Antecedentes

En las décadas pasadas el VD ha protagonizado el lado oscuro del corazón. Su intrincada estructura geométrica, sumada a sus especiales características funcionales y localización retroesternal han derivado en una menor atención ecocardiográfica y, por tanto, en una menor atención respecto al VI. Esta situación a cambiado en los últimos años, gracias a la utilización y accesibilidad cada vez mayor del ecocardiograma transtorácico (ETT) y el ecocardiograma transesofágico (ETE) en las UCIs. De este modo, se ha despertado un interés creciente en conocer mas el papel que desempeña el VD, en los diferentes procesos patológicos desarrollados en los pacientes ingresados en UCI, siendo uno de los más comunes e importantes, la sepsis y el shock séptico.

La sepsis se define como una disfunción orgánica, potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección⁽¹⁾. Por otro lado, se entiende por shock séptico una subcategoría de la sepsis en la cual, las alteraciones circulatorias y del metabolismo celular son lo suficientemente profundas como para aumentar considerablemente la mortalidad⁽²⁾.

En este proceso, el sistema cardiovascular en su totalidad se ve estrechamente implicado tanto en la sepsis como en el shock séptico⁽³⁾.

Sin embargo, a pesar de las décadas que han pasado desde el surgimiento de las primeras deficinificiones de ambas, y su estrecha relación con el desarrollo de alteraciones miocárdicas, el impacto del VD y su disfunción solo han sido estudiadas superficialmente⁽⁴⁾.

En estos últimos años, se ha despertado un interés cada vez mayor en el desarrollo de métodos y guías, que permitan la valoración del VD. En este sentido, la asociación americana de ecocardiografía junto con la aprobación de la asociación europea y canadiense de ecocardiografía han desarrollado una guía para la evaluación del VD en adultos⁽⁵⁾.

A pesar de este esfuerzo, no existe una línea de partida para el estudio de dicho ventrículo tanto en la sepsis, como en el shock séptico. Sumado a esto, existe una confusión y una ausencia de unanimidad con respecto a cuál de las medidas planteadas es la que define mejor la disfunción aguda del VD^(6,7).

En este contexto varios estudios han intentado establecer una herramienta pronostica para aquellos pacientes con disfunción VD ingresados en las UCIs, es así como la relación entre el diámetro del VD/VI se ha postulado como marcador de fallo de VD, que pudiera servir como predictor de mortalidad en pacientes con embolismo pulmonar, hipertensión pulmonar idiopático. y post-implantación de dispositivo de asistencia ventricular izquierda^(8,9,10).

Haciendo referencia al EP, de todos los parámetros ecocardiográficos ya establecidos y bien estudiados, la valoración de la movilidad de la pared libre del VD, junto con la utilización de criterios basados en una mezcla de varios parámetros (dilatación ventricular, movimiento septal paradójico y hipertensión pulmonar), han sido los más empleados^(11,12,13). En varios estudios, se ha logrado demostrar el valor pronostico de la ecocardiografía en esta patología^{(13, 14)}. La medida de los diámetros ventriculares han sido medidos usando un a ventana pical cuatro cámaras y una ratio VD/VI mayor igual a 1, como marcador de disfunción ventricular. Aunque este ultimo parámetro no se ha identificado como factor pronóstico de mortalidad^(13,14).

En análisis visual de la movilidad de la pared libre del VD, depende mucho de las condiciones ecocardiográficas, de una adecuada ventada, del paciente y de la experticia del ecografista. Por el contrario, la medición de la ratio VD/VI resulta una medición sencilla de extraer siendo menos independiente de la imagen adquirida y de un ecografista experimentado⁽⁸⁾.

Para esto, Frémont et al8, plantearon en su estudio la ratio entre el diámetro de fin de diástole del VD/VI como criterio independiente de valor pronostico con el objetivo de establecer un punto de corte para usarlo como predictor de mortalidad. Para ello, realizaron un estudio retrospectivo usando un registro de 1416 pacientes hospitalizados por EP desde 1992 hasta junio de 2005. Tomando como población de estudio, un total de 950 pacientes a los cuales se les realizo una valoración ecocardiográfica al ingreso y para quienes la ratio VD/VI se pudo realizar. Consideraron como sobrecarga ventricular significativa, una ratio VD/VI mayor igual a 0,6. El análisis multivariante del estudio mostro, que una ratio mayor igual a 0,9 resultaba ser un factor predictor independiente de mortalidad hospitalaria. Este estudio monocéntrico y retrospectivo demuestra el papel que juega la ratio VD/VI para la valoración pronostica de los pacientes con EP. Se llega a la conclusión que un punto de corte de 0,9 resulta un buen predictor de mortalidad intrahospitalaria siendo independiente de los datos clínicos y antecedentes del paciente. Como limitaciones planteadas por los autores de dicho artículo, se encuentran; que además de ser un estudio con metodología retrospectiva, la baja mortalidad intrahospitalaria limita el número de variables ajustables posibles al realizar el análisis multivariable.

Haciendo referencia a la HPI, Ghio et al en su trabajo, lograron demostrar que un aumento en el diámetro de VD en fin de diástole determinado por ecocardiografía, era un marcador de mal pronóstico en estos pacientes⁽¹⁵⁾. Basado en el estudio de Frémont et al⁽⁸⁾, nombrado anteriormente, Wei-jei, Zeng y colaboradores realizaron un trabajo en cuya hipótesis se plantea si la ratio del VD/VI podría servir como herramienta pronostica para pacientes con HPI⁽⁹⁾. Para esto, desarrollaron un trabajo retrospectivo en el que se incluyeron 95 pacientes diagnosticados de novo de HPI, a quienes se les pudo realizar un seguimiento en el periodo comprendido entre Enero de 2005 y Julio de 2009, mediante entrevistas telefónicas y los registros médicos. Observaron que el aumento en la ratio se relacionaba con una mayor incapacidad funcional, esta ratio tuvo una correlación positiva con resistencias pulmonares (R=0.45, con una P < 0.001) y niveles de ProBNP en plasma (R=0.575, P<0.001) pero negativa con el gasto cardiaco (R=-0.517, P<0.001) y saturación venosa de 02 (R=-0.599, P<0.01). De los pacientes incluidos en el estudio, 27 murieron en el periodo de seguimiento. La sensibilidad y especificidad de una ratio VD/VI > 0.84 para predecir mortalidad fue del 85.2% y 51,5% respectivamente. Así esta ratio, junto con el índice de masa corporal fueron predictores independientes de mortalidad, en el análisis multivariante, estableciéndose una ratio mayor o igual a 0.84 como indicador de mal pronóstico⁽⁹⁾. Como limitación los autores de dicho artículo, plantean basándose en el trabajo realizado por Forfia et al16 que la ratio VD/VI podría ser un reflejo de la función ventricular similar a la establecida por otros índices ya estudiados.

La utilización de dispositivos de asistencia ventricular izquierda, ha mejorado la supervivencia en pacientes con estadios avanzados de insuficiencia cardiaca izquierda⁽¹⁷⁾. Sin embargo, es el VD quien se ve afectado, llegando a presentar fallo VD post implantación del dispositivo. Por esta razón, la difusión del VD protagoniza un importante papel en las tasas de mortalidad, morbilidad y hospitalizaciones prolongadas en estos pacientes. Así, ha surgido el interés en encontrar un predictor de riesgo para desarrollar disfunción de VD, que pueda tener un impacto en su tratamiento. Un incremento en la ratio entre VD/VI fue catalogado como un buen predictor de fallo en el VD en un estudio18 pero sin asociarse con mejores resultado en otro⁽¹⁹⁾.

En este sentido Vivo et al⁽¹⁰⁾, llevaron a cabo un trabajo retrospectivo en el que evaluaron diferentes parámetros ecocardiográficos asociados a resultados adversos de fallo de VD en pacientes que requirieron de dispositivos de asistencia ventricular izquierda. El objetivo principal de este estudio fue evaluar predictores de fallo de VD, mediante ETT previo a la implantación del dispositivo de asistencia y disfunción de VD o muerte a los treinta días. Se analizaron 109 pacientes con ETT antes de la implantación del dispositivo de asistencia ventricular. Estudiaron 22 parámetros bidimensionales y de Doppler por su asociación de fallo de VD a los treinta días, definidos como la necesidad de asistencia de VD o mas de 14 días consecutivos de soporte inotrópico.

Para el análisis estadístico de dicho estudio, se basó en un análisis multivariante ajustando los predictores clínicos de riesgo conocidos. De 18 de las variables ecocardiográficas evaluadas relacionadas con VD, solo 2 fueron significativamente diferentes; Índice cardiaco calculado a través del tracto de salida del VD bajo y la ratio VD/VI aumentado en los pacientes que llegaron al resultado primario (FVD). En el análisis tanto univariante como multivariante se encontró que aquellos pacientes con un incremento en la ratio VD/VI tenían un riesgo significativamente de FVD a los treinta días o muerte. El punto de corte optimo para predecir FVD fue establecido en 0.75 con una sensibilidad del 57% y especificad del 73%. Por lo mencionado anteriormente, los hallazgos de este estudio, demuestran que un incremento en la ratio VD/VI tiene una asociación estadísticamente significativa con FVD a los 30 días o muerte en pacientes con asistencia ventricular izquierda⁽¹⁰⁾.

Una de las causas mas importantes en mortalidad del shock séptico es la disfunción miocárdica^(20,21,22). Estos pacientes presentan una probabilidad de disfunción de 3 a 4 veces más alta de mortalidad comparada con aquellos que no desarrollan dicha disfunción ventricular. Esta afectación no solo se limita al VI, la disfunción permanente del VD también esta relacionada con peores resultados a corto y a largo plazo⁽²⁰⁾.

En base a lo expuesto con anterioridad, Cirulis⁽²³⁾ y colaboradores, plantean como hipótesis que un aumento en la ratio del VD/VI puede ser asociado con peor pronóstico en pacientes con sepsis severa y shock séptico.

Resumen del Trabajo

Con el marco teórico y estado del arte establecidos en el apartado anterior, Ciulis et al llevan a cabo su estudio para valorar si un incremento en la ratio VD/IV se relaciona con un peor pronostico en pacientes con sepsis grave y shock séptico. Para ello realizan un estudio retrospectivo examinando los daros de ETT realizados en un único centro a pacientes con diagnostico de sepsis grave y shock séptico en el periodo comprendido entre junio de 2013 a junio de 2014.

Para las definiciones se empleo las definidas en la publicación de la campaña de sobrevivir a la sepsis de 1992. Sepsis fue definida como 2 o más de los criterios de SIRS, sepsis severa como lo anterior asociado a disfunción orgánica y shock séptico a proceso relacionado con hipotensión refractaria a fluidoterapia y anormalidades características de perfusión.

Los pacientes fueron cuidadosamente revisados para que cumplieran los criterios de inclusión de las diferentes categorías de sepsis y presentaran un ETT realizado las primeras 48 horas de ingreso en UCI. Posteriormente fueron seguidos a lo largo de su estancia en UCI hasta su alta de la misma o de su muerte. De una cohorte original de 625 pacientes, 146 cumplieron criterios de sepsis grave, shock séptico y tenían imágenes de ETT adecuadas.

Los datos demográficos, clínicos y de evolución fueron obtenidos de los registros médicos individuales. Se utilizaron los datos de laboratorio para el calculo de la escala SOFA. Los datos ecocardiográficos fueron revisados por una persona independiente ciega tanto para los datos de estudios como para los resultados del mismo. Las mediciones se guiaron según los estándares establecidos en la guía realizada por la sociedad americana de ecocardiografía.

La medición del diámetro de fin de diástole del VI se realizo en un plano paraesternal eje largo. Las del VD en un plano apical 4 cámaras enfocado en el VD. El diámetro basal de fin de diástole del VD se estableció en un plano eje corto en el tercio basal del VD sobre anillo tricúspide.

En este estudio se encontró que la ratio de VD/VI ≥ a 0.9 en 81 pacientes. El grupo restante(n=65) tenían una ratio VD/VI < 0.9. La población total estudiada fue de 146 pacientes de los cuales 35 fallecieron.

Las características basales demográficas, de edad, sexo y comorbilidades eran similares en ambos grupos. Tampoco existieron diferencias en la severidad de las sepsis calculado mediante la escala SOFA. Ambos grupos tuvieron similar numero de pacientes con shock séptico, daño renal y Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). No existieron diferencias entre procedimientos terapéuticos invasivos y no invasivos entre los grupos.

En cuanto a los hallazgos ecocardiográficos, encontraron que la vena cava inferior no colapsaba con mayor frecuencia en el grupo con ratio ≥ a 0.9 y que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) no era diferente entre los grupos, con una media de 58%. El tiempo de estadía en UCI fue similar. La curva de Kaplan-Meier realizada demostró que un cociente ≥ a 0.9 no se asocio a un incremento de la mortalidad a los 30 días. Lo mismo se encontró al realizar el análisis no binario de la ratio VD/VI mediante la regresión de COK.

Como posibles factores de confusión se hallaron; Una puntuación de alta en la escala SOFA, la presencia de shock que necesitara vasopresores a dosis altas, utilización de corticoides, necesidad de ventilación mecánica, elevación de creatinina, leucocitosis y lactatos altos. Todo esto por encontrarse asociados con un incremento mayor de la frecuencia cardiaca. Al ajustar los análisis estadísticos para cada uno de los factores de confusión, tampoco se hallaron diferencias significativas en mortalidad.

Dado que la ecocardiografía va adquiriendo más espacio en los pacientes ingresados en la UCI, y por tanto aquellos con shock séptico, resultaría de gran valor encontrar una herramienta ecocardiográfica que pudiera ser un predictor de mortalidad que brindara información pronostica para la toma de decisiones en estos pacientes.

Es por esto que, en los trabajos anteriores ya mencionados, se ha intentado establecer el valor pronóstico de la ratio VD/VI para pacientes con EP y HTPI resultando ser un buen marcador de riesgo. En este sentido el articulo analizado se planteó como hipótesis que un valor aumentado de la ratio VD/VI se correlacionaría con un incremento de la mortalidad en UCI. Sin embargo, los resultados de este estudio no encontraron diferencias significativas referentes a la mortalidad entre aquellos pacientes ingresados en UCI por sepsis grave y shock séptico con una ratio VD/VI ≥ 0.9 comparado con aquellos con ratio VD/VI < 0.9.

Tampoco se hallaron diferencias tanto utilizando puntos de corte diferentes para esta ratio ni como para el diámetro aislado de VD en fin de diástole como predictor de mortalidad alternativo. Aun realizando el análisis ajustado a los posibles factores de confusión tampoco se lograron diferencias que confirmaran la hipótesis planteada.

Por otro lado, se hallaron diferencias estadísticas entre los grupos de estudio al asociar la ratio VD/VI con la no colapsabilidad de la vena cava inferior. En este sentido y teniendo en cuenta que la visualización ecocardiográfica de la vena cava inferior es usada habitualmente como marcador de volemia para guiar la terapia con líquidos en el paciente inestable, los autores de este articulo plantean para futuras investigaciones estudiar la asociación entre el aumento de la ratio VD/VI y el estado volemico del paciente.

Los autores refieren que al tratarse de un estudio retrospectivo existe una dificultad para controlar los potenciales factores de confusión previos al inicio del estudio como suele hacerse con los estudios de diseño prospectivo. Pudieron existir otros factores de confusión que no se tuvieron en cuenta y que podrán afectar la función cardiaca como la preexistencia de disfunción sistólica o diastólica. Del mismo modo, ocurre con las características inherentes al paciente que podrían camíbar el comportamiento de la sepsis o su respuesta al tratamiento afectando directamente a la mortalidad. Refieren también que no se tomó en cuenta el control glucémico dada la complejidad metabólica implicada en el proceso, pero que tiene un impactó importante en la mortalidad.

En este sentido, el tratamiento antibiótico tiene un gran impactó en la evolución natural de la sepsis grave y del shock séptico. Los autores reflejan que este es un factor fuertemente influenciado por la decisión médica, alergias del paciente, tolerancia y susceptibilidad del organismo aislado.

Como limitación también se plantea que el tiempo de seguimiento realizado en este estudio a sido relativamente corto en comparación con otros trabajos similares. Un seguimiento más largo podría identificar la mortalidad asociada después de los 30 días, que se relaciones con una mayor ratio de VD/VI.

Los resultados en la mortalidad y en el tiempo hasta la misma se pudieron haber visto afectados por las decisiones tanto familiares como médicas, de limitación del esfuerzo terapéutico en aquellos pacientes que se consideraron de peor pronóstico. Aunque la población de estudio es baja los 146 pacientes participantes de esté, permitieron que los autores pudieran calcular el tamaño muestral necesario para futuros estudios utilizando el método de Bootstrap de re-muestreo , para esto usaron modelos de riesgo proporcional para la ratio VD/VI o el diámetro de fin de diástole de VD, de una o dos variables relacionándolas con shock, ventilación mecánica, sepsis, tratamiento con corticoides, diabetes y frecuencias respiratorias elevadas estableciendo para todas estas un error alfa de 0,05.

Para cada una de las combinaciones se repitieron aleatorizaciones de muestreo para crear cortes de 250, 500 ,1000 o más pacientes. A su vez, con cada cohorte emplearon el método de Bootstrap un mínimo de 1000 veces. Los autores no pudieron encontrar un tamaño muestral que permitiera tener un poder estadístico mayor de 7.9% para la ratio de VD/VI o mayor a 24.9% para el diámetro de fin de diástole del VD.

El Bootstrap bivariable realizado con subgrupos no evidencio en ningún momento en el que el poder estadístico excediera el 12% que permitiera rechazar la hipótesis nula para la ratio VD/VI o diámetro de fin de diástole VD en pacientes con características similares a este estudio.

Dado estos hallazgos, los autores reexaminaron la habilidad de su cohorte para reproducir asociaciones entre otras covariantes y mortalidad en UCI. De esta manera querían conocer si la cohorte estudiada englobaba pacientes de similares características con otros estudios de mortalidad realizados en UCI. Los autores se enfocaron mas en la puntuación de la escala SOFA encontrando que está tenia un alto valor predictivo de mortalidad en su cohorte. Y que el análisis de regresión logística de esta escala reproducía un modelo que era similar al de otros modelos ya establecidos.

Para finalizar concluyen que la falta de asociaciones entre la ratio del diámetro de VD/VI en fin de diástole y la mortalidad en UCI no se atribuyo al número de pacientes reclutados para el estudio.

Discusión

En el artículo objeto de este trabajo, Ciulis et al incluyeron 146 pacientes ingresados en la UCI con diagnostico de sepsis grave y shock séptico a quienes se le realizo un ETT durante las primeras 48 horas de ingreso. Ellos consideraron que la ratio entre el diámetro de fin de diástole del VD/VI era un buen predictor de disfunción ventricular derecha. Es por ello, que, como hipótesis, los autores se plantearon que la disfunción ventricular derecha determinada por la ratio VD/VI en pacientes con sepsis grave y shock séptico, podría ser correlacionada con el aumento de la mortalidad en UCI.

Como se ha visto a lo largo de este trabajo, un aumento en la ratio de VD/VI es un predictor de mal pronostico a corto y largo plazo para aquellos pacientes diagnosticados de HTPI y EPA(8,9). Con base a esto, los autores utilizaron este mismo parámetro ecocardiográfico para analizar una población más heterogénea y con una patología distinta como lo es la sepsis, ya que, la asociación de esta con disfunción ventricular izquierda es un marcador importante de mortalidad.

Sin embargo, es poco lo que se sabe sobre el papel que juega el fallo ventricular derecho en los pacientes con sepsis grave y shock séptico. Esta es una de las razones por las cuales se encuentran dificultades para la evaluación de la función del VD y, por tanto, también al intentar buscar un predictor ecocardiográfico de mortalidad a corto y largo plazo. En contraste con lo que ocurre en la disfunción del VI, existe un desacuerdo en general para precisar cuál sería la mejor manera que permita definir y medir la disfunción del VD a través del ETT. Existe así varios planteamientos, como lo son; el TAPSE; la FE del VD; diámetros de VD y disfunción diastólica de VD. Pero con ninguno de ellos se llega a un consenso que permita definir cual seria la herramienta mas adecuada.

En este sentido, varios trabajos de investigación han intentado abordar este problema. Se han analizado individualmente los parámetros antes mencionados en el contexto de la sepsis grave y el shock séptico, pero con resultados contradictorios^{(6, 20, 24, 25)}.

En referencia a esto, Cirulis y colaboradores concluyeron que la ratio entre los diámetros de fin de diástole del VD/VI no se asoció con un incremento de la mortalidad a los 30 días y que, por tanto, carecía de valor pronostico en este tipo de población. Esto deja en evidencia la necesidad de realizar más investigaciones que ayuden a determinar si existe una serie de medidas ecográficas que en combinación permitan tener una mayor sensibilidad y especificidad, teniendo así, un mayor poder predictivo de mortalidad a corto y largo plazo.

En el estudio realizado en una cohorte histórica de ocho años en la que se valoró el impacto en el pronostico que tenia la disfunción del VD, en la sepsis y el shock séptico, Vallabhajosyula y colaboradores⁽²⁷⁾, evaluaron 388 pacientes, de los cuales en 214 se detectó DVD (55,2%). Para la detección del fallo de DVD se usaron parámetros semicuantitativos de tamaño y función, TAPSE <16 mm, velocidad sistólica del anillo tricúspide lateral medido en Doppler tisular < 0.15 cm/s y una fracción de acortamiento <35. Los resultados de este estudio mostraron que la disfunción aislada del VD, era un predictor de mal pronóstico a un año. Llama la atención que la valoración semicuantitativa del tamaño y la función del VD, no resulto siendo un predictor de mortalidad intrahospitalaria ni tampoco se encontraron diferencias entre los que sobrevivieron y los que no lo hicieron a un año del estudio⁽²⁷⁾.

De este modo, los resultados obtenidos por Cirulis y colaboradores, podrían acercarse a los de Vallabhajosyula al observar que un incremento semicuantitativo del tamaño del VD lograría ser equivalente a un incremento en la ratio de los diámetros de fin de diástole entre el VD/VI. En ambos trabajos, esta implícito que el tamaño VD parece ser una medida insensible que no se asocia a resultados con diferencias estadísticamente significativas.

Los principales estudios que han valorado la ratio VD/VI como predictor de mortalidad, han sido en los ya mencionados en los escenarios de HPI, EPA y necesidad de dispositivo de asistencia ventricular izquierda^(8,9,10). Los resultados de estas investigaciones demuestran el poder predictor que pose esta medición en los pacientes con dichas patologías. Sin embargo, el estudio de Cirulis et al, no ha ido por el mismo camino. Pero antes de llegar a una conclusión al respecto, hay que tener en cuenta que hablamos de entidades patológicas que desde el punto de vista fisiopatológico se comportan de diferente manera. La relación existente entre el shock séptico y VD, sumado a las complejas interacciones que tienen con las diferentes medidas terapéuticas y la función de este, la convierten en una intrincada red de factores, que influenciarían el comportamiento remodelado del VD^(28,29).

En este sentido la dilatación VD es una característica común de los pacientes HPI y EPA. Ghio y colaboradores 15 demostraron que un diámetro de fin de diástole de VD aumentado determinado por ecocardiografía era un marcador de mal pronostico para HPI. La sobrecarga de presión crónica inducida por la hipertensión debido a un remodelado de la circulación pulmonar, lleva a una dilatación del VD que desplaza y compromete al VI30. La disfunción del VD es el factor que más mortalidad causa en pacientes con HPI. Es así como, el cociente entre el diámetro de VD/VI es utilizado como un marcador de sobrecarga derecha y de disfunción en pacientes con HPI y EPA.

Zeng et al⁽⁹⁾ encuentran que la ratio de VD/VI es una herramienta útil para paciente con HPI, ya que se correlaciono positivamente con resistencia vascular a nivel pulmonar y presión media de aurícula derecha. De esta manera, podríamos observar que una alteración de la arquitectura del VD, inducida por resistencias pulmonares elevadas conlleva en una dilación marcada del VD, teniendo así una fuerte relación con un aumento de la ratio y, por tanto, con la mortalidad, ya que el mecanismo fisiopatológico principal de la HPI y de la EPA juegan un importante rol en la sobrecarga de presión del VD, que termina llevándolo a una disfunción del mismo.

Por otra parte, la sepsis es un síndrome causado y caracterizado por una respuesta inflamatoria generalizada, que conlleva a varios grados de disfunción orgánica. Su interacción con el sistema respiratorio y cardiovascular se ve complejamente alterada^{(3, 31)}.

Las causas de disfunción ventricular en sepsis aun permanecen sin aclarar en su totalidad en este ámbito, la dilación y función del VD es multifactorial y se ha relacionado con los resultados clínicos^(32,33). Pueden ser causados por un aumento de sobrecarga y de presión debido al SDRA por cambios de presiones a nivel respiratorio, causados por ventilación mecánica con presión positiva, sobrecarga de volumen en resucitación temprana y/o a causa del efecto directo de citoquinas proinflamatorias, que afectarían de forma directa al miocardio y su remodelación^(34,35). También hay que tener en cuenta el papel que juegan las alteraciones en el calcio intracelular y la afectación mitrocordial a nivel celular del endotelio vascular^{(36,37,38, 39)}.

A pesar de lo mencionado con anterioridad, el fallo de VD en pacientes con sepsis suele atribuirse únicamente a un aumento en la presión de la arteria pulmonar y a un incremento en la demanda cardiaca. Si este fuera el caso, se esperarían encontrar los mismos cambios en las funciones del VD atribuibles solo a sobrecarga de presión, como es en el caso de pacientes con EPA y HPI. En este sentido, Pischke⁽⁴⁰⁾ y colaboradores demuestran en su investigación realizada con cerdos de experimentación, que un aumento en la presión mecánica del VD, puede se producida por una cascada inflamatoria que actuaria directamente sobre el miocardio, teniendo como resultado una vía diferente comparada a la producida por la HPI. Siguiendo este mismo racionamiento, los cambios mecánicos producidos por la sepsis en el VD, siendo diferentes a los mecanismos implicados en la EPA y HPI podrían influenciar en los resultados de la valoración de la función ventricular en estas diferentes patologías. Así podríamos comprender que al intenta extrapolar los hallazgos encontrados en la ratio entre VD/VI en HPI y EPA a sepsis, tuvieran diferentes efectos en cuanto a mortalidad a corto plazo.

En el estudio realizado por Ladisberg G. et al⁽⁴¹⁾, sobre disfunción diastólica en el shock séptico, se utilizaron áreas de VD (en fin de sístole y diástole) para la evaluación de la función ventricular, sin encontrarse diferencias entre los que no sobrevivieron y los que si lo hicieron. En otro estudio realizado por Singh RK y colaboradores6 se observa que los pacientes en shock séptico poseen una gran proporción de anormalidades dimensionales como funcionales del VD. Sin embargo, estos hallazgos no tuvieron una diferencia estadísticamente significativa. En otras palabras, no fueron predictores de mortalidad en ninguno de estos dos estudios.

Sumado a esto, en el metaanálisis llevado a cabo por Huang et al⁽⁴²⁾ en el que se valoró si la disfunción o dilación VD disminuían la mortalidad en los pacientes con sepsis graves o shock séptico, llegándose a la conclusión que no existían diferencias tanto en las dimensiones como en la función entre los que sobrevivieron y los que no lo hicieron.

El tratamiento de soporto del shock séptico lleva consigo una serie de medidas terapéuticas que interaccionan de manera compleja con el sistema cardiovascular y la enfermedad. Entender esta intricada relación y su efecto en el VD es todo un desafío. Así, tener en cuenta aspectos tales como; la presión positiva al emplear ventilación mecánica, su influencia en la presión de la aurícula derecha, en las presiones medias de llenado sistémico, en el gasto cardiaco tanto del VD como del VI, en las resistencias vasculares pulmonares y sistémica, en la vasoconstricción pulmonar hipóxica, en la dependencia interventricular, sumados a factores de regulación neuroendocrina y de respuesta inflamatoria desencadenados por el shock séptico, junto con las variaciones de todo este conjunto de aspectos causadas por la terapia inotrópica y demás medias terapéuticas, hacen que la búsqueda de un parámetro de valoración ventricular derecha basada en una sola medida ecocardiográfico con valores predictivos de mortalidad se torne una tarea casi titánica.

Con esto en mente, el estudio de Cirulis tiene una serie de limitaciones ya antes mencionadas. Se trata de un estudio con un diseño retrospectivo y con un limitado numero de pacientes. No se tuvieron en cuenta los valores de glucosa en sangre y el complejo metabolismo de la misma, factor que de por si solo tiene un gran impacto en la mortalidad de pacientes con sepsis grave y shock séptico.

Dado que los resultados del estudio son influenciados por el inicio precoz y la elección acertada del tratamiento antibiótico, que dependerá en cierta medida de la elección por parte del médico tratante, este podría resultar se un factor con un potencial impacto en la mortalidad en los grupos analizados.

En comparación con el trabajo realizado por Vallabhajosyula⁽²⁷⁾ y colaboradores, en el que la disfunción aislada del VD se asocio con supervivencia menor al año de estudio, Cirulis et al llevaron a cabo su estudio analizando los resultados a 30 días. Es posible que la ratio de VD/VI analizado en un periodo de tiempo mas prolongado tuviera un resultado similar a los de Vallabhajosyula. Aunque hay que tener en cuenta que la mortalidad a un año, puede ocurrir por diversas causas fisiopatológicas. Sin un conocimiento claro de las causas de muerte a largo plazo de estos pacientes es difícil discernir el significado y plausibilidad que pueda tener la disfunción del VD en un incremento de la mortalidad a 1 años de estudio.

Con el paso del tiempo, el papel que juega el VD en la sepsis grave y el shock séptico esta siendo cada vez más reconocido. Sin embargo, este continúa teniendo un rol no muy claro en cuanto a mortalidad a corto y largo plazo. Sin una definición ni un parámetro claros y bien establecidos para la valoración ecocardiografía de la disfunción del VD, la tarea de encontrar una medida con un valor predictivos de mortalidad resulta mas complicada. Es por esto que estudios como el realizado por Cirulis y colaboradores, aportan luz para trabajos futuros con diseños metodológicos que permitan valorar los efectos de la sepsis en el VD, entendiendo así, la complejidad fisiopatológica implicada y su impacto en la mortalidad.

Conclusión

La sepsis es una entidad con una alta morbo-mortalidad en donde el VD juega un papel importante en su fisiopatología. En este estudio, la ratio VD/VI no se asocio con mortalidad a los 30 días. Sin embargo, dadas las especiales características del VD y las alteraciones producidas por la sepsis, aun se necesitan más estudios que permitan encontrar una herramienta ecocardiográfica que pueda funcionar como predictor de mortalidad y de esta manera brindar información pronostica para la toma de decisiones en estos pacientes.

Bibliografía

1. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-10.
2. Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, Brunkhorst FM, Rea TD, Scherag A, et al. Assessment of clinical criteria for sepsis: for the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):762-74.
3. Parrillo JE. Pathogenetic mechanisms of septic shock. N Engl J Med. 1993 May 20;328(20):1471-7. doi:
4. McLean AS. Down but not out: myocardial depression in sepsis. Crit Care. 2012;16(3):132.
5. Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, Hua L, Handschumacher MD, Chandrasekaran K, et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of Singh et al. Journal of Intensive Care (2016) 4:38 Page 9 of 10 the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2010;23:685–13.
6. Singh RK, Kumar S, Nadig S, et al. Right heart in septic shock: prospective observational study. J Intensive Care. 2016;4:38. Published 2016 Jun 7. doi:10.1186/s40560-016-0159-y.
7. Chen C, Lee J, Johnson AE, Mark RG, Celi LA, Danziger J. Right ventricular function, peripheral edema, and acute kidney injury in critical illness. Kidney Int Rep 2017;2:1059–65.
8. Fremont B, Pacouret G, Jacobi D. Prognostic value of echocardiographic right/left ventricular end-diastolic diameter ratio in patients with acute pulmonary embolism: Results from a monocenter registry of 1,416 patients. Chest 2007; 133:358-62.
9. Zeng WJ, Sun YJ, Xiong CM. Prognostic value of echocardiographic right/left ventricular end-diastolic diameter ratio in idiopathic pulmonary arterial hypertension. Chin Med J (Engl). 2011 Jun;124:1672-7.
10.  Vivo RP, Cordero-Reyes A, Qamar U, et al. ncreased right-to-left ventricle diameter ratio is a strong predictor of right ventricular failure after left ventricular assist device. J Heart Lung Transplant. 2013 Aug;32(8):792-9. doi: 10.1016/j.healun.2013.05.016.
11. Ribeiro A, Lindmarker P, Juhlin-Dannfelt A, et al. Echocardiography Doppler in pulmonary embolism: right ventricular dysfunction as a predictor of mortality rate. Am Heart J. 1997; 134: 479-487
12. Kucher N, Rossi E, De Rosa M, et al. Pronostic role of echocardiography among patients with acute pulmonary embolism and a systolic arterial pressure of 90 mm Hg or higher. Arch Intern Med. 2005; 165: 1777-1781
13. Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P, et al. Short-term clinical outcome of patients with acute pulmonary embolism, normal blood pressure and echocardiographic right ventricular dysfunction. Circulation. 2000; 101: 2817-2822
14. Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, et al. Pronostic significance of right ventricular afterload stress detected by echocardiography in patients with clinically suspected pulmonary embolism. Heart. 1997; 77: 346-349
15. Ghio S, Pazzano AS, Klersy C, Scelsi L, Raineri C, Camporotondo R, et al. Clinical and prognostic relevance of echocardiographic evaluation of right ventricular geometry in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension. Am J Cardiol 2010; 107: 628-632.
16. Forfia PR, Fisher MR, Mathai SC, Housten-Harris T, Hemnes AR, Borlaug BA, et al. Tricuspid annular displacement predicts survival in pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 1034-1041.
17. Kirklin J.K, Naftel D.C, Kormos R.L, et al. The fourth INTERMACS annual report: 4,000 implants and counting. J Heart Lung Transplant. 2012; 31: 117-126.
18. Kukucka M, Stepanenko A, Potapov E, et al. Right-to-left ventricular end-diastolic diameter ratio and prediction of right ventricular failure with continuous-flow left ventricular assist devices. J Heart Lung Transplant. 2011; 30: 64-69.
19. Grant A.D, Smedira N.G, Starling R.C, et al. Independent and incremental role of quantitative right ventricular evaluation for the prediction of right ventricular failure after left ventricular assist device implantation. J Am Coll Cardiol. 2012; 60: 521-528
20. Harmankaya, Atif, Akilli Hakan, Gul Mehmet, et al. Assessment of right ventricular functions in patients with sepsis, severe sepsis and septic shock and its prognostic importance: A tissue Doppler study. J Crit Care. 2013 Dec;28(6):1111.e7-1111.e11. doi: 10.1016/j.jcrc.2013.07.059. Epub 2013 Sep 6.
21. Maeder M, Fehr T, Rickli H, Ammann P. Sepsis-associated myocardial dysfunction: diagnostic and prognostic impact of cardiac troponins and natriuretic peptides. Chest. 2006 May;129(5):1349-66. doi: 10.1378/chest.129.5.1349.
22. Zanotti-Cavazzoni SL, Hollenberg SM. Cardiac dysfunction in severe sepsis and septic shock. Curr Opin Crit Care. 2009 Oct;15(5):392-7. doi: 10.1097/MCC.0b013e3283307a4e.
23. Cirulis MM, Huston JH, Sardar P, et al. Right-to-left ventricular end diastolic diameter ratio in severe sepsis and septic shock. J Crit Care Sep 24, 2018;48:307–10.https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2018.09.025.
24. Kimchi A, Ellrodt AG, Berman DS, Riedinger MS, Swan HJ, Murata GH. Right ventricular performance in septic shock: a combined radionuclide and hemodynamic study. J Am Coll Cardiol. 1984 Nov;4(5):945-51. doi: 10.1016/s0735-1097(84)80055-8.
25. Dhainaut, J.F., Lanore, J.J., de Gournay, J.M. et al. Right ventricular dysfunction in patients with septic shock. Intensive Care Med 14, 488–491 (1988).
26. Vincent JL, Reuse C, Frank N, Contempré B, Kahn RJ. Right ventricular dysfunction in septic shock: assessment by measurements of right ventricular ejection fraction using the thermodilution technique. Acta Anaesthesiol Scand. 1989 Jan;33(1):34-8. doi: 10.1111/j.1399-6576.1989.tb02856.x.
27. Vallabhajosyula S, Kumar M, Pandompatam G, Sakhuja A, Kashyap R, Kashani K, Gajic O, Geske JB, Jentzer JC. Prognostic impact of isolated right ventricular dysfunction in sepsis and septic shock: an 8-year historical cohort study. Ann Intensive Care. 2017 Sep 7;7(1):94. doi: 10.1186/s13613-017-0319-9.
28. Furian T, Aguiar C, Prado K, Ribeiro RV, Becker L, Martinelli N, Clausell N, Rohde LE, Biolo A. Ventricular dysfunction and dilation in severe sepsis and septic shock: relation to endothelial function and mortality. J Crit Care. 2012 Jun;27(3):319.e9-15. doi: 10.1016/j.jcrc.2011.06.017. Epub 2011 Aug 19.
29. Prabhu MM, Yalakala SK, Shetty R, Thakkar A, Sitapara T. Prognosis of left ventricular systolic dysfunction in septic shock patients. J Clin Diagn Res. 2015 Mar;9(3):OC05-8. doi: 10.7860/JCDR/2015/10812.5640. Epub 2015 Mar 1.
30. Bustamante-Labarta M, Perrone S, De La Fuente RL, Stutzbach P, De La Hoz RP, Torino A, et al. Right atrial size and tricuspid regurgitation severity predict mortality or transplantation in primary pulmonary hypertension. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15: 1160-1164.
31. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use ofinnovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus ConferenceCommittee. Chest. 2009;136(5):e28.12.
32. Huang SJ, Nalos M, McLean AS. Is early ventricular dysfunction or dilatation associated with lower mortality rate in adult severe sepsis and septic shock? A meta-analysis. Crit Care Lond Engl. 2013; 17: R96. https://doi.org/10.1186/cc12741 PMID: 23706109
33. Orde SR, Pulido JN, Masaki M, Gillespie S, Spoon JN, Kane GC, et al. Outcome prediction in sepsis: speckle tracking echocardiography based assessment of myocardial function. Crit Care Lond Engl. 2014; 18: R149. https://doi.org/10.1186/cc13987 PMID: 25015102
34. Aneman A, Vieillard-Baron A. Cardiac dysfunction in sepsis. Intensive Care Med. 2016; 42: 2073–2076. https://doi.org/10.1007/s00134-016-4503-4 PMID: 27544139
35. Mitsuo T, Shimazaki S, Matsuda H. Right ventricular dysfunction in septic patients. Crit Care Med. 1992; 20: 630–634. PMID: 1572188
36. Jarkovska D, Markova M, Horak J, Nalos L, Benes J, Al-Obeidallah M, et al. Cellular Mechanisms of Myocardial Depression in Porcine Septic Shock. Front Physiol. 2018; 9: 726. https://doi.org/10.3389/ fphys.2018.00726 PMID: 29946267
37. Navarrete ML, Cerdeño MC, Serra MC, Conejero R. Síndrome de distrés mitocondrial y de la microcirculación en el paciente crítico. Implicaciones terapéuticas [Mitochondrial and microcirculatory distress syndrome in the critical patient. Therapeutic implications]. Med Intensiva. 2013 Oct;37(7):476-84. Spanish. doi: 10.1016/j.medin.2013.03.001. Epub 2013 Sep 7. Erratum in: Med Intensiva. 2014 Jan-Feb;38(1):63.
38. Nava RHJ, Zamudio CP, Quiroz CY, et al. La disfunción mitocondrial como posible causa de la falla orgánica múltiple asociada a la sepsis severa. Rev Inst Nal Enf Resp Mex. 2009;22(1):37-47
39. Regueira T., Andresen M., Djafarzadeh S. Disfunción mitocondrial en sepsis, impacto y posible papel regulador del factor inducible por hipoxia (HIF-1alfa). Med. Intensiva [Internet]. 2009 Nov [citado 2020 Nov 01]; 33(8): 385-392. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912009000800004&lng=es.
40. Pischke SE, Hestenes S, Johansen HT, Fure H, Bugge JF, Espinoza A, et al. (2019) Sepsis causes right ventricular myocardial inflammation independent of pulmonary hypertension in a porcine sepsis model. PLoS ONE 14(6): e0218624. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0218624
41. Landesberg G, Gilon D, Meroz Y, Georgieva M, Levin PD, Goodman S, Avidan A, Beeri R, Weissman C, Jaffe AS, Sprung CL. Diastolic dysfunction and mortality in severe sepsis and septic shock. Eur Heart J. 2012 Apr;33(7):895-903. doi: 10.1093/eurheartj/ehr351. Epub 2011 Sep 11
42. Huang SJ, Nalos M, McLean AS. Is early ventricular dysfunction or dilatation associated with lower mortality rate in adult severe sepsis and septic shock? A meta-analysis. Crit Care. 2013 May 27;17(3):R96. doi: 10.1186/cc12741