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Mapa de dispersión del realce tardío de gadolineo. Una nueva técnica de imagen de la resonancia magnética de evaluación pronóstica en pacientes con cardiomiopatía y bajo-intermedio riesgo de muerte súbita a los 5 años

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La miocardiopatía hipertrófica (MH) supone la miocardiopatía de base genética más frecuente a la que se enfrenta el cardiólogo clínico y sobre la cual es capaz de actuar con tal de evitar un desenlace nefasto, la muerte súbita (MS).

El conocimiento progresivo sobre esta entidad ha permitido la identificación de aquellos pacientes de alto riesgo de muerte súbita candidatos a implante de un desfibrilador automático implantable (DAI). No obstante, existe un grupo de pacientes de riesgo intermedio ante los que no existe un consenso sobre la indicación de implante de DAI.

El estudio del realce tardío (RT) mediante resonancia magnética se ha posicionado como una herramienta útil en la estratificación del riesgo de muerte súbita de estos pacientes, de manera que una extensión >15% se relaciona con un riesgo aumentado de MS. La caracterización más detallada de la fibrosis mediante nuevos softwares que permiten analizar la heterogeneidad de la escara podría mejorar la selección de estos pacientes y aumentar así su esperanza de vida.

Revista original

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Lo mejor de la literatura en Cardio RMN
Autor: Marta Alamar Cervera

Barcelona, España

Antecedentes

La miocardiopatía hipertrófica se define por la presencia del aumento del grosor de la pared miocárrdica que no se puede explicar únicamente por condiciones de carga anómalas, según la definición de miocardiopatías propuesta por la ESC(1). Se trata de la enfermedad cardiovascular monogénica más frecuente con una distribución mundial identificada en un total de 122 países y manifiesta una forma de presentación clínica, fenotipo de afectación morfológica cardíaca y sustrato genético muy similar en las diferentes regiones del mundo. La prevalencia reportada en países desarrollados con un sistema sanitario sólido se sitúa en 1:500 de la población general basada en la expresión clínica de la enfermedad (hipertrofia VI demostrada por técnica de imagen) y aumenta a 1:200 teniendo además en cuenta el screnning genético a familiares. La estimación de la prevalencia de la enfermedad a nivel mundial es de 20 millones de personas(2).

La muerta súbita por evento arrítmico es la complicación más temida en el curso evolutivo de la MCH. En los atletas jóvenes (< 35 años) la MCH es la principal causa de muerte súbita de origen cardiovascular (26% de los casos de muerte súbita en deportistas)(3).

Desde la generalización del uso del DAI en prevención primaria entre los pacientes con miocardiopatía hipertrófica en el año 2000, la mortalidad asociada a la MH ha experimentado un claro descenso. En 1980 surgen los primeros estudios que validan la eficacia del DAI en el paciente isquémico, pero no es hasta 20 años después, tras la publicación del trabajo de Maron BJ(4) en la que se valida su uso. Tras dicho estudio publicado en el NEJM en el año 2000 que demuestra la eficacia del DAI en una cohorte retrospectiva de 129 pacientes con una tasa de descargas apropiadas del a los 3 años del 23% inducida por TV o FV, se generaliza el uso de DAI transvenoso en la MH cambiando por completo la evolución natural y pronóstico de esta enfermedad. Distinguimos dos periodos con una mortalidad muy diferente: un primer periodo de 40 años previo al uso del DAI que abarca desde 1960 hasta el año 2000 en el que la mortalidad se sitúa en 6% anual y un segundo periodo posterior al DAI que abarca las últimas dos décadas en el que la mortalidad disminuye a un 0,5% anual(5).

Es fundamental llevar a cabo una meticulosa valoración del beneficio de implante de DAI en prevención primaria en estos pacientes, no exento de complicaciones relacionadas con el dispositivo. En la actualidad la herramienta recomendada para la indicación de implante de DAI es el score de estimación de muerte súbita a los 5 años de la ESC publicado por las guías de 2014 actualmente vigentes(6). Dicho score fue propuesto en 2013 por O’Mahony et al, que desarrollaron un modelo de predicción del riesgo de muerte súbita a 5 años en una cohorte retrospectiva multicéntrica europea de 3675 pacientes. Este modelo de predicción ha sido validado externamente y muestra una mejor predicción del riesgo de muerte súbita que los modelos previos(7,8).

Este algoritmo propuesto por las guías europeas de 2014 incluye las variables que han mostrado asociarse con riesgo de muerte súbita en diversos análisis multivariables, como son la edad, la historia familiar de muerte súbita, el antecedente de sincope no atribuido a otra causa, el grosor máximo de pared ventricular, el diámetro auricular izquierdo, el grradiente de TSVI y la presencia de taquicardias ventriculares no sostenidas.

Teniendo en cuenta estas variables se calcula el riesgo de muerte súbita cardiaca a los 5 años, estando indicado el implante de un DAI en aquellos sujetos con riesgo alto (≥ 6%). En los sujetos de riesgo intermedio (4-6%) no existe una indicación clara de necesidad de implante de DAI (recomendación IIA), pero debe considerarse individualmente.

El uso de este nuevo score reduce de manera muy significativa las indicaciones de implante de DAI, ya que parece identificar mejor a los pacientes de bajo riesgo no candidatos a implante de DAI y reclasifica hasta un 68% que con las anteriores guías tenían un grado de recomendiación IIa(9).

Pese a que dicho score es la mejor herramienta de la que disponemos en la actualidad, estudios retrospectivos muestran deficiencias del mismo con una mala clasificación de los pacientes. En este estudio retrospectivo en 1629 pacientes, ocurrieron 35 eventos de MS (o descarga apropiada), pero solo 4 de ellos (11%) tenían un score de alto riesgo >6% a los 5 años(10). Esto pone de manifiesto la necesidad de buscar nuevos marcadores pronósticos del riesgo arrítmico, entre los que el realce tardío podría jugar un papel fundamental ya que se trata de un potencial sustrato arrítmogénico.

Como se puede apreciar, el algoritmo actual para el calculo del riesgo de muerte súbita no incluye entre sus variables la presencia de fibrosis detectada en el estudio de cardio-RM. Esto se debe a que los estudios realizados hasta la publicación de las guías de 2014 incurren en sesgos de selección, diferencias en los protocolos de escaneo y cuantificación del realce tardío que no permite la obtención de resultados concluyentes de asociación entre realce tardío y muerte súbita.

Actualmente existen numerosos estudios observacionales que demuestren que el hallazgo de alta carga de RTG se asocia con eventos arrítmicos en el seguimiento, habiéndose establecido que una carga de realce > 15% de la extensión mioárdica aumenta el riesgo de eventos arrítmicos y puede utilizarse como marcador para balancear la decisión clínica hacia una aproximación más conservadora o invasiva.

Entre los estudios más relevantes a este respecto destacan el trabajo de Chan y Co que publican en 2014 un estudio que muestra como la cuantificación porcentual de la fibrosis en relación con la masa total, es pronostica de muerte súbita. Siguieron prospectivamente a 1293 pacientes durante tres años, y observaron que el porcentaje de fibrosis entre el 1 y el 5% no se asocia a un aumento en el riesgo de muerte súbita en el seguimiento. Pero si el porcentaje de fibrosis es mayor, el riesgo de muerte súbita aumenta un 40% cada 10% de aumento de la fibrosis miocárdica. Un porcentaje mayor al 20% de fibrosis aumentó tres veces el riesgo de muerte súbita. En los pacientes considerados de "bajo riesgo" por los criterios clásicos, la presencia de 15% de fibrosis es la línea de corte que empieza a agregar un mal pronóstico a los mismos ya que implicaba el doble de riesgo de muerte súbita comprado con los pacientes sin RTG(11).

Un metanálisis de 5 estudios, llevado a cabo por Weng et al, publicado en 2016 incluye una gran muestra de pacientes, con total de 2993 pacientes incluido y un seguimiento promedio de 3.7 años, identifica de manera robusta que tanto la presencia como extensión del realce tardío es un predictor independiente de riesgo para muerte súbita. El incremento de riesgo de MS según la presencia de RT es del 3.41 (OR) (IC 95% CI:1.97 to 5.94; p < 0.001). El riesgo asociado a la extensión del realce ajustado por las características basales es de HR 1.36 veces el riesgo basal por cada aumento del 10% de ventrículo izquierdo reemplazado por realce tardío (95% IC 1.10 – 1.69, p=0.005). Demuestra que la presencia de RT identifica un grupo de mayor riesgo por encima de predictores de riesgo clásicos incluidos en las guías como la obstrucción al tracto de salida del ventrículo izquierdo, taquicardia ventricular en holter de 24 H y el espesor de pared >30 mm. Identifica que el grupo de pacientes con MCH de mayor riesgo es aquél con un LGE>15% del total de masa ventricular izquierda(12).

Un estudio llevado a cabo por un grupo español en 2017, muestra como la extensión del realce tardío también tiene correlación positiva con el modelo de riesgo estimado de MS a los 5 años de la ESC. Se ha evaluado como aquellos pacientes que muestran una cantidad de realce tardío mayor del 15% (considerada extensa) corresponden en su mayoría a pacientes con alto riesgo estimado según el score de la ESC (riesgo >6% a los 5 años) con una extensión de realce del 17 +/- 4 %, mientras que los pacientes de bajo riesgo (riesgo < 4 % a los 5 años) muestran una extensión de realce del 5 +/- 6 %. Un porcentaje importante de pacientes de riesgo intermedio, hasta un 62 %, presentan realce tardío extenso, lo que sugiere que la presencia de realce tardío extenso en este grupo de pacientes podría emplearse como un potente discriminador y guía para la indicación de implante de DAI(13).

Un metanálisis publicado en 2018 que incluye 9 estudios clínicos con un total de 1734 pacientes con RTG frente a 2036 pacientes sin RTG, objetiva que en el seguimiento a 3 años el RTG se muestra como factor predictor de muerte súbita y riesgo arrítmico de forma significativa. En aquellos pacientes con presencia de realce tardío la muerte súbita real o abortada ocurrió anualmente en un 1.28% frente a un 0.32% en los pacientes sin realce tardío (p< 0.001). En este metanálisis la presencia de realce tardío muestra una razón de probabilidad de 3.40 (95% IC: 1.90-6.08; p < 0.001). La muerte cardíaca y la mortalidad por todas las causas también presentan una asociación significativa con la muerte súbita, sin embargo, la extensión del realce tardío no muestra significación, lo que probablemente se deba a la variabilidad de medida de esta variable entre los diferentes estudios(14). Otro estudio reciente de 2018 realizado en 1423 pacientes con un seguimiento de 4,7 años, muestra como en pacientes con MCH y un score de riesgo a 5 años bajo o intermedio, el porcentaje de realce tardío se asoció de forma significativa con el endpoint compuesto de muerte súbita, síncope y TV, tanto en el subgrupo de pacientes con obstrucción el TSVI, sin obstrucción y pacientes miectomizados(15).

Más recientemente un estudio retrospectivo multicéntico publicado en 2019 con una buena metodología muestra como la extensión del realce tardío es el único factor independiente que predice el riesgo de un evento arrítmico, y parece superar el score de riesgo de la ESC y el algoritmo propuesto por la ACC/AHA para la identificación de pacientes con MH con riesgo de MS, así como permite la reclasificación de una proporción importante de pacientes(16). El estudio lleva a cabo un seguimiento de 3,4 años de 493 pacientes con miocardiopatía hipertrófica a los que categoriza en cuatro grupos según la extensión del realce tardío según tengan 0%, <10, 10-20%, o > 20 %. Se identificó la presencia de RTG en un 79% de pacientes con una extensión media del RTG de 2,9% (RIQ 0.4–8.4%). Durante el seguimiento 23 pacientes sufrieron un evento (12 MS, 6 descargas apropiadas DAI y 5 TV sostenidas). La concordancia entre la estrategias basada en el Score de riesgo de la ESC y de la AHA parra la estratificación del riesgo propuestas fue moderada (K= 0,51), y la concordancia entre cada una de estas estrategias y la presencia de realce tardío fue más débil. La extensión del realce fue el único predictor independiente de la presencia del endpoint combinado (HR: 1.08; 95% IC: 1.04–1.12; p <0.001) después de ajustar por el score de riesgo de MS y los criterios de la ACCF/AHA. La extensión de realce tardío muestra mayor poder de discriminación (C-statistic 0.84) que el algoritmo de la ACCF/AHA (C-statistic 0.61) y el score de riesgo de MS de la ESC (C-statistic 0.68) con un índice de reclasificación del NRI = 0.36 (p = 0.021) y de 0.43 (p = 0.011), de ambas estrategias respectivamente.

Otro estudio multicéntrico reciente publicado en 2019 que incluye 354 pacientes, se centra en estudiar el valor pronóstico del realce tardío en pacientes con riesgo bajo e intermedio según el score de riesgo de MS a los 5 años propuesto por la ESC (riesgo < 6 %), objetiva que entre estos pacientes la extensión del realce tardío es el mejor predictor independiente de evento arrítmico mayor (MS, MS recuperada, descarga apropiada DAI, TVS). Estableciendo el mejor valor umbral pronóstico de extensión del RTG en > 10% de la masa miocárdica total(17).

La heterogeneidad e irregularidad de la necrosis miocárdica es un parámetro que no se había estudiado previamente en el contexto de la miocardiopatía hipertrófica. En el contexto del paciente isquémico la textura o heterogeneidad de la escara está mejor estudiada y ha mostrado una asociación significativa con la aparición de arritmia. Por lo tanto, es posible que la caracterización de la heterogeneidad del realce evaluada por RMN permitirá una mejor estratificación del riesgo arritmogénico de los pacientes con miocardiopatía hipertrófica, tal y como propone el presente estudio.

Resumen del Trabajo

Se trata de un estudio prospectivo en el que analizan 183 pacientes con miocardiopatía hipertrófica y riesgo intermedio-bajo de muerte súbita (score riesgo MS de la ESC a los 5 años < 6%). Dichos pacientes fueron estudiados en el momento del diagnóstico con RMN cardíaca, estudiando tanto la extensión del realce tardío como la heterogeneidad de la escara mediante una nueva herramienta de análisis que es el score de dispersión global del realce (GDS). Los pacientes fueron seguidos durante una media de 6 años y se analiza el valor pronóstico de este nuevo marcador de imagen en cuanto a la aparición de eventos arrítmicos en el seguimiento: muerte súbita, parada cardíaca recuperada, descarga apropiada del DAI y taquicardia ventricular sostenida (TVS); así como su valor predictivo comparado con la extensión del realce tardío.

El GDS es un marcador cuantitativo de la textura del realce que permite determinar su dispersión y la irregularidad en la extensión de la fibrosis miocárdica en los pacientes con miocardiopatía hipertrófica.

Para entender el significado de este valor, es necesario conocer algunos conceptos básicos de la obtención de la imagen en resonancia magnética. La imagen se obtiene con una matriz predefinida que determinará el tamaño del vóxel y por lo tanto la resolución espacial de la misma. En el estudio utilizan secuencias de gradiente de eco potenciada en T1 con unos parámetros estándar (matriz de reconstrucción 256 x 256) para la obtención de las imágenes de realce tardío. El gadolineo queda retenido en las áreas de fibrosis miocárdica (debido a la expansión del espacio extracelular que enlentece su cinética de eliminación) dando lugar a una disminución marcada del T1, lo que se traduce en una hiperseñal del vóxel conocida como realce de gadolineo. A la hora de cuantificar el realce tardío en la miocardiopatía hipertrófica, generalmente se utiliza el umbral de intensidad de señal del pixel > 6 DE con respecto al miocardio sano 18. Mediante esta técnica es posible conocer la masa de miocardio realzada y su porcentaje con respecto a la masa miocárdica total.

En dicho estudio categorizan el realce tardío como: realce tardío elevado (> 6 DE), realce tardío intermedio (4-6 DE) y ausencia de realce (<4 DE). Atribuyendo un color a cada categoría es posible construir un mapa paramétrico que nos da una idea visual inicial de la heterogeneidad de la escara.

Para cada pixel realzado se calcula un score de dispersión que va del 0 al 8 en función del número de pixeles con un realce diferente al pixel central. El score global se calcula como un promediado de todos los scores de dispersión. Finalmente, el mapa de dispersión se obtiene atribuyendo un color para cada valor del score.

Figura 01

En cuanto a la selección de pacientes se basa en la inclusión consecutiva de pacientes con diagnóstico de MCH definido como la presencia de al menos 1 segmento miocárdico ≥ 15 mm en ausencia de causas secundarias de HVI (se consideró aquellos pacientes que fueran hipertensos bajo tratamiento antihipertensivo efectivo y que tuvieran un genotipo positivo ó historia familiar de MCH) y con riesgo bajo (<4%) o intermedio (4-6%) de MS según el score de riesgo a los 5 años de la ESC. De los 190 pacientes incluidos inicialmente sólo 7 fueron excluidos debido a calidad subóptima de las imágenes de realce tardío.

La media de edad fue de 54  16 años, la mayoría varones (74%) y el score de riesgo de muerte súbita medio de la población fue de 2,2%. Las principales diferencias en la incidencia de eventos arrítmicos en el seguimiento fueron:

  Población global Eventos cardíacos
NO
Eventos cardíacos
Valor p
Betabloqueantes 99 (57%) 94 (58%) 5 (23%) 0,003
LVEF% 67±11 69±10 58±15 0,003
Masa VI indexada 98 ± 27 96 ±25 110±33 0,033
RT (% de masa VI) 2 (0-8) 2 (1-4) 10 (4-16) 0,001
RT > 15% 7 (4%) 19 (12%) 10 (45%) 0,0002
GDS % 0,6 (0,38-0,92) 0,58 (0,36-0,86) 1,24 (0,88-1,55) <0,0001
GDS > 0,86 57 (31%) 36 (22%) 21 (96%) <0,0001

Tras 6 años de seguimiento ocurrieron un total de 22 eventos (6 MS, 8 parada recuperada, 7 descargas apropiadas del DAI y 1 TVS). Los pacientes que presentaron eventos tomaban betabloqueante con menos frecuencia, tenían una FEVI menor, mayor masa miocárdica y mayor extensión de realce tardío que aquellos que no sufrieron eventos. La media del score global de dispersión fue significativamente mayor entre los pacientes con eventos.

El análisis de curva ROC del GDS y su comparación con otros parámetros de imagen muestra una excelente relación de la especificidad y sensibilidad con una gran área bajo la curva, superior a la extensión del realce (AUC 0,89, 95% CI 0,86-0,94). El mejor valor de corte del GDS hallado en la predicción de eventos es GDS >0,86. El 96% de pacientes que sufrieron un evento presentaban GDS > 0,86 (21 de 22 pacientes).

De entre los pacientes con RT> 15% un 34% presentaron eventos en el seguimiento y un 6% con RT < 15%. En el grupo de pacientes con una extensión de realce <15%, aquellos con un GDS > 0,86 presentaron más incidencia de eventos en el seguimiento de forma significiativa ( P= 0,02). De forma similar, en el grupo de pacientes con realce > 15% el GDS > 0,86 también se asoció a peor pronóstico (P=0,0001). No obstante, considerando únicamente a los pacientes con GDS >0,86 no se observaron diferencias pronósticas según la extensión del realce fuera mayor o menor del 15%.

  LGE < 15%; GDS <0,86
(n=112)
LGE < 15%; GDS >0,86
(n=42)
LGE > 15%; GDS <0,86
(n=14)
LGE > 15%; GDS >0,86
(n=15)
Eventos cardiacos duros 0 12 (31,3%) 1 (0,7%) 9 (60%)
Muerte Súbita 0 3 (7,1%) 0 3 (20%)
Descarga apropiada del DAI 0 3 (7,1%) 1 (0,7%) 3 (20%)
Parada cardiaca recuperada 0 5 (9,5%) 0 3 (20%)
TV sostenida 0 1 (2,4%) 0 0
Probabilidad a los 5 años. 0 0,32 (0,08-0,52) 0,08 (0,05-0,07) 0,34 (0,08-0,52)

Como vemos en la tabla, la probabilidad de sufrir un evento a los 5 años entre los pacientes con poco RTG < 15% aumenta hasta un 32% cuando el GDS >0,86 mientras que es de 0% entre los pacientes con GDS <0,86. Y de forma similar ocurre entre los pacientes con RTG > 15% en los que la probabilidad se eleva hasta el 34% en presencia de GDS >0,86 mientras que disminuye hasta 8% en ausencia de GDS>0,86.

En el análisis de regresión multivariable ajustado a todas aquellas variables que mostraron significación en el análisis univariable (edad, betabloqueantes, masa VI y extensión de realce > 15%) se objetiva como el GDS > 0,86 se mantiene como factor pronóstico independiente de eventos de forma significativa en todos los casos.

Analizan la reclasificación derivado de la incorporación de este nuevo parámetro (GDS >0,86) para el cálculo del riesgo de estos pacientes frente a la extensión del RTG > 15% obteniendo una mejoría del coeficiente de reclasificación de 0,39 (95% IC, 0,11-0,72 p=0,019).

Estudian en 20 pacientes la reproductibilidad del cálculo del GDS utilizando diferentes matrices con el mismo FOV obteniendo una buena reproducibilidad, así como la concordancia inter e intraobservador obteniendo unos adecuados índices de correlación intraclase.

  • Correlación intraobservador = 0,98 (IC 0,96 - 0,99)
  • Correlación interobservador = 0,96 (IC 0,90 - 0,99)

Discusión

En la discusión, los autores concluyen que entre los pacientes con miocardiopatía hipertrófica y un riesgo bajo o intermedios de MS según el score a los 5 años de la ESC:

  • La presencia de un elevado grado de dispersión del RTG (GDS > 0,86) se asocia a un mayor riesgo de eventos duros en el seguimiento a 6 años (MS, parada cardiaca recuperada, terapias apropiadas del DAI y TV sostenida).
  • Un GDS elevado tiene un valor pronóstico adicional a la extensión del realce > 15%, ya que entre aquellos con una extensión de RTG>15% el riesgo de eventos arrítmicos a los 5 años aumento de un 8% a un 34% en aquellos con un GDS > 0,86.
  • Un GDS elevado tiene valor pronóstico entre los pacientes con una extensión de realce <15%, ya que el riesgo a los 5 años aumentó de un 0% a un 32% en aquellos con un GDS >0,86.
  • Un GDS > 0,86 fue el único predictor independiente de eventos duros en el análisis multivariable y permite una reclasificación neta del 39% comparada con la extensión de realce > 15%.

Nos encontramos pues ante un hallazgo de gran relevancia clínica, ya que permitiría mejorar de manera considerable aquellos casos para los que actualmente existe una gran incertidumbre en cuanto a la indicación de DAI en prevención primaria.

Los diferentes estudios mencionados anteriormente en los que la extensión del realce tardío se muestra como predictor de eventos en el seguimiento de los pacientes con MH, muestran también cómo en términos absolutos los eventos ocurren más en pacientes de bajo e intermedio riesgo y son mucho más difíciles de predecir. En el estudio de Maron et al el 91% de los casos de MS ocurrían en pacientes de bajo e intermedio riesgo(10). A pesar de que la extensión de realce cuando es mayor al 15% permite mejorar la estratificación del riesgo, ésta no es perfecta, los eventos siguen ocurriendo cuando el realce es <15% en una proporción importante de pacientes, como en el trabajo de Mentias et al(15) en el que 28 de los 60 eventos y en el trabajo de Todiere et al(17) en el que 8 de los 22 eventos tenían un extensión de realce tardío de gadolineo <15%.
Por lo tanto, en estos pacientes de bajo e intermedio riesgo en los que el realce es poco importante resulta especialmente relevante la utilidad pronóstica del GDS, ya que en este trabajo los eventos en el seguimiento en este perfil de pacientes pasaron de un 0% a un 32% en aquellos con un GDS >0,86.

Y es que más allá de la extensión de la escara, el análisis de la microestructura de la escara puede aportar información relevante pronóstica, siendo la heterogeneidad de la escara es un importante sustrato arrítmogénico. En el contexto del paciente isquémico la textura o heterogeneidad de la escara está mejor caracterizada y ha mostrado una asociación significativa con la aparición de arritmias, y parece tener una mayor influencia en la predicción del riesgo arrítmico que la extensión del realce tardío en sí. Esta heterogeneidad se debe a que en el borde de la cicatriz isquémica existen zonas de miocitos viables que no retienen gadolinio dando lugar a diferencias en la intensidad de la señal del realce tardío. Para caracterizar mejor la cicatriz, la señal del realce tardío se ha diferenciado en el núcleo del infarto y la zona gris del infarto (es decir, la zona del peri-infarto) que se define como aquella zona con un realce > 35 % pero < 50% de la intensidad máxima. La heterogeneidad de la escara tiene una base fisiopatológica importante en el desarrollo de arritmias ventriculares con una relevancia clínica sustancial(19). Estudios animales han validado la correspondencia de esta zona gris, con la presencia de miocitos viables dentro de la cicatriz. Existen zonas de transición aguda entre el miocardio sano y el cicatricial; pero otras zonas en las que se entremezclan miocardiocitos viables y colecciones fibróticas que correponden a la zona gris(10). Por lo tanto, se puede sugerir que los haces del miocardio viable se mezclan con el tejido cicatricial fibrótico en la zona gris, lo que indica que podrían existir rutas de reentrada para la conducción eléctrica lenta en el tejido de infarto no homogéneo que predispone al desarrollo de arritmias por reentrada. Un estudio hecho en ratas aprecia una excelente correlación(20). Por lo tanto, es posible que la caracterización en un futuro de la zona gris evaluada por RMN con mejores técnicas de resolución permitirá una mejor estratificación del riesgo arritmogénico de los pacientes con miocardiopatía hipertrófica.

De manera similar ocurriría en la miocardiopatía hipertrófica que, aunque el mecanismo por el que aparece el realce es diferente al de la cardiopatía isquémica, aquellas zonas que muestran una intensidad de realce intermedio podrían corresponder a miocitos viables adyacentes a las zonas de fibrosis de remplazo en los que la conducción eléctrica se encuentra enlentecida o alterada constituyendo un sustrato arritmogénico relevante. Por ello una cicatriz irregular y heterogénea podría resultar mas arritmogénica que una cicatriz compacta y homogénea. El trabajo de Appelbaum et al evalúa la implicación de la intensidad de realce intermedio (entre 4 y 6 DE) cuya extensión se muestra mas arritmogénica frente al realce tardío elevado ( > 6 DE ) en cuanto a endpoints mas blandos ( aparición de TVNS en el holter) en 145 pacientes con MH(21). Otro trabajo muestra como la extensión de realce intermedio resulta más sensible, aunque menos específica en la aparición de TVNS en el seguimiento(22).

Por ello este trabajo que evalúa específicamente el pronóstico de la intensidad de realce intermedio considerando no sólo en extensión sino también la heterogeneidad de señal que produce, y que obtiene unos resultados tan prometedores en un seguimiento medio de 6 años resulta especialmente relevante.

La caracterización de la heterogeneidad del realce mediante resonancia se ha llevado a cabo en otras patologías mediante diferentes técnicas (T1 mapping, T2 mapping) que analizan la textura de la misma.

Un estudio previo evalúa la textura del realce en pacientes con miocardiopatía hipertrófica con resultados poco concluyentes. Para la cuantificación de la textura del realce utilizan un software de análisis de acceso abierto (MAzDA) y colocando ROI en el lugar de máximo realce el software permite cuantificar diferentes características de la distribución del realce en la imagen como son la varianza, la asimetría, la curtosis y la entropia de la intensidad del realce. En dicho estudio realizado en 23 pacientes la entropía fue el único parámetro del análisis de la textura que se mostró como dicriminador de la aparición de TV(23).

La herramienta de análisis de la textura o heterogeneidad empleada en el presente estudio resulta mucho más de entender, se aplica a todo el miocardio realzado y no sólo a una región limitada del realce. Los valores del GDS no dependen únicamente de la extensión de las diferentes intensidades de realce, sino de la heterogeneidad de la distribución de las diferentes intensidades de realce. Un área extensa hiperrealzada y homogénea tendría un menor valor de GDS que un área menor de realce más heterogéneo e irregular.

La principal debilidad de este marcador es la dificultad de su cálculo que, aunque se obtendría de forma informática y automática, es necesario un software específico que analice el score de cada pixel realzado y obtenga un promedio, no disponible en la mayoría de centros.

También es importante tener en cuenta que la resolución de la secuencia con la que se analice el GDS puede influir en la heterogeneidad. El estudio se realiza mediante secuencia de realce tardío 2D, matriz de 250 x 20 mm y cortes de 8 mm. En el estudio realizan una validación del método utilizando una matriz diferente, pero no es posible extrapolar los resultados a otras secuencias con resolución diferente y sería necesario validar previamente los resultados. El análisis podría resultar más preciso si se hiciera en 3, tal y como señalan los autores, es decir teniendo en cuenta también la heterogeneidad entre vóxeles de cortes consecutivos que podría conseguirse con secuencias de realce tardío en 3D con cortes más finos.

Otra limitación del estudio es pequeña población analizada y tasa baja de eventos en el seguimiento, si bien es de las mayores poblaciones que se analizan a este respecto en este perfil de pacientes. La baja tasa de eventos es esperable e inherente a los pacientes seleccionados ya que son pacientes con bajo e intermedio riesgo de MS, por lo que estudios multicéntricos con mayor número de pacientes serían necesarios para confirmar los resultados.

Finalmente y tras lo expuesto, la determinación de la heterogeneidad de la escara por el método del GDS es una herramienta prometedora en la estratificación del riesgo de pacientes con miocardiopatía hipertrófico y riesgo bajo-intermedio de MS.

Conclusión

El análisis de la heterogeneidad de la fibrosis miocárdica mediante el cálculo de la dispersión de la intensidad del realce tardío mejora la estratificación de la muerte súbita en paciente con miocardiopatía hipertrófica y riesgo bajo-intermedio según el score de riesgo a los 5 años de la ESC.

Abreviaturas
  • DE: Desviación estándar
  • ESC: European Society of Cardiology
  • FOV: Field of view
  • GDS: Score de dispersión global
  • DAI: Desfibirlador automático implantable
  • MCH: Miocardiopatía hipetrófica
  • MS: Muerte súbita
  • RTG: Realce tardío de gadolineo
  • TVS: Taquicardia ventricular sostenida
  • VI: Ventrículo izquierdo

Bibliografía

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