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Precisión del strain longitudinal global para la predicción de cardiotoxicidad en una cohorte de pacientes con cáncer de mama durante el tratamiento con antraciclinas y/o trastuzumab

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El cáncer de mama es el segundo cáncer más comúnmente diagnosticado, siendo uno de los principales problemas de salud que debe abordarse en todo el mundo. Los tratamientos con fármacos antineoplásicos para el cáncer de mama con antraciclina y/o trastuzumab han dado lugar a un aumento notable de las tasas de supervivencia, que se ven opacados por su impacto negativo en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) en pacientes sin enfermedad cardiaca que la justifique, por los que se intenta determinar en este trabajo la precisión del strain longitudinal global (SLG) para identificar cual es el mejor punto de corte para detectar la cardiotoxicidad antes de la caída de la función contráctil del ventrículo izquierdo.

Revista original

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Lo mejor de la literatura en Ecocardiografía Clínica
Autor: Sebastián Gerardo Albornoz

Tucumán, Argentina.

Antecedentes

El cáncer de mama es la segunda causa principal de mortalidad por cáncer en mujeres de todas las edades (la primera es el cáncer de pulmón), detectándose mayor incidencia en los países desarrollados(1,2). La otra causa de mortalidad y morbilidad importante en todo el mundo está dada por las enfermedades cardiovasculares. Muchos de los tratamientos usados para el cáncer pueden causar toxicidad cardíaca e insuficiencia cardíaca incluso en mujeres previamente sin enfermedades previas, las que presentan enfermedades cardíacas preexistentes son más proclives a resultados graves; lamentablemente, muchos de los pacientes de bajo riesgo teóricamente desarrollan cardiotoxicidad, de todas formas, es importante analizar el riesgo y ofrecer profilaxis donde sea necesario. La Sociedad Europea de Cardiología establecen la edad, en particular para los mayores de cincuenta años, como factor de riesgo de toxicidad cardíaca, el tipo de quimioterapia y comorbilidades tales como hipertensión, diabetes mellitus, flutter auricular, fibrilación auricular, enfermedad coronaria e insuficiencia renal(3,4,5).

En la terapia oncológica, avances recientes permiten que las mujeres con esta patología puedan vivir una vida prolongada, aunque las complicaciones, como la toxicidad ocasionada por la terapia, es la principal causa de muerte. La segunda causa de mortalidad y morbilidad es la toxicidad cardíaca en las sobrevivientes de cáncer de mama; debido a los nuevos tratamientos la esperanza de vida es más prolongada, por lo que es sumamente importante detectar y prevenir la disfunción cardíaca: como disfunción del ventrículo izquierdo y miocardiopatía(6).

En etapas tempranas del cáncer de mama, hay menos probabilidades de morir de cáncer que de enfermedad cardíaca, en el sistema de estadificación para insuficiencia cardíaca del Colegio Estadounidense de Cardiología/Asociación Estadounidense del Corazón (ACC/AHA) se muestra que la cardiotoxicidad producida por la quimioterapia es uno de los cinco factores principales de alto riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca(7), la mortalidad asociada a la terapia por insuficiencia cardíaca supera la mortalidad relacionada con el cáncer después de diez años en las mujeres mayores(5); concluyó un estudio que después de 12 años, la probabilidad de muerte debido a complicaciones del tratamiento y cáncer era la misma en mujeres mayores(8).

La evaluación ecocardiografica de los pacientes durante y después de la terapia del cáncer es de suma importancia, debido a su gran disponibilidad, reproducibilidad y seguridad, así también como de la evaluación de las dimensiones del ventrículo izquierdo y del ventrículo derecho (VD), la función sistólica y diastólica en reposo y durante el estrés, la ecocardiografía también permite una evaluación integral de las válvulas cardíacas, la aorta y el pericardio.

Se define como cardiotoxicidad a la reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) de al menos un 10% hasta un valor final inferior al 53% (recomendación de la Sociedad Europea de Cardiología 2016)(9), aunque la definición más utilizada consiste en una disminución mayor o igual al 5% en los valores de FEVI inferiores al 55%, con signos y/o síntomas de cardiotoxicidad, insuficiencia cardiaca (IC), o una reducción mayor o igual al 10% en valores de FEVI inferiores al 55%, sin hallazgos clínicos de IC (elaborada por el comité de revisión y evaluación cardíaca de la cardiotoxicidad relacionada con trastuzumab)(10). Este método presenta algunas limitaciones, incluida la baja sensibilidad para la detección de la lesión inicial del ventrículo izquierdo. Además, el hecho de que no se detecten cambios en la FEVI no excluye la lesión cardíaca subclínica, ni la posibilidad de deterioro cardíaco en una etapa posterior(11).

El strain longitudinal global (SLG) se utiliza en la detección temprana de cambios en la función contráctil del miocardio, la disminución de > 15% del SLG, durante o después del tratamiento con antraciclinas, es el parámetro más útil para detectar la cardiotoxicidad, pero reducción <8% podría excluir su diagnóstico (la Sociedad Americana de Ecocardiografía y la Asociación Europea de Imágenes Cardiovasculares han acordado que los cambios de deformidad preceden a la disfunción ventricular)(12).

Los agentes quimioterapéuticos altamente efectivos pueden causar disfunción cardíaca relacionada con la terapéutica del cáncer (DCRTC). La CDRTC se ha clasificado de la siguiente manera: El CDRTC de tipo I se caracteriza por antraciclinas: es dosis dependiente, produce apoptosis, por lo cual a nivel celular es irreversible. La remodelación del VI y la progresión al síndrome de Insuficiencia cardiaca puede evitarse con la detección precoz y el tratamiento. La CDRTC de tipo II se caracteriza por trastuzumab: no depende de la dosis, no produce apoptosis por sí solo, y por lo general es reversible(12).

Resumen del Trabajo

Este trabajo tiene por objetivo determinar la incidencia de cardiotoxicidad producida por la terapia para el cáncer de mama, identificando los factores de riesgo independientes asociados a ese evento (datos clínicos, radioterapia, fármacos, dosis y variables ecocardiográficas), e identificar punto de corte de SLG adecuado para detectar la cardiotoxicidad, antes de la reducción de la FEVI.

Se trata de un estudio prospectivo y observacional de pacientes con diagnóstico confirmado de cáncer de mama e indicación de tratamiento antineoplásico potencialmente cardiotóxico. Se recogieron datos durante el lapso de 19 meses (entre el 22 de enero de 2015 y el 19 de junio de 2016).

Criterios de inclusión: edad ≥ 18 años; diagnóstico de cáncer de mama, sin tratamiento antineoplásico previo ni radioterapia; FEVI normal (> 54%, por método de Simpson), según las últimas recomendaciones de la American Society of Echocardiography y la European Association of Cardiovascular Imaging, en el primer ecocardiograma antes del tratamiento; y planificación del tratamiento antineoplásico con antraciclinas y/o trastuzumab.

Criterios de exclusión: imposibilidad de evaluar con precisión SLG por mala ventana acústica; arritmias, uso de betabloqueantes y/o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y/o bloqueantes del receptor de angiotensina, y enfermedad de las válvulas cardíacas moderada o grave.

Los pacientes fueron evaluados cada 3 meses en un seguimiento de 6 a 12 meses, todas las pruebas fueron realizadas por un solo profesional, que no conocía el tratamiento que recibían los pacientes.

Se utilizaron dos protocolos distintos de fármacos antineoplásicos: 1) FEC (5-fluorouracilo 500 mg/m² , epirrubicina 100 mg/m² y ciclofosfamida 500 mg/m²) en 3 ciclos, cada 21 días, seguido de docetaxel 100 mg/m² en otros 3 ciclos, cada 21 días; 2) Doxorrubicina 60 mg/m² y ciclofosfamida 600 mg/m² en 4 ciclos, cada 21 días, seguido de paclitaxel 80 mg/m² semanalmente, durante 12 ciclos, tanto para tratamientos adyuvantes como neoadyuvantes.

Las mujeres asignadas para el tratamiento con trastuzumab debían someterse a una prueba genética para el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2), las que tuvieron resultado positivo para el HER2 (+++/+++) o un resultado indeterminado para el HER2 (++/+++), con FISH positivo (Hibridación de fluorescencia in situ ), fueron asignados al tratamiento adyuvante. El tratamiento con trastuzumab se daría por 1 año, con 18 aplicaciones a intervalos de 21 días, con una dosis inicial de 8 mg/kg, seguida de una dosis de mantenimiento de 6 mg/m².

En el estudio se definió cardiotoxicidad, de acuerdo con el comité de revisión cardíaca y las recomendaciones de los expertos en cardiotoxicidad relacionada con trastuzumab, como una reducción de al menos un 5% de los valores de FEVI <55% en pacientes sintomáticos, o una reducción de al menos un 10% de valores de FEVI <55% en pacientes asintomáticos.

El ecocardiograma se realizó con el paciente en decúbito lateral izquierdo, se usó ecógrafo Vivid S6-GE, con adquisición de imagen con transductor 3S e imagen armónica, un segundo observador reevaluó las mediciones(el cual era experto en el método y no tenía conocimiento del tratamiento administrado a los pacientes), así también se evaluó la concordancia Interobservador, los estudios que se realizaron fueron hechos con el mismo equipo y se realizó la misma técnica (optimización de imagen, las mediciones y laobtención de las imágenes se hicieron en base a las recomendaciones de la Sociedad Americana de ecocardiografía y la Asociación Europea de Imagen Cardiovascular).
Parámetros evaluados en el ecocardiograma: FEVI (calculada por el método de Simpson, para el sexo femenino el valor normal que se considero fue FE> 54%, según las recomendaciones vigentes), función diastólica, evaluada mediante el uso de flujo mitral con valores anterógrados de onda E y onda A, Doppler tisular del anillo mitral septal y lateral, medidas de onda S ' -velocidad sistólica del anillo mitral- y relación E/e'; Onda S del ventrículo derecho (cm/s); volumen de la aurícula izquierda indexado (ml/m²); excursión sistólica del plano anular tricúspide (TAPSE); y presión sistólica de la arteria pulmonar (PASP). indexado (ml/m²); excursión sistólica del plano anular tricúspide (TAPSE); y presión sistólica de la arteria pulmonar (PASP).

El SLG se adquirió mediante el uso de imágenes funcionales automatizadas de tres clips con imágenes del ventrículo izquierdo en tres proyecciones apicales: proyecciones de 4, 2 y 3 cámaras. Las imágenes fueron analizadas en el mismo dispositivo y en la misma estación de trabajo (EchoPAC 13.0, GE Vingmed Ultrassound Horten, Noruega). Las medidas de SLG del ventrículo izquierdo se sometieron a análisis de concordancia intra e Interobservador mediante el uso de coeficientes de correlación intraclase. El análisis Interobservador lo realizó otro profesional, especializado en la evaluación de GLS.

Se utilizó el análisis de regresión de Cox para identificar variables ecocardiográficas independientes predictivas de cardiotoxicidad, se crearon curvas de características operativas del receptor (ROC) para definir los puntos de corte más precisos para las variables continuas asociadas independientemente con el evento evaluado. Las variabilidades intra e Interobservador se analizaron con coeficientes de correlación intraclase y se crearon gráficos de Bland-Altman para mostrar los resultados de los análisis Interobservador. El nivel de significación estadística adoptado fue p ≤ 0,05, para todas las pruebas.

De las 58 mujeres, 49 fueron incluidas en este estudio, ya que 9 fueron excluidas por su índice de masa corporal (IMC) elevado, que producía una ventana acústica inapropiada para el cálculo de FEVI por el método de Simpson y SLG del ventrículo izquierdo. La edad media de la población estudiada fue de 49,7 ± 12,2 años y la duración del seguimiento, 381 ± 29,8 días (datos oncológicos: el tipo histológico más frecuente fue el carcinoma ductal invasivo en el 70% de los casos; en el 51% de las pacientes el tumor se localizó en la mama izquierda; el 40,8% de las pacientes fue intervenido antes de la quimioterapia y el 53,1%, radioterapia, todos ellos después de la quimioterapia).

Todos los pacientes fueron tratados con antraciclinas, el 80% de ellos recibió radioterapia después de la quimioterapia; en el seguimiento, 5 pacientes (10%) desarrollaron cardiotoxicidad, 2 al 3º mes y 3 al 6º mes, la edad media de los pacientes con cardiotoxicidad fue mayor a la de los 44 pacientes sin ella (sin haber asociación estadísticamente significativa), Además, el 80% de esos pacientes se sometió a radioterapia, lo que es clínicamente relevante. Todos los pacientes utilizaron antraciclinas. Para 2 pacientes (40%) que desarrollaron cardiotoxicidad, trastuzumab se asoció al régimen antineoplásico.

Los pacientes fueron sometidos a una ecocardiografía seriada, realizándose la primera prueba antes del tratamiento, y las siguientes pruebas, al 3º, 6º, 9º y 12º mes, según lo acordado en el protocolo del estudio.

La media de SLG del ventrículo izquierdo al 3º mes, y su diferencia con respecto al valor basal, fueron significativamente mayores en el grupo con cardiotoxicidad, al analizar el porcentaje de disminución del SLG del ventrículo izquierdo, desde el inicio hasta el 3º mes, entre pacientes con y sin cardiotoxicidad, se vio clara diferencia entre los dos grupos; pero el valor de FEVI en el 3º mes difirió entre los grupos, su diferencia con el valor de la línea de base no se comportó así. En el 6º mes, hubo una caída significativa en la FEVI y del SLG del ventrículo izquierdo, además de cambios en la onda S del ventrículo izquierdo y E/e '. EL mismo comportamiento del SLG no se observó al analizar el porcentaje de reducción de la FEVI durante el mismo período, esto confirma que la FEVI es menos sensible que el SLG para diagnosticar cardiotoxicidad.

Casos con cardiotoxicidad
  FEVI SLG
casos base  3 meses  6 meses  base 3 meses  variacion % SLG 6 meses 
1 66% 52% 58%  -19.4% -12,9% 33,5% -17,0%
2 65% 69% 50% -18,7% -16,0% 14,40% -14,3%
3 65% 69% 49% -19,2% -16,5% 14,10% -15,5%
4 64% 58% 45% -21,2% -17,4% 17,90% -15,0%
5 69% 40% 53% -18,0% -13,3% 26,10% -16,4%

Tabla 1. FEVI: fracción de eyección (método de Simpson); SLG: strain longitudinal global; variación % GLS: Variación porcentual del strain longitudinal global..

Con respecto a los predictores de cardiotoxicidad y con el objetivo de evaluar la asociación de cada variable ecocardiográfica con la misma, en el análisis univariado de regresión de Cox las variables con p ≤0.05 pasaron al análisis multivariado de los predictores independientes de cardiotoxicidad: FEVI (método de Simpson), SLG del ventrículo izquierdo al 3º mes, volumen auricular izquierdo y función diastólica; sólo el SLG del ventrículo izquierdo en el 3º mes siguió siendo un predictor independiente de cardiotoxicidad, manteniendo una asociación estadísticamente significativa en los modelos multivariados.

Para determinar el corte más preciso del valor absoluto del SLG en el 3º mes para predecir la cardiotoxicidad en el 6º mes, se construyó una curva ROC. El SLG del ventrículo izquierdo con valor de -16,6 tuvo una sensibilidad del 80% y una especificidad del 95% para predecir la cardiotoxicidad en el 6º mes, De la misma forma, se elaboró una segunda curva ROC para determinar el valor porcentual más preciso de reducción del SLG del ventrículo izquierdo que sirva para predecir la cardiotoxicidad. El SLG del ventrículo izquierdo con valor de -14% mostró un 80% sensibilidad y un 99% especificidad para dicho diagnóstico. La precisión de la caída porcentual del 14% del SLG (strain del 3º mes con respecto a la línea de base) se evaluó mediante el uso de su sensibilidad (100%) y especificidad (93%).

En resumen, el estudio demuestra que el SLG del ventrículo izquierdo es un excelente predictor de cardiotoxicidad, muy eficaz para su diagnóstico precoz, confirmando que la FEVI es menos sensible que el SLG para diagnosticar cardiotoxicidad.

Discusión

Los resultados del trabajo demostraron que el SLG del VI fue un excelente predictor de cardiotoxicidad en la población estudiada, siendo altamente eficaz para su diagnóstico precoz superior a la FEVI; varios factores pueden explicar la mayor sensibilidad de la strain en comparación con la FEVI en la detección de cardiotoxicidad precoz encontrada en los pacientes; es posible que la toxicidad cardiaca inducida por quimioterapia tenga un patrón regional; por lo que la función de unos segmentos miocárdicos puede compensar los de otros, por lo tanto, la FEVI esta preservada, al menos en las primeras etapas. Otro posible factor que contribuye a la mayor sensibilidad de la deformación en comparación con la FEVI puede ser la variabilidad. La medición de la deformación implica el promedio de la medición automatizada de múltiples segmentos, mientras que la evaluación de la FEVI implica un seguimiento que conduce a una medición, por lo tanto, se podría decir que, la variabilidad puede ser menor para el strain que para la FEVI, especialmente en pacientes con imágenes subóptimas; y por último otro factor pude ser el tipo de fármaco utilizado y su relación con el momento que este produce la disfunción de VI, el cual puede variar entre unos y otros, por ejemplo con las antraciclinas, ocurre inmediatamente después de la exposición; aunque para otros, el tiempo entre la administración y la disfunción de VI detectable es más variable, de todas formas, el corazón tiene una reserva cardíaca por lo que la expresión de daño en forma de disfunción sistólicas o diastólicas no suele manifestarse hasta que se haya agotado una cantidad significativa de la misma, por lo que, el daño cardíaco probablemente no se manifieste hasta años después de recibir el tratamiento, lo que se aplica especialmente a los adultos sobrevivientes de cánceres durante su infancia(12). Sawaya et al. demostraron que, a diferencia de la deformación longitudinal, la FEVI y la información que aporta la función diastólica del ventrículo izquierdo no son capaces de predecir la cardiotoxicidad, y que la FEVI no es lo suficientemente sensible para detectar una lesión precoz del VI, dicho de otra forma, cuando se detecta la disfunción, la lesión cardíaca ya se ha producido durante algún tiempo, lo que no permite el uso de estrategias preventivas. Además, el hecho de que no se detecten cambios en la FEVI no excluye el daño cardíaco subclínico, ni la posibilidad de un deterioro cardíaco posterior(13,14,15), como sucede por ejemplo en los pacientes tratados con doxorrubicina (DOX), desarrollan signos de IC y los cuales tiene una mortalidad del 60% a los dos años, siendo superior 3,5 veces el riesgo en pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática (16). El control de la función miocárdica cuando se realiza quimioterapia por lo general suele hacerse en base a los hallazgos clínicos y a la FEVI, los cuales solo cambian en las últimas etapas de la enfermedad cardiaca, cuando existe ya una apoptosis de los miocitos por lo general y, por ende, menos posibilidad de reversión del cuadro clínico(17,18).

Debido a la inconsistencia de los datos en la literatura para el valor de SLG del ventrículo izquierdo que pueda determinar la cardiotoxicidad, el presente trabajo tuvo el objetivo encontrar el mejor valor absoluto y la reducción porcentual del SLG del ventrículo izquierdo para predecir la toxicidad. Los 5 eventos ocurridos en el presente estudio permitieron la construcción de curvas ROC para evaluar el diagnóstico de los efectos tóxicos a nivel cardiaco al 6º mes. La necesidad de definir el punto de corte ideal del porcentaje de caída de GLS capaz de prevenir la los efectos cardiacos tóxicos también ha sido abordado por algunos autores en los últimos años; para Sawaya et al., en al 3º mes de evaluación una disminución del 10% del SLG podría predecir la aparición de disfunción ventricular en el 6º mes, con un 78% de sensibilidad, un 79% de especificidad y con un 93% de valor predictivo negativo(13); y con la hipótesis de que una disminución del 14% para el SLG podría predecir la toxicidad cardiaca, coincidiendo dicho valor encontrado en este estudio con los hallazgo del presente trabajo analizado.

En este estudio, del mismo modo que en el trabajo de Negishi y col.(19) en el cual buscaron el índice de deformación miocárdico más adecuado para predecir la disfunción cardiaca relacionada a la cardiotoxicidad, lo evaluaron en 81 mujeres con cáncer de mama tratadas con trastuzumab, con o sin antraciclinas, donde el predictor más fuerte de disfunción cardiaca relacionada a la cardiotoxicidad fue la variación del SLG que fue evaluado en el control realizado a los 6 meses, y el punto de corte óptimo fue la reducción del 11% (intervalo de confianza del 95%, 8,3-14,6%), con un 65% de sensibilidad y un 94% de especificidad, siendo esta disminución del 11% un valor cercanos a los hallazgos del presente estudio, aunque en este es ligeramente superior la variación porcentual, siendo un 14%( en el mismo la variación porcentual del SLG fue detectada al 3º mes, en vez de al 6º mes como en el estudio de Negishi y col), con una sensibilidad mayor a favor del presente trabajo analizado, pero prácticamente sin grandes diferencian en cuanto a la especificidad. En el estudio de Negishi es de destacar que la variación del SLG fue superior a los cambios en el recuento de segmentos anormales, velocidades s ′ y e ′, concluyendo que las reducciones <8% del SLG en comparación con mediciones iniciales parecen no ser clínicamente significativas, pero con mediciones > 15% no sucede lo mismo, las cuales son muy probable que tengan relevancia clínica. Confirmaron los hallazgos de Sawaya et al.(20), esta vez utilizando el cálculo convencional de GLS promediando los 18 segmentos de las tres proyecciones apicales. Demostraron que, en pacientes sin mediciones de deformación basales, el punto de corte propuesto de -19% se ajusta al intervalo de confianza de alrededor de -20,5% encontrado en su estudio. No obstante, el área bajo la curva para el valor absoluto de deformación es menor, lo que hace que el cambio de deformación sea el enfoque preferible.

Con la tendencia mundial del envejecimiento de la población, los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular serán más frecuentes, por lo que, se espera que las enfermedades cardíacas aumenten su incidencia; asimismo, hay un incremento en poblaciones de mayor edad de la incidencia de cáncer(21). La efectividad del tratamiento antineoplásico ha reducido significativamente la mortalidad por cáncer(22). Sin embargo, estos mismos fármacos se asocian con un aumento de la morbilidad y la mortalidad por causas cardiovasculares. En cuanto al perfil de morbilidad de la población estudiada, el cual era bajo, no se logró una asociación estadística significativa. La baja morbilidad se puede asociar con la menor incidencia de cardiotoxicidad observada en la población estudiada, ya que pacientes con mayor índice de masa corporal se excluyeron del estudio, porque podrían tener mayor riesgo de cardiotoxicidad, esto limita la incidencia de ese evento. En otras publicaciones hacen referencia a que los factores relacionados con un mayor riesgo son la exposición previa a antraciclinas, la hipertensión arterial, la FEVI baja y la edad mayor de 65 años(23), la enfermedad cardiovascular preexistente o los factores de riesgo cardíaco son definitivamente el predictor más importante de toxicidad cardíaca después del tratamiento del cáncer. La presencia de un factor de riesgo cardíaco puede aumentar la probabilidad de que un paciente experimente un evento cardíaco relacionado con el tratamiento, como sugiere un estudio retrospectivo inicial(24), por lo que antes del inicio del tratamiento, los pacientes se deben dividir en tres categorías, en función de la existencia de enfermedades cardiovasculares, edad y fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

Se encontró una incidencia de cardiotoxicidad del 10% en el presente estudio, menor que la reportada en otras publicaciones donde la incidencia de la cardiotoxicidad oscilaba entre 13% - 32%(25), y en otro estudio donde la toxicidad cardiaca alcanzo el 20%(26). Este resultado podría explicarse por el bajo perfil de morbilidad de la población evaluada en este trabajo. La cardiotoxicidad no mostró asociación de riesgo estadísticamente significativa con las variables clínicas, antropométricas, variable histológica del tumor y tratamiento usado, la variable edad mostraron información que coincide con datos aportado por diversas publicaciones, en el estudio la toxicidad cardiaca fue mayor en las mujeres más grandes (media de 56 años), lo que según la literatura está asociado a mayor riesgo de desarrollarla. La dosis total de antraciclinas y trastuzumab administrada, fue baja en el grupo de pacientes con cardiotoxicidad, esto podría deberse a que la dosis de antineoplásico fue suspendida o reducida para evitar la caída de la FEVI; mientras que la dosis acumulada sigue siendo el factor de riesgo significativo para el desarrollo de cardiotoxicidad, otros factores ya mencionados también influyen, tales como la edad avanzada, la radioterapia, quimioterapia concomitante, y los factores que pueden predisponer a la enfermedad cardiovascular (hipertensión y diabetes); en el análisis de Von Hoff, cinco pacientes recibieron más de 1000 mg/m² de doxorrubicina y no desarrollaron toxicidad cardiaca clínica, mientras que otros desarrollaron cardiotoxicidad en dosis acumulativas mucho más bajas(27), esto último coincide con los hallazgos del presente estudio, es decir desarrollo de toxicidad a dosis bajas, hecho que podría explicarse no solo por lo expuesto anteriormente (disminución de dosis o suspensión del tratamiento por parte del equipo), sino al menos en parte podría explicarse por los polimorfismos genéticos, algunas de las diferencias en la susceptibilidad, aunque los estudios realizados en la población pediátrica mostraron resultados contradictorios(28,29).

En cuanto a las debilidades del estudio se puede decir que las ecocardiografías fueron hechas por un mismo examinador, pero a pesar de que el examinador no conocía el tratamiento administrado, podría existir una influencia del estudio previo en las pruebas siguientes, de todas formas, la evaluación interobservador mostró una muy buena correlación entre los datos (el segundo observador no conocía los tiempos de ecocardiografía, ni los resultados previos, ni el tratamiento recibido). Por lo que se pude decir que, en el caso de haber existido un sesgo de evaluación, el mismo no sería lo suficientemente grande para modificar los hallazgos del estudio, siguiendo con las limitaciones, el cálculo del SLG requiere una buena ventana acústica. Los pacientes que fueron excluidos del estudio eran aquellos con IMC elevados, que según la literatura son los que tendrían mayor riesgo de cardiotoxicidad, así también, el análisis del SLG podría verse afectado por la mala ventana ecocardiografica en pacientes sometidas a cirugía de mama izquierda antes del tratamiento antineoplásico, debido a la propia herida quirúrgica o por la presencia del expansor. En cuanto al método se aplican también algunas limitaciones, y podrían estar asociadas con un profesional no capacitado para realizar el examen, o podrían estar relacionadas con las estaciones de trabajo disponibles para el análisis de las imágenes, teniendo en cuenta que los valores de SLG varían según la marca del dispositivo utilizado; por último, el estudio mostró una baja incidencia de cardiotoxicidad, lo que podría limitar el análisis multivariado.

En cuanto al punto fuerte del estudio, se podría decir que teniendo en cuenta la falta de acuerdo en cuanto a valores absolutos y relativos para detectar o predecir cardiotoxicidad, así también como los numerosos trabajos que abordan este tema o similares, el presente estudio aporta una evidencia más acerca del punto de corte óptimo para la detección precoz de la disfunción sistólica subclínica, el cual apoya los hallazgos de otros estudios, lo que tal vez permita en un futuro cercano lograr una unanimidad en cuanto al punto de corte más adecuado para la detección de la misma, ya que por ahora los diferentes fabricantes de equipos tienen rangos de valores diferentes para considerar que un hallazgo se encuentra dentro de la normalidad, y entre los fabricantes todavía no se pudo llegar a un consenso sobre esos valores, la mayoría de los estudios y guías utilizan una variación porcentual del strain para determinar la presencia de toxicidad a nivel cardiaco, utilizando las mediciones basales de los pacientes como control, y posteriormente asegurándose que todas las medidas realizadas sean hechas en el mismo equipo y de la misma forma que se realizaron inicialmente, con esto se logra que las variaciones obtenidas parezcan más confiables.

Conclusión

SLG del ventrículo demostró ser una herramienta muy útil para la detección precoz de pacientes que podrían desarrollar toxicidad cardiaca inducida por el tratamiento para el cáncer de mama durante la terapia con antraciclinas y / o trastuzumab, pudiéndose decir que el strain longitudinal global es un predictor independiente de cardiotoxicidad, considerándose el punto de corte optimo un SLG con valor absoluto de 16.6 % o una variación del SLG del ventrículo izquierdo de -14%, hallazgos que coinciden con otros trabajos realizados, lo cual aporta un evidencia más con el fin de que en un futuro cercano no solo tener un punto de corte más optimo, sino logar una estandarización por parte de los fabricantes de equipos de los rangos de normalidad para SLG.

Abreviaturas
  • Hibridación de fluorescencia in situ (FISH).
  • Insuficiencia cardiaca (IC).
  • Presión sistólica de la arteria pulmonar (PASP).
  • Receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2).
  • Colegio Estadounidense de Cardiología/Asociación Estadounidense del Corazón (ACC/AHA).
  • Curvas de características operativas del receptor (ROC).
  • Disfunción cardíaca relacionada con la terapéutica del cáncer (DCRTC).
  • Doxorrubicina (DOX).
  • Excursión sistólica del plano anular tricúspide (TAPSE).
  • Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI).
  • Índice de masa corporal (IMC).
  • Strain longitudinal global (SLG).
  • Ventrículo derecho (VD).
  • Ventrículo izquierdo (VI).

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