación sistólica máxima longitudinal regional pueden detectar el deterioro temprano de la función del VI en pacientes asintomáticos con ECh sin evidencia de compromiso cardíaco (la forma indeterminada de EC), en comparación con el grupo control sano.

Resumen del Trabajo

Se trata de un estudio retrospectivo pareado de casos y controles de 45 pacientes con edades comprendidas entre los 18 y los 80 años con ECh, que se llevó a cabo en el el Laboratorio de Ecocardiografía del Hospital “Dr. Cosme Argerich” entre enero de 2017 y enero 2019.

Se incluyeron a aquellos pacientes que tenían la forma indeterminada de la ECh o Grupo 0 o Estadío A, según la clasificación brasileña(14,15), la cual se definió de la siguiente manera: al menos 2 de 3 pruebas serológicas positivas (ya sea por inmunofluorescencia indirecta, hemaglutinación indirecta, y radioinmunoensayo), ECG normal y radiografía de tórax/ecocardiograma normal(14,15). Se excluyeron a pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria, miocardiopatías, valvulopatías, hipertensión arterial, arritmias, enfermedad vascular periférica, enfermedad de la glándula tiroides, insuficiencia renal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, trastornos reumáticos, diabetes mellitus, anemia, embarazo y pacientes con imágenes ecocardiográficas inadecuadas.

Hubo un grupo control que incluyó a 45 individuos sanos de la misma edad y sexo que tenían los siguientes condicionantes: ausencia de serología positiva para el parásito Tripanosoma Cruzi, y tenía hallazgos normales en examen clínico, ECG, radiografía de tórax y ecocardiografía bidimensional.

La ecocardiografía Doppler se realizó utilizando una máquina Vivid 7 (GE Healthcare), con un transductor de 1,5 a 4 MHz, adquiriendo imágenes ecocardiográficas bidimensionales y en modo M de la vista de eje corto a nivel del músculo papilar de acuerdo con las directrices de la Sociedad Americana de Ecocardiografía y Asociación Europea de Ecocardiografía16. Se utilizaron proyecciones apicales (dos cámaras, cuatro cámaras y eje largo) y paraesternal (eje corto y eje largo). Se adquirieron imágenes ecocardiográficas bidimensionales y en modo M. También se obtuvieron los diámetros telediastólicos del VI, los diámetros telesistólicos del VI y los parámetros de espesor de la pared posterior y septal. El diámetro anteroposterior de la aurícula izquierda (AI) se obtuvo utilizando la proyección del eje largo paraesternal izquierdo. El acortamiento fraccional del VI se calculó mediante la fórmula: Fracción de acortamiento del VI= [(diámetro telediastólico del VI - diámetro telesistólico del VI) / diámetro telediastólico del VI] x 100. Los volúmenes bidimensionales del VI y la fracción de eyección del VI (FEVI) se calcularon utilizando la regla de Simpson modificada (método biplano), con imágenes adquiridas de las proyecciones apicales de cuatro y dos cámaras. Se almacenaron digitalmente tres ciclos cardíacos consecutivos en cada vista para su posterior análisis fuera de línea. Todos los resultados informados se promedian a partir de 3 ciclos cardíacos. La fracción de eyección del VI se calculó con la siguiente fórmula:
Fracción de eyección del VI= [(volumen telediastólico del VI – volumen telesistólico del VI) / volumen telediastólico del VI] x 100.

La FEVI normal se definió como > 52% en hombres y > 54% en mujeres. La disfunción sistólica del ventrículo izquierdo se definió como una FEVI ≤ 50%.

El índice de masa del VI se estimó mediante la fórmula de Devereux. La hipertrofia se definió como un valor> 115 g/m2 para hombres y> 95 g/m2 para mujeres.

El volumen de la aurícula izquierda se midió con el método biplano de discos utilizando las proyecciones apicales de cuatro y dos cámaras en la sístole final del ventrículo. El volumen de la aurícula izquierda > 34 ml/m2 se consideró aumentado.

Para la evaluación de la función diastólica global se utilizó la velocidad de flujo transmitral y la dimensión de la aurícula izquierda. La onda E (velocidad diastólica temprana máxima) y la onda A (velocidad diastólica tardía máxima) se obtuvieron a través de una vista del eje apical de 4 cámaras, colocando el volumen de muestra en la punta de las valvas de la válvula mitral.

Con respecto a la deformación longitudinal del miocardio medida con speckle tracking, el rastreo de puntos derivado del ecocardiograma 2-D se basó en el seguimiento cuadro por cuadro de los puntos detectados dentro del miocardio durante el ciclo cardíaco y posterior medición de la deformación longitudinal del miocardio del VI. La frecuencia de fotogramas se estableció en todos los pacientes entre 60 y 80 fotogramas / segundo. Se obtuvieron las tres proyecciones apicales (proyecciones de 2, 3 y 4 cámaras apicales) y el VI se dividió en 17 segmentos. La deformación del miocardio es una medida definida como el cambio en la longitud del miocardio en relación con la longitud original. Se expresa como porcentaje. El acortamiento de la fibra miocárdica generó valores negativos de la deformación longitudinal. Para marcar la apertura y el cierre de la aorta se utilizó el flujo Doppler en el tracto de salida del VI. En cada una de las proyecciones apicales, se colocaron 3 puntos dentro del borde endocárdico, dos en los segmentos basales a lo largo del anillo mitral y uno en el vértice del VI. Estos tres puntos desencadenaron un proceso automatizado que analizó el movimiento del miocardio dentro de la región de interés y midió la deformación longitudinal del miocardio sistólica en 6 segmentos de cada vista.

Las mediciones de deformación longitudinal se realizaron fuera de línea con un software automatizado dedicado (EchoPAC PC, versión 110.1.2, GE Vingmed). La deformación longitudinal global del ventrículo izquierdo se obtuvo a partir de la media de los segmentos analizados. Los resultados de la deformación longitudinal de todos los segmentos se representaron en un formato de "ojo de buey" (Figura 1).

FIGURA 1 Esquema del “ojo de buey”, que muestra la deformación sistólica máxima longitudinal segmentaria del VI mediante speckle tracking. En el primer grafico se expone a los pacientes del grupo control, y en el segundo gráfico se evidencia a los sujetos con la forma indeterminada de ECh. Los tres círculos concéntricos representan la tensión sistólica máxima longitudinal segmentaria de los segmentos basales (círculo externo), los segmentos medios (círculo central) y los segmentos apicales (círculo interno). En color naranja se muestran todos los segmentos con tensión sistólica máxima longitudinal segmentaria normal (igual o superior que -18%). En marrón se muestran todos los segmentos entre −16% y −17%. En gris se muestran todos los segmentos inferiores a 16%.

Figura 1. Esquema del “ojo de buey”, que muestra la deformación sistólica máxima longitudinal segmentaria del VI mediante speckle tracking. En el primer grafico se expone a los pacientes del grupo control, y en el segundo gráfico se evidencia a los sujetos con la forma indeterminada de ECh. Los tres círculos concéntricos representan la tensión sistólica máxima longitudinal segmentaria de los segmentos basales (círculo externo), los segmentos medios (círculo central) y los segmentos apicales (círculo interno). En color naranja se muestran todos los segmentos con tensión sistólica máxima longitudinal segmentaria normal (igual o superior que -18%). En marrón se muestran todos los segmentos entre −16% y −17%. En gris se muestran todos los segmentos inferiores a 16%.

Dos investigadores independientes realizaron un ECO 2-D con medición de tensión en 10 pacientes incluidos en el estudio de forma aleatorizada para evaluar la variabilidad interobservador de la tensión del VI, dentro de un período de 24 horas, para evitar diferencias que podrían corresponder a cambios hemodinámicos de los pacientes.

En cuanto al análisis estadístico, las variables cualitativas se describieron mediante frecuencias absolutas y relativas y se compararon mediante la prueba de chi-cuadrado. Para verificar la distribución normal de las variables continuas se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Los datos distribuidos normalmente se presentaron como media± la desviación estándar y los datos con distribución no gaussiana se presentaron como medianas e intervalos intercuartílicos. Se realizó una prueba para comparar variables cuantitativas intergrupales con una distribución normal, y se utilizó la prueba de suma de rangos de Wilcoxon para comparar variables con una distribución no normal. Para comparaciones múltiples, la prueba de Kruskal-Wallis se realizó con PAG valor corregido por Bonferroni. Para el análisis se utilizó el software Statistix 7.0. APAG valor <0,05 se consideró significativo.

Se incluyeron 57 pacientes con ECh en forma indeterminada, definidos como pacientes con ECh que estaban asintomáticos y sin evidencia de compromiso cardíaco. De ellos, 12 pacientes fueron excluidos debido a una calidad de imagen inadecuada. Finalmente, la población total del estudio comprendió a 45 pacientes con la forma indeterminada de ECh y 45 sujetos sanos en el grupo de control. Entre los pacientes y los sujetos de control, la edad media fue de 59 años y el 60,4% fueron mujeres. No se observaron diferencias de edad o sexo entre los grupos. Las mediciones ecocardiográficas convencionales, los diámetros ventriculares, el acortamiento fraccional, la fracción de eyección, el grosor relativo de la pared, la masa del VI, el diámetro de la aurícula izquierda y las velocidades mitrales máximas A y E, estaban todas dentro de los rangos de la normalidad. Aunque el volumen de la aurícula izquierda fue normal en ambos grupos, los pacientes con forma indeterminada de ECh tenían un volumen significativamente mayor (P <.001).

La deformación longitudinal global del VI se redujo significativamente en la población con ECh en comparación con el grupo de control (mediana -17 frente a -20,3, P <.001). Como lo muestra la figura 1, en pacientes con forma indeterminada de ECh, 7 segmentos estaban por debajo del -18% en los siguientes segmentos: basal anteroseptal, medioanterior, apical anterior, medio lateral, medio posterior, apical-posterior, basal inferoseptal y el ápice del VI.

La reproducibilidad intraobservador de la medición de la deformación longitudinal del VI fue excelente (coeficiente de correlación intraclase: 0,95; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,89-0,98; P <.001) y la reproducibilidad interobservador fue muy buena (coeficiente de correlación intraclase: 0,94: IC del 95%, 0,88-0,98; P <.001) según lo determinado por los coeficientes de correlación intraclase e intraclase.

Discusión

La miocardiopatía chagásica es una de las afecciones más importante y la que mayor gravedad presenta en la ECh. El hallazgo anatomopatológico principal es la miocarditis fibrosa, progresiva y crónica, miocarditis focal que ocurre aun en la forma indeterminada de la enfermedad y que se intensifica a medida que la enfermedad avanza. La pérdida de los cardiomiocitos y su sustitución por tejido fibroso favorece la aparición de arritmias ventriculares y distintos grados de disfunción diastólica y sistólica durante su progresión17. La cardiopatía chagásica produce disfunción en ambas fases del llenado ventricular: inicialmente altera la relajación y progresivamente provoca trastornos relacionados con la distensibilidad de cámara, ya que afecta a distintos componentes, no solo a la fibra miocárdica, sino también al intersticio, al sistema de conducción, al sistema nervioso autónomo y a la integridad vascular(18).

Considerando que la miocardiopatía chagásica se desarrolla durante décadas, la búsqueda de algún parámetro ecocardiográfico que pueda alertar sobre esta evolución clínica en la etapa crónica sin cardiopatía demostrada llevó a múltiples trabajos de investigación con las herramientas disponibles. En ese sentido, se analizaron el flujograma mitral, el Doppler tisular del anillo mitral (en reposo y por eco estrés con dobutamina) y también el Doppler tisular del anillo tricúspideo(19,20,18,21).

La evaluación de las alteraciones segmentarias de la contractilidad con ECO convencional supone un verdadero desafío para el cardiólogo. El análisis cualitativo del engrosamiento endocárdico y el movimiento de la pared es subjetivo y tiene una amplia variabilidad interobservador, altamente dependiente de la experiencia del observador(23). De modo tal que, la medición cuantitativa y automatizada de la función miocárdica regional mediante ecocardiografía speckle tracking nos permite obtener un análisis mucho más conciso de la contractilidad miocárdica, con menos variabilidad interobservador.

Las guías más recientes recomiendan la medición de la tensión miocárdica en pacientes sin evidencia de compromiso cardíaco, basándose en la evidencia actual que muestra el potencial de este método para identificar a pacientes con deterioro cardíaco incipiente, que están en riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares(24).

En un estudio se incluyeron setenta y ocho pacientes con enfermedad de Chagas asintomáticos, con exámenes cardiovasculares normales y un grupo control de 38 sujetos sanos. Mediante el uso de software de deformación 2D, se midieron el strain longitudinal, radial y circunferencial del ventrículo izquierdo. También se evaluó el strain longitudinal global del ventrículo derecho. Los parámetros ecocardiográficos de la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo eran similares entre los pacientes y los controles, el strain longitudinal 2D en la parte inferior basal, y las paredes inferoseptales, así como el segmento apical de la pared inferolateral fueron menores en los pacientes comparados con los controles, el strain radial 2D se redujo en varios segmentos de las paredes del ventrículo izquierdo, así como en el strain global radial, el strain circunferencial 2D en el segmento basal de la pared anterior mostró un valor más bajo en los pacientes comparados con los controles, mientras que el strain global circunferencial fue similar entre los pacientes y los controles; el strain 2D del ventrículo derecho no difirió entre los 2 grupos(25).

En una zona rural endémica en Argentina, se estudiaron 45 pacientes con enfermedad de Chagas sin cardiopatía demostrable (SCD). Se observó que el strain longitudinal sistólico global del VI fue significativamente menor en los pacientes con respecto a los sujetos del grupo control (20,7 ± 2,9 vs 23,3 ± 2,5; p<0,001)(26).

Barbosa y col, realizaron un estudio en Brasil, empleando también el strain bidimensional, donde se demostró que los pacientes con ECh sin cardiopatía demostrable presentaron un strain longitudinal sistólico global numéricamente más bajo que el grupo control, sugiriendo una incipiente y/o subclínica disfunción ventricular izquierda. Cabe señalar que, en este estudio, estos autores también investigaron el strain del VD y parámetros de función diastólica del VI, sin encontrar diferencias significativas entre los pacientes con serología positiva para ECh y los sujetos controles(25).

Del Castillo et al analizaron la deformación longitudinal 2D en 40 pacientes en la forma indeterminada de CC y encontraron que la deformación de los segmentos medio y apical de la pared inferolateral fue menor en comparación con el grupo control(27).

García Álvarez et al. analizaron 32 pacientes con Chagas en forma indeterminada y encontraron una disminución de la deformación radial en el segmento medio de la pared inferior, pero ninguna diferencia en los valores de deformación longitudinal global o regional(28).

En este estudio, los resultados mostraron que en los pacientes con ECh sin evidencia de enfermedad cardíaca, vale decir aquellos sujetos que cursaban la forma indeterminada de la enfermedad, presentaban una disminución significativa de la tensión sistólica máxima longitudinal segmentaria y global, en comparación con los pacientes sanos. Esto sugiere que esta técnica ecocardiográfica predice la presencia de daño miocárdico temprano. Estos hallazgos son muy importantes ya que podrían proporcionar información muy útil sobre la fisiopatología de la afectación cardíaca y de esta manera comprender la utilidad pronostica que ayude a desarrollar estrategias para modificar el curso pronóstico de los pacientes con ECh, realizando una intervención adecuada en el momento oportuno. Estos resultados son similares a los citados en los párrafos anteriores, lo cual apoya el hecho de que el estudio ecocardiográfico con técnica speckle tracking ha permitido reconocer daño miocárdico en etapas subclínicas de la ECh, en especial en pacientes en la fase indeterminada.

Sin embargo, también existen otros estudios que no encontraron en la deformación global, circunferencial o radial entre los pacientes que presentaban la forma indeterminada de la ECh en comparación con sujetos control(29,30).

En otro estudio, Rochitte y col evaluaron a pacientes que presentaban la forma indeterminada de la ECh mediante resonancia magnética cardíaca con administración de gadolinio, y 3 de ellos habían presentado fibrosis de las paredes inferoseptal basal e inferoapical, hallazgos que fueron coincidentes con una disminución del strain sistólico pico longitudinal en dichos segmentos(31). Este hallazgo podría en evidencia que la tensión sistólica máxima longitudinal segmentaria puede ayudar a identificar a los pacientes con fibrosis miocárdica focal.

En este estudio se observaron anomalías en la deformación longitudinal del miocardio medida con speckle tracking que involucraban a siete segmentos del VI (Figura 1): anterior medio, anteroseptal medio, apical-anterior, apical lateral, apical-inferior, apical - inferoseptal y el ápice. La evidencia muestra que un compromiso localizado de los segmentos del ventrículo izquierdo que incluyen las paredes inferior, lateral y apical puede explicarse por el hecho de que existe un desarreglo micro circulatorio significativo en los lechos vasculares periféricos. En estos segmentos de miocardio, habría isquemia focal, lo que resultaría en una inflamación crónica, lo que conduciría a fibrosis(32,33).

Por otro lado, algunos estudios histológicos, como los de Días E et al(34) y Marwick TH y col(35) demostraron la existencia de afectación miocárdica focal con fibrosis localizada. Hallazgos que podrían tener un importante impacto en cuanto a las implicaciones clínicas y pronósticas del paciente con presenten la forma indeterminada de ECh.

A saber, el estudio ecocardiográfico con técnica de speckle tracking ha permitido reconocer el daño miocárdico en etapas subclínicas de la ECh, en especial en pacientes en la fase indeterminada(25,36). Es un método validado para la evaluación y detección del daño subclínico funcional del VI en pacientes con ECh, y también con otras miocardiopatías. Además, tiene una muy buena correlación con la cuantificación de fibrosis miocárdica evaluada con la resonancia magnética cardíaca, que a la vez se han asociado con arritmias ventriculares(37). De esta manera, se puede identificar a los pacientes que están en riesgo de progresión de la enfermedad(38,39).

También es importante señalar que además de la detección temprana de daño miocárdico en la ECh, el strain también ha sido evaluado como una variable predictora de la progresión de la enfermedad en especial cuando se relaciona con un incremento de BNP y deterioro de la función diastólica(18,28,36).

En mi opinión, creo que se debería incentivar a los laboratorios de ecocardiografía para adquirir imágenes para la evaluación de la deformación miocárdica por speckle tracking, particularmente en pacientes con diagnóstico de ECh, debido a que hay estudios (incluido este) que avalan su utilidad como marcador temprano de riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares. De esta manera, podemos intervenir de manera óptima en el paciente de manera óptima en el momento adecuado, y modificar el pronóstico de este.

De todos modos, creo que este estudio tiene ciertas limitaciones, por ejemplo, el hecho de no tener una mayor población, o la falta de una técnica que sea establecida como “Gold standard” para evaluar el daño miocárdico temprano en la ECh.

Se necesitarían estudios longitudinales para saber si los pacientes con valores alterados de deformación cardíaca progresarán a la miocardiopatía chagásica crónica.

Conclusión

La deformación miocárdica evaluada con speckle tracking, en pacientes con la forma indeterminada de EcH, es muy sensible para la detección precoz del daño miocárdico.

Abreviaturas
  • ECG: electrocardiograma
  • Ech: enfermedad de Chagas
  • ECO: ecocardiograma
  • VD: ventrículo derecho
  • VI: ventrículo izquierdo

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