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El síndrome de disyunción “arrítmica” del anillo mitral

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En los últimos años hemos comenzado a prestar una atención particular por el prolapso valvular mitral (PVM) y sus formas clínicas de mal pronóstico. El inocente PVM puede ser la única alteración morfológica en pacientes sin otra cardiopatía para el desarrollo de arritmias. Se han descrito varias alteraciones que acompañan a la patología valvular que comprometen anillo y aparato subvalvular. La disyunción del anillo valvular mitral (DAM) fue reconocida hace 40 años, pero su trascendencia desde el punto de vista pronóstico no se había reconocido hasta la actualidad. La DAM frecuentemente se reconoce en relación a válvula mitral mixomatosa, aunque también se ha descrito en forma aislada en ausencia de prolapso y redundancia valvar. Esto ha llevado a proponer a la disyunción como la alteración inicial en la cascada de cambios estructurales valvulares, subvalvulares y del miocardio ventricular.

A continuación haremos un viaje a través de la evidencia disponible hasta el momento para posteriormente detenernos en el análisis de un trabajo científico que vincula la presencia de DAM y el riesgo de arriitmias graves.

Revista original

Acceso al contenido original del artículo comentado: enlace

Lo mejor de la literatura en Cardio RMN
Autor: Carlos Alberto Américo Chacón

Montevideo, Uruguay.

Antecedentes

Prolapso valvular mitral, definción y factores de riesgo arrítmico.

El prolapso de la válvula mitral es la enfermedad valvular más común. Tiene una prevalencia estimada de 2 a 3% en la población general1. La definción ecocardiográfica vigente es el desplazamiento de más de 2 mm de una o ambas valvas por encima del anillo (hacia la AI) en la vista paraesternal eje largo.

Historicamente se ha reportado una prevalencia de 17-35%(1), esto se debe a que anteriormente se definía prolapso como el desplazamiento valvar en cualquier vista. Dada la morfología tridimensional del anillo, geométricamente un paraboloide hiperbólico, las vistas apicales pueden llevarnos a cometer errores diagnósticos.

La mayor parte de los casos son esporádicos, de diagnóstico casual, aunque se ha demostrado asociación genética. Es más frecuente entre mujeres, jóvenes y se considera una enfermedad benigna.

Es una causa frecuente de insuficiencia valvular mitral, generalmente leve, aunque en casos de enfermedad estructuralmente más avanzada puede llevar al reemplazo valvular(2, 3). La acumulación de proteoglicanos, es la causa más común de PVM (válvula mixomatosa), la cual lleva a engrosamiento y redundancia de las valvas, elongación y fusión cordal y dilatación anular.

Desde el punto de vista histológico y etiopatogénico se reconocen distintas entidades. Característicamente, el compromiso global y difuso de ambas valvas de la válvula mitral, dando redundancia al aparato valvular, de presentación habitual en el paciente jóven se denomina enfermedad de Barlow. El compromiso aislado, sectorial de festones individuales con frecuente rotura del aparato cordal, de presentación en el adulto mayor es denominado enfermedad fibroelástica(2, 3). Las características histopatológicas de ambas entidades han sido bien descritas y las diferencia. Su descripción desborda el interés de esta revisión.

El comportamiento y pronóstico de esta enfermedad es muy heterogéneo, las complicaciones más frecuentes son la regurgitación mitral, el desarrollo de fibrilación auricular, la evolución a la insuficiencia cardíaca, endocarditis, stroke, etc.

Se han reporado arritmias ventriculares y muerte súbita en este grupo de pacientes(4, 5).

Las anormalidades histopatológicas antes descritas permiten explicar las complicaciones mecánicas, como la insuficiencia valvular, pero el orígen de las arritmias es controversial.

La frecuencia estimada de MCS en el PVM varía entre 0,2 y 0,4 %. El remodelado y disfunción ventricular generado por la insuficiencia valvular identifica al subgrupo de mayor riesgo. Sin embargo, las arritmias ventriculares malignas pueden ocurrir en pacientes con insuficiencia valvular mínima o sin ella(6).

Disponemos de información a partir de datos de autopsias de pacientes que fallecieron por MCS y a partir de estudios observacionales en pacientes con PVM que presentaron MCS. Asumimos que la causa de muerte se vincula a la presencia de arritmias ventriculares malignas(28, 29).

Basso et al. reportaron el PVM como la tercera causa de MCS (12%) en pacientes jóvenes (<40 años)(31). En un estudio francés sobre 1000 autopsias en menores de 65 años, sin hallazgos cardíacos que justifiquen la MCS, se demostró PVM en 125 pacientes.

Un metanálisis reporto una incidencia de MCS de 0,14% en pacientes con PVM(34). Un estudio prospectivo reciente, donde el diagnóstico de PVM se hizo mediante CRM, reportó una incidencia anual de 1,2% de MCS o arritmias malignas(33).

En cuanto a las caracteristicas clinicas y la evaluacion cardiologica no invasiva se han reconocido factores que se asocian al comportamiento “maligno” de esta enfermedad.
Los pacientes portadores de PVM que sufren MCS son más jóvenes, más frecuentemente mujeres(7, 29, 35) y presentan alteraciones electrocardiográficas (como T invertidas y QT largo), respecto a los pacientes que no sufren eventos(30, 36, 37). La presencia de alteraciones electrocardiográficas se asocia al dobre de riesgo de presentar arritmias ventricualres e incrementa ocho veces el riesgo de arritmias ventriculares malignas(30).

Un studio reciente ha mostrado una fuerte asociación entre la carga arrítmica y el riesgo de muerte en el PVM(30). La incidencia de EV y TV en registros Holter es muy alta. Ha sido reportada una carga arrítmica mayor al 5% en el 43% de los registros en pacientes con PVM(30).

Entre 650 pacientes con MCS registrados en la región de Veneto, Italia7, se identificaron 43 (26 mujeres, media de edad de 32 años) con PVM aislado. 20 pacientes (47%) tenían diagnóstico de PVM con presencia de click mesosistólico en 18 (90%) y palpitaciones en 14 (70%). El ECG mostró ondas T negativas/isobifásicas en derivaciones inferiores en la mayoría de los pacientes, y el 100% presentaba arritmias ventriculares con morfología de BCRD.

Se encontró compromiso bivalvar en 70% de los casos con valvas engrosadas y elongadas, y placas fibrosas en pared posterolateral en 58% de los pacientes. En este registro contaban con información de CRM con contraste que permitió evaluar la presencia de fibrosis. El 93% de los pacientes que presentaron arritmias presentó RTG, versus el 2% de los controles (p < 0,001). En el 83% de los pacientes se localizaba en músculos papilares y en el 73% en la pared inferolateral adyacente a la valva posterior. 40% presentaban fibrosis focal tipo placa en este lugar. La masa media de RTG fue de 1,2% para aquellos que presentaron arritmias versus 0% en los que no lo hicieron (p < 0,01).

Se ha demostrado en estudios electrofisiológicos que el sitio de orígen más común de los latidos extrasistólicos en este contexto, es la porción inferobasal del VI. En un estudio de Siriam et al, en pacientes con PVM maligno las extrasístoles también se originaron en el TSVI y en los músculos papilares(8).

Dada la importancia de conocer la existencia de un sustrato, la CRM parece tener un lugar fundamental en la evaluación de riesgo de este grupo de pacientes. Considerando que es un recurso que no se puede aplicar a todos los pacientes con PVM por su costo, se ha propuesto su uso en pacientes con MCS abortada, síncope, presíncope, TV con morfología de BCRD o alteraciones ECG.

En cuanto al gatillo para el desarrollo de arritmias existen múltiples teorías especulativas que vinculan la tracción mecánica de los músculos papilares y la pared posterolateral, y el contacto del aparato subvalvular elongado con el endocardio como eventuales gatillos.

PVM y disyunción del anillo mitral (DAM)

La disyunción del anillo mitral fue descrita por Bharati et al. en 1980(9), y posteriormente investigada en 1986 por Hutchins et al.(10) durante la autopsia de 900 corazones. Este trabajo concluyó que el 92% de los 25 corazones que presentaban prolapso valvular mitral y habían sufrido MCS tenían disyunción de su anillo. En ese momento, la presencia de MAD no se relacionaba con resultados clínicos adversos y esta información recibió escasa atención.

En aquel momento, la DAM fue definida como la separación entre la pared de la aurícula izquierda a nivel del anillo mitral y la pared del ventrículo izquierdo que afecta el miocardio ventricular en el sector posterolateral, debajo de la valva menor en relación con los festones P1 y P2(21).

Vale resaltar que la DAM no es un hallazgo infrecuente y excepcional.

En un estudio de 900 autopsias, 3% presentó PVM de los cuales el 92% mostró DAM. La presencia de DAM fue excepcional en pacientes sin valvas redundantes (5%)(10).

En 2005, y luego de un largo período de hibernación esta entidad resurgió a partir de las observaciones de Eriksson. Con el empleo estandarizado y sistemático de ETE durante la cirgía de reparación mitral observó la presencia de DAM en el 98% de los pacientes con IM severa(12).

Posteriormente, Carmo et al. mostraron lo simple que es el diagnóstio de DAM mediante estudio trantorácico rutinario, con una prevalencia de 55% en la pacientes portadores de válvula mitral mixomatosa.

El exacto mecanismo para el Desarrollo de DAM no se conoce, se ha planteado su orígen congénito, o adquirido-degenerativo.

Bennett et al. en una revisión sistemática reportan la frecuencia relativa de DAM en diferentes escenarios clínicos. En pacientes con valvula mitral mixomatosa la prevalencia de DAM fue de un 50,8%, mientras que en pacientes con PVM (sin importar su causa) fue de 32,6%. Entre aquellos con IM severa la frecuencia de DAM fue de 25,9%. En una cohorte general de estudios ecocardiográficos, Konda et al. reportan un 7,9%19. Entre aquellos pacientes que se presentaron con paro cardíaco la frecuencia de DAM aislado fue de 15,6%(16).

Essayah et al describen que la presencia de valvula mitral mixomatosa se asocia con DAM (HR 5.04 95% IC 1.66–15.31), con la severidad de la IM (HR 3.12 95% IC 1.002–9.806) y con el diámetro del anillo mitral en fin de sístole (HR 1.17 95% IC 1.05–1.30)(18).

Konda et al describen la asociación entre PVM y DAM (OR 3.65 95% IC 1.70-7.83)(19). En un estudio de Torras, todos los pacientes con DAM tenían PVM y todos aquellos portadores de válvula mixomatosa y muerte cardíaca súbita tenían una DAM más extensa (10.3 ± 1.5 vs 6.9 ± 1.7 mm)(20).

En un estudio de Perazzolo et al.(36) pacientes con PVM maligno se realizaron CRM con RTG. Se describieron características clínicas e imagenológicas que diferencian a los pacientes con prolapso maligno(11).

En este grupo de pacientes fue frecuente la presencia de DAM y de mayor entidad que en controles (4,8 vs. 1,8 mm p < 0,001). Su existencia se asoció linealmente a la presencia de curling (movimiento sistólico anormal del miocardio ventricular posterobasal) y la extensión del RTG.

En este estudio del grupo de Padua(11), el engrosamiento de ambas valvas, su redundancia y la distancia del prolapso respecto al anillo se asocian a la presencia de fibrosis y su extensión. Los diámetros sistólico y diastólico del anillo fueron mayores en forma significativa y el grupo con RTG presentó una dilatación paradójica del anillo en sístole.

Los pacientes con prolapso bivalvar presentaron mayor DAM (p < 0,001), más curling y realce tardío.

Gilbert et al(53), en 1976, mostraron una anormalidad funcional del anillo mitral en pacientes con prolapso, describiendo un “curling” sistólico del sector posterior del anillo sobre el miocardio adyacente. (Figura 1). La presencia de curling se asocia a DAM y genera hipermovilidad anular.

Figura 1. Desplazamiento sistólico del miocardio y anillo mitral (curling)

Figura 1. Desplazamiento sistólico del miocardio y anillo mitral (curling).

Este grupo también reconoció un aumento en la relación del grosor miocárdico basal versus medioventricular en fin de diástole en la pared inferolateral y esto se relacionó al grado de desplazamiento anular.

Es notable la correlación existente entre el clásico signo auscultatorio dado por la presencia de click mesosistólico, con la presencia de DAM, curling, fibrosis y arritmias malignas.

De acuerdo a la descripción original de Barlow y Bosman(14) y Barlow et al(15), la presencia de click mesosistólico y soplo telesistólico se asociaban a la presencia de dolor torácico y palpitaciones. Hemos olvidado la importancia de la auscultación, tanto para el diagnóstico como para catalogar el pronóstico en este grupo de pacientes. La imagenología ha sustituido al fonendoscopio. En una de las series anteriormente expuesta(11) la presencia de click mesosistólico se asoció a a la existencia de RTG, así como también a la presencia de Curling y arritmias. Podriamos teorizar sobre el hallazgo clínico y proponer que el sonido de click es producido por la tensión del aparato mitral secundaria al “curling”.

Tani el al describen diferentes grados de DAM y lo clasifican en: Tipo 0, sin DAM, tipo I (hipermobilidad del segment basal inferolateral del VI sin DAM), tipo II (DAM < 5 mm), tipo III (DAM > 5 mm)(24).

DAM y arritmias ventriculares

Disponemos de reciente evidencia respecto a la relación entre la presencia de disyunción del anillo mitral y arritmias ventriculares.

Esta entidad es de importancia en dos situaciones clínicas, por un lado en aquel paciente que presenta arritmias ventriculares y no presenta cardiopatía que afecte su pronóstico, ya que la simple existencia de DAM debe llevarnos a una evaluación más detallada. Por otro lado aquel paciente en el que el DAM es una hallazgo casual en un estudio de rutina en quien debemos buscar la presencia de arritmias asintomáticas.

Carmo et al(21) describieron la presencia de taquicardia ventricular no sostenida en presencia de DAM mayor a 8.5 mm (OR 10 95% CI 1.28–78.1). Clavel et al(22) en un estudio caso control, reportaron la presencia de DAM en todos los pacientes con PVM que requirieron un CDI, mientras que solo en el 12% del grupo control. Perazzolo et al(11) reportaron extenso DAM en 50 muertes cardíacas súbitas con PVM y fibrosis. Zienciuk et al(23) reportaron 5 pacientes con DAM entre 32 con FV idiopática.

Varios estudios han mostrado que la presencia de arritmias ventriculares se asocial a la extension del DAM, en cuanto a longitud y circunferencia(18). Como ya hemos visto, la extension del DAM se relaciona con la presencia de relace tardío de gadolinio en la CRM en pacientes que presentaron MCS. En el studio de Essayagh et al(18) 84% de los pacientes que presentaban RTG el mismo se encontraba en los músculos papilares. Syed et al sugieren que la hipermobilidad de las regions basales anterolateral e inferolateral genera estrés mecánico sobre el anillo mitral, resultando en inestabilidad eléctrica, esto ha sido evidenciado aún en ausencia de fibrosis(26). El signo de Pickelhaube que luego describiremos, se ha mostrado útil para detector dicha hipermovilidad que puede predisponer a DAM y arritmias(25).

La presencia de “cicatriz”se vincula a la genesis de arritmias ventriculares. La existencia de tejido vivo dentro de la misma permite la generación de canales de conducción lenta que pueden generar arrítmias por reentrada(41). Aún es necesaria evidencia adicional que demuestre que la fibrosis regional presente en pacientes con PVM es la causa precipitante de arritmias ventriculares. Estos pacientes pueden presentar anormalidades eléctricas adicionales como prolongación del intervalo QT, como mecanismo arítmico. Esta hipótesis debe ser validada por estudios en electrofisiología. El ECG habitualmente muestra TV con morfología de BCRD en este subgrupo de pacientes, indicando el orígen de la arritmia en el VI(44). En un studio donde se intentó la ablación en pacientes con PVM que presentaron MCS o TV sintomática, el músculo papilar posteromedial o la región subvalvular mitral fueron el foco de FV o EV(42).

Una hipótesis que permite explicar sustrato y gatillo, es que los cambios morfológicos y ultraestructurales a nivel subvalvular, combinados con el movimiento excesivo del anillo y estructuras adyacentes es la causa de la inestabilidad eléctrica(43,44).

Aplicación de la imagenología cardiovascular en la predicción de eventos

El diagnóstico de PVM es imagenológico, generalmente ecocardiográfico. Es posible adicionalmente describir la morfología valvular, sus consecuencias funcionales y la adaptación de las cavidades cardíacas. La CRM ha cobrado importancia en el diagnóstico y evaluación de la patología valvular, puede cuantificar en forma más exacta el volúmen regurgitante y el remodelado ventricualr(17).

En cuanto al diagnóstico de PVM mediante CRM se utiliza el mismo criterio que apra ecocardiografía, el desplazamiento valvar mayor de 2 mm por encima del anillo en una vista de eje largo(38).

La CRM es ideal para estratificar el riesgo de arritmias ventrculares en pacientes con PVM, dada la posibilidad de identificar fibrosis de forma no invasiva.

La presencia de prolapso bivalvar en la ecocardiografía con valvas mixomatosas es uno de los mayores marcadores de riesgo de arritmias ventriculares y muerte súbita. Casi un 70% de los casos de PVM y MCS tienen prolapso bivalvar, mientras que el 26% tiene prolapso solo de la valva posterior(29). Un metanálisis reportó que 72 de 73 pacientes que presenatron MCS y PVM tenían valvas mixomatosas(17).

Aunque la DAM es una entidad poco conocida en la comunidad médica y cardiológica, su diagnóstico es simple mediante las técnicas de imagen no invasiva. La ecocardiografía transtorácica permite su identificación y la medida de su extensión. La vista paraesternal eje largo es la que nos permite una medida más precisa, aunque también puede reconocerse en las vistas apicales de dos y cuatro cámaras(16).

La presencia de disyunción del anillo mitral ha sido bien establecida como un factor de riesgo arrítmico como se describió anteriormente. Estudios recientes, han mostrado la alta prevalencia de esta entidad entre pacientes con PVM, y como habíamos mencionado anteriormente, también se ha descrito en pacientes que no presentan PVM(12, 13, 16).

Se ha descrito una media de extension del DAM que varia entre 5 y 10 mm en la vista de eje largo, utilizando distintas técnicas de imágen(12, 13). Un estudio reciente propone la DAM como un factor de riesgo independiente para arritmias.

En cuanto a el uso de técnicas ecocardiográficas avanzadas, se ha vinculado la presencia de disincronía mecánica, evaluada mediante doppler tisular o strain ventricular(48), con la presencia de arritmias ventricualres en pacientes con miocardiopatías(46, 47).

La disincronía mecánica se puede cuantificar utilizando distintas técnicas. La dispersión mecánica es uno de los métodos que permite evaluarla. Esta se obtiene a partir de la desviación estándar del tiempo al pico en la contracción de los 18 segmentos de VI, utilizando tecnicas de strain en las tres vistas apicales(48). Una reciente publicación reporta que los pacientes con PVM y arritmias ventriculares presentan una dispersion mecánica significativamente mayor que aquellos PVM que no presentaron arritmias(49).

La magnitud del strain longitudinal puede utilizarse para identificar signos precoces de miocardiopatía en aquellos apcientes con PVM e IM.

Se ha observado que los pacientes con enfermedad de Barlow presentan mayores valores de strain longitudinal en los segmentos basales, vinculado a la hipermovilidad del miocardio en esos sectores A su vez se ha observado mayor grado de acortamiento post sistólico lo cual se ha asociado a arritmias ventriculares graves(50, 51, 52).

El signo de Pickelhaube, denominado así por su morfología, similar al casco prusiano, fue descrito por Muthukumar et al. usando doppler pulsado tisular, y midiendo la velocidad anular en 21 pacientes con PVM(52). Este grupo describió la presencia de un pico en la señal tisular localizada entre la meso y telesístole en el anillo lateral, con velocidad mayor a 16 cm/s en 12 de 21 pacientes. De estos 12 pacientes 8 presentaron arritmias ventricualres en el seguimiento. Esto le dió especial valor a una técnica simple en la estratificación de riesgo de estos pacientes.

Figura 2. Doppler tisular. Muestra a nivel del miocardio en el segmento inferolateral del VI. Signo de “Pickelhaube”

Figura 2. Doppler tisular. Muestra a nivel del miocardio en el segmento inferolateral del VI. Signo de “Pickelhaube”.

En estudios de CRM, existen multiples reportes sobre la presencia de fibrosis miocárdica en este grupo de pacientes(33, 38, 40, 44). Estos estudios evidenciaron que la fibrosis se localiza en el músculo papilar posteromedial y la pared ventricualr adyacente, tipicamente de localización intramiocárdica o parcheada(33).

Han et al. reportaron que 8 de cada 10 pacientes con PVM y arrimias malignas tenían fibrosis en el músculo papilar(38).

Kitkungvan et al. siguieron una serie de pacientes con PVM (n = 177) durante una media de 3,7 años. En esta cohorte, 8 pacientes presentaron TV o MCS. De ellos, 5 presentaron fibrosis no isquémica inferobasal(33).

Un etudio demostro que la presencia de fibrosis difusa mediante T1 mapping se asocial a riesgo de TV en estos pacientes(39). En el mismo estudio se reporta un acortamiento del T1 postcontraste en aquellos que presentaron TV, frente a quienes no lo hicieron.

Recientemente se ha descrito la medición de DAM mediante TC. En este estudio los autores evaluaron en forma retrospective a 90 pacientes con PVM en búsqueda de DAM(45).

Teoría de la “cascada de eventos”

Con respecto a todos los signos imagenológicos descritos podriamos proponer una cascada de eventos; en la misma la disyunción del anillo mitral es la causa del movimiento de “curling”, esta alteración sería la causa del aumento paradójico del diámetro sistólico del anillo mitral, de la degeneracion mixomatosa y del estiramiento del segmento inferolateral basal del VI.

Estas alteraciones llevan a un disbalance de fuerzas en relación al aparato valvular que provocaría mayor estrés sobre los músulos papilares y sobre los segmentos posterobasales llevando a la hipertrofia. El estrés genera a largo plazo, muerte celular, sustitución y fibrosis en los sectores descritos, y consecuentemente sustrato para arritmias ventriculares.

Valoración del riesgo arrítmico en PVM (Figura 3)

Considerando las características clínicas, imagenológicas y electrofisiológicas antes descritas, proponemos el siguiente algoritmo que explica la cascada de eventos que relacionan el prolapso valvular mitral y sus variantes, con la presencia de arrítmias malignas.

Figura 3. Factores implicados en la cascada arrítmica. Modificado de: Tayal B et al. Front Cardiovasc Med. 2021;8:574446.

Figura 3. Factores implicados en la cascada arrítmica. Modificado de: Tayal B et al. Front Cardiovasc Med. 2021;8:574446.

Resumen del Trabajo

Población y selección de la muestra

En este estudio multicéntrico, transversal se realizó el cribado con ecocardiografía de pacientes con posible DAM en dos hospitales de Noruega: “Oslo University Hospital” y “Drammen Hospital”. El reclutamiento se realizó entre Agosto de 2015 y Junio de 2017.

Se realizó una valoración inicial mediante ecocardiografía. Si el técnico ecocardiografista sospechaba DAM, se realizaba un estudio protocolizado detallado, incluyendo nuevo ecocardiograma, CRM, Holter de 24 hs y evaluación clínica.

Los pacientes eran incluídos si se confirmaba la presencia de DAM por ETT o CRM.

El estudio cumplió con la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el comité regional de ética en investigación medica. Todos los pacientes firmaron consentimiento informado.

En cuanto a la evaluación ecocardiográfica, se analizaron la morfología valvular y ventricular, los volúmenes de las cavidades cardíacas y la función ventricular de acuerdo a las guías vigentes.

En cuanto a la DAM, la misma se midió desde la inserción valvar en el anillo mitral hasta el sector más alto del miocardio ventricular izquierdo en fin de sístole en la vista paraesternal de eje largo. Se definió esta medida como la distancia de DAM longitudinal en la pared inferolateral (Figura 4).

Figura 4. DAM. Longitud inferolateral (en este caso 8 mm).

Figura 4. DAM. Longitud inferolateral (en este caso 8 mm).

Se identificó visualmente el movimiento de curling inferolateral basal del VI.

El PVM se definió como el desplazamiento valvar mayor a 2 mm por encima del plano del anillo, de acuerdo a las guías ASE.

Se cuantificó la insuficiencia mitral de acuerdo a guías. La valoración ecocardiográfica se realizó por dos ecocardiografistas expertos de forma independiente y ciega.
En cuanto a la CRM, se tomó la medida longitudinal del DAM en una vista de eje largo. La extención circunferencial de la disyunción (DAM circunferencial) se reconoció a partir de la combinación de seis vistas de eje largo y se expresó en grados en torno al anillo.

Se valoró la presencia de RTG en el miocardio ventricular y en los músculos papilares. Si el paciente ya contaba con CRM (n=22), se midió la DAM (n=18) y se analizó el RTG (n=16).

Los pacientes que presentaron MCS abortada fueron evaluados en busca de cardiopatía, incluyendo estudio genético en busca de mutaciones relacionadas con canalopatías y miocardiopatías. La MCS abortada y la TV sostenida (duración mayor a 30 segundos), se definieron como eventos arrítmicos mayores. La presencia de arritmias ventriculares fue definida como historia de eventos arrítmicos mayores o TV no sostenida (menor a 30 segundos). Esta información se obtuvo a partir de Holter de 24 hs, estudios ergométricos, telemetría, dispositivos cardíacos y registros médicos.

Figura 5. Flujograma. Inclusión de pacientes (Modificado de: Dejgaard LA, Skjolsvik ET, Lie OH, Ribe M, Stokke MK, Hegbom F, et al. The mitral annulus disjunction arrhythmic syndrome. J Am Coll Cardiol. (2018) 72:1600–9).

Figura 5. Flujograma. Inclusión de pacientes (Modificado de: Dejgaard LA, Skjolsvik ET, Lie OH, Ribe M, Stokke MK, Hegbom F, et al. The mitral annulus disjunction arrhythmic syndrome. J Am Coll Cardiol. (2018) 72:1600–9).

Analisis estadístico

Las comparaciones se realizaron utilizando test de t de Student, test de Mann-Whitney o test de Fisher según correspondiera. Se realizó regresión logística univariada para identificar factores relacionados a arritmias ventricualres y eventos arrítmicos mayores y análisis multivariado. Se consideró significativa una p<0,05.

Resultados

Se seleccionaron 122 pacientes con sospecha de DAM, y se confirmó la presencia de DAM por ETT o CRM en 116 (95%).

En cuanto a las manifestaciones clínicas, 82 pacientes (71%) presentaron palpitaciones, 47 (41%) presíncope, 40 (34%) arrítmia ventricular, 15 (13%) experimentaron síncope y 14 (12%) presentaron un evento arrítmico mayor previo a la inclusión.

DAM

De los pacientes incluidos, 83 (72%) contaban con CRM. De los cuales 77% contaban con RTG. La longitud máxima de DAM medida por CRM fue de 7.9 ± 3.2 mm y se localizó más frecuentemente en la pared anterior (n =16 [28%]), inferior (n = 15 [26%]), o posterior (n = 5 [9%]).

El DAM circunferencial por CRM se observó en 59 pacientes y su medida varió entre 30 y 240º, con una media de 150º. El DAM circunferencial se encontró exclusivamente en torno al sitio de anclaje de la valva menor, y no en relación a a la valva mayor, donde se encuentra la continuidad mitroaórtica. La distancia de DAM longitudinal varió en tre 1 y 15 mm, en torno a la circunferencia anular. En 33 (52%) de los pacientes en quienes se observó DAM circunferencial, la misma era discontinua con tejido de apariencia normal interpuesto entre sectores desprendidos.

Existió buena correlación entre el ETT y la CRM en el diagnóstico de DAM, aunque la misma fue solo moderada en la medida de DAM longitudinal (R = 0.47; p < 0.001).

PVM en pacientes con DAM

Este hallazgo es por demás interesante, 90 pacientes portadores de DAM presentaban PVM (78%), mientras que 26 (28%) mostraron DAM aislado.

La presencia de EV (187 vs. 267 p = 0.72). al igual que la prevalencia de arritmias ventriculares no tuvieron diferencias significativas entre pacientes con y sin PVM(n = 30 [33%] vs. N =10 [39%]; p = 0.65). Los pacientes con DAM y PVM fueron mayores que aquellos sin PVM(age 51 ± 14 años vs. 43 ± 15 años; p = 0.02). Este grupo presentó mayor frecuencia de IM moderada o severa (n = 36 [40%] vs. n = 2 [8%]; p = 0.002), volúmenes ventriculares mayores (140 ± 44 ml vs. 118 ± 37 ml; p = 0.02), y mostraron una tendencia a mayor fracción de eyección (57% ± 7% vs. 54% ± 6%; p = 0.07).

Marcadores de arritmia ventricular

Del total de pacientes, 14 presentaron eventos arrítmicos mayores previo a la inclusion (10 MCS abortada y 4 TV sostenida). La ausencia de PVM se asoció con eventos arrítmicos severos en estos catorce pacientes, junto a la edad menor, menor fracción de eyección, y la presencia de fibrosis en los músculos papilares.

En la cohorte de 116 pacientes con DAM, 40 (34%) presentaron arritmia ventricular, tanto eventos mayores como TV no sostenida. Los factores asociados a arritmia ventricular fueron la edad menor, la presencia de síncope previo, la mayor carga extrasistólica, la fibrosis de músculos papilares, y la mayor distancia de DAM longitudinal en la pared inferolateral medida por CRM. En el análisis multivariado tanto la distancia longitudinal del DAM como la fibrosis en músculos papilares se correlacionaron con el número de EV en 24 horas (rho = 0.46; p < 0.001).

Discusión

Este estudio trae nueva información sobre el riesgo de arritmias ventricualres y eventos cardíacos potencialmente mortales en pacientes con DAM, independientemente de la presencia de DAM. Ha demostrado que la sola presencia de DAM y su extensión se vinculan al riesgo arrítmico. A su vez, mostró que un 22% de los pacientes en esta cohorte presentaba una DAM aislada, en ausencia de PVM, lo que independiza a esta entidad, y está de acuerdo con la cascada de eventos propuesta en que la disyunción y el curling, serían la alteración inicial, antes de que aprezcan los cambios valvulares estructurales. También se evidenció que la disyunción no solo se da en un plano, ni en un sector del anillo mitral, es una circunferencia que lo rodea y se ve interrumpida por sectores de tejido sano. Estos hallazgos cambian nuestro imaginario de la patología y sientan las bases fisiopatológicas de su evolución como sustrato para arritmias.

En cuanto a la presentación clínica las palpitaciones fueron el síntoma más común, y se ha demostrado la presencia de extrasistolía ventricular en la mayoría de los pacientes. Se ha identificado en este estudio que la menor edad, menor fracción de eyección, extensión longitudinal del DAM y fibrosis de músculos papilares son marcadores de riesgo arrítmico.

Debemos considerar como una limitación de este estudio el bajo número de eventos arrítmicos mayores que nos lleva a tomar los resultados con cautela. Las diferencias en cuanto a volúmenes ventriculares y fracción de eyección también deben considerarse en este contexto, sabiendo que las diferencias pudieron vincularse al propio evento arrítmico.

Un dato interesante es que aquellos pacientes con PVM tuvieron menor tasa de eventos mayores. Este hallazgo puede estar vinculado a que aquellos pacientes en quienes se diagnostica un PVM, habitualmente tienen un seguimiento más estrecho, identificando a pacientes en mayor riesgo. Muchos de estos pacientes reciben como consejo médico restringir su actividad lo cual también puede estar relacionado. Es obligatorio pensar que la presencia o ausencia de PVM lleva a esta enfermedad por rutas diferentes. Por un lado, a la disfunción mecánica valvular que provoca insuficiencia valvular y dilatación ventricular y por otro lado la manifestación puramente arrítmica de la enfermedad.

De todos modos es fundamental resaltar que el mero hallazgo de DAM expone al paciente a mayor riesgo de eventos arrítmicos mayores, independientemente de la anatomía valvular. Por tal motivo, en este trabajo se reconoce un nuevo síndrome clínico, “el sindrome de DAM arrítmica”.

El DAM es facilmente diagnosticado por ETT el cual presenta una excelente correlación con la CRM. La distancia longitudinal en la pared inferolateral es un factor de riesgo independiente, bien establecido, que puede ser facilmente medido a través de las técnicas imagenológicas disponibles.

También ha quedado en evidencia que la presencia de fibrosis a nivel de músculos papilares es un factor independiente para eventos mayores.

DAM y su relación con el PVM

Previamente se había descrito la conexión entre el DAM y el PVM, pero no se habían considerado como entidades independientes. Este fue el primer estudio clínico que consideró el DAM como criterio de inclusion, y en el se demostró que 22% de los pacientes que tienen DAM no presentan PVM. Como mencionamos anteriormente, podriamos especular con la teoría de que el DAM es el orígen de la patología degenerativa valvular, e imaginar la cascada que planteamos en nuestra introducción.

Sin embargo, considerar un único mecanismo que vincule a estas dos entidades no tendría justificación científica y nos llevaría a simplificar una patología compleja que probablemente tenga varias caras.

Otro aporte de este artículo es imaginar a la DAM como una alteración tridimencional, que puede involucrar hasta los dos tercios posteriores del anillo mitral, y que la distancia longitudinal puede variar en gran medida en torno a esta circunferencia.

Es fundamental continuar la investigación sobre esta entidad, con estudios prospectivos, que permitan reconocer la fisiopatología y etiopatogenia de la disyunción del anillo mitral y demostrar su relación con arritmias ventriculares y muertes en un número mayor de pacientes.

Conclusión

Los pacientes con DAM presentan una alta carga arrítmica. Un tercio presentó arritmias ventriculares y uno de cada diez present eventos mayores.

Un 22% de los pacientes con DAM no present PVM, y las arritmias fueron frecuentes independientemente de la presencia de prolapso. Esto indica que el DAM es un factor de riesgo per se. Se ha establecido que la DAM no es un defecto lineal sino que ocupa gran parte de la circunferencia anular, con sectores de tejido sano interpuesto.

En este trabajo se propone por primera vez la existencia de un syndrome de DAM arrítmica y cual relaciona este defecto estructural con arritmias graves.

Abreviaturas
  • AI: Aurícula izquierda
  • BCRD: Bloqueo completo de rama derecha
  • CRM: Cardiorresonancia magnética
  • DAM: Disyunción del anillo mitral
  • ECG: Electrocardiograma
  • ETT: Ecocardiograma transtorácico
  • EV: Extrasistolía ventricular
  • FV: Fibrilación ventricular
  • IM: Insuficiencia mitral
  • MCS: Muerte cardíaca súbita
  • MP: Músculo papilar
  • PVM: Prolapso valvular mitral
  • RTG: Realce tardío de gadolinio
  • TC: Tomografía computada
  • TV: Taquicardia ventricular
  • VI: Ventrículo izquierdo

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