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Disfunción microvascular coronaria hipertensiva: un marcador subclínico de daño orgánico e insuficiencia cardíaca

Disfunción microvascular coronaria hipertensiva: un marcador subclínico de daño orgánico e insuficiencia cardíaca

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La Hipertensión Arterial es una de las principales causas de mortalidad y discapacidad a nivel mundial, la Falla Cardiaca en pacientes hipertensos aporta en gran medida a esta mortalidad; y el estudio ecocardiográfico en pacientes hipertensos nos genera datos muy importantes y valiosos para el seguimiento y evaluación temprana del riesgo de complicación.

La Disfunción Microvascular Coronaria es una hipótesis que se presenta en esta patología, por lo cual es muy importante desde el punto de vista ecocardiográfico, tratar de dilucidar cómo podemos aportar para el diagnóstico precoz y seguimiento de estos pacientes , como también determinar si el grado de Hipertrofia Ventricular, disfunción diastólica, tamaño de cavidades cardiacas, reserva de flujo miocárdico y el global strain impactan en el control de los pacientes, pero sobretodo predicen el riesgo de hospitalización de estos pacientes.

Revista original

Acceso al contenido original del artículo comentado: enlace

Lo mejor de la literatura en Ecocardiografía Clínica
Autor: Heriberto Achury Alzate

Neiva, Colombia

Antecedentes

La Hipertensión Arterial es la principal causa de muerte y discapacidad a nivel mundial, varios factores genéticos y ambientales promueven la persistencia de hipertensión arterial. Se estima que la heredabilidad de la hipertensión arterial está alrededor del 30 a 40%, ambientalmente se estima que el 50% de los casos de hipertensión arterial son atribuibles a exceso de peso, alto consumo de sal (> 4.5 g/día) y baja actividad física hasta el 16% de los pacientes. La falla cardiaca hipertensiva es uno de los efectos a largo plazo más graves de la hipertensión arterial. La clave podría estar en los procesos de remodelación desencadenados por esta condición en el miocardio y la circulación coronaria, la sobrecarga de presión desencadena miocitos más gruesos con nuevos sarcómeros dispuestos en paralelo, causando hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo (VI), mientras que la sobrecarga de volumen causa miocitos alargados con sarcómeros en serie, causando remodelación excéntrica del VI. En ambos casos la mala adaptación de la remodelación produce un aumento en los componentes no dependientes de los cardiomiocitos, contribuyendo a la hipertrofia del VI que llevan a la fibrosis intersticial.

La Disfunción Microvascular coronaria (DMC) en Hipertensión Arterial Sistémica juega un papel significativo en enfermedades cardiacas y sistémicas, por lo tanto, es muy importante tener una ayuda de diagnóstico que nos muestre un subrogado de la enfermedad y nos lleve a pensar en la misma para lograr intervenciones más tempranas en la progresión de la enfermedad y tratamiento oportuno; y de esta forma mejorar la calidad de vida y sobrevida de los pacientes.

Muchos pacientes con Falla Cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) preservada y FEVI reducida se asocian a disfunción microvascular que se considera una disfunción endotelial, esta Disfunción Microvascular Coronaria (DMC), es definida como un imbalance entre la liberación de sustancias vaso relajantes y vaso reactivas tales como: el óxido nítrico (ON), prostaciclina (PGI2), factor hiperpolarizante derivado del endotelio (FHDE), y sustancias vasoconstrictoras patológicas tales como Endotelina 1 (ET1), superóxido, peróxido de hidrógeno y tromboxanos. En los grandes vasos la vaso relajación está dada por Óxido nítrico (ON), mientras que en los pequeños el FHDE es más pronunciado. (Ver figura 1)

Figura 1: Imagen tomada de:https://jeidblog.wordpress.com/

Figura 1. Imagen tomada de: https://jeidblog.wordpress.com/

Muchas son las patologías donde se puede presentar DMC y hasta el 40% de los pacientes sometidos a coronariografía con dolor torácico en el servicio de urgencias caen en esta categoría, descartando enfermedad arterial coronaria (EAC) obstructiva. Se han descrito términos de angina microvascular en los últimos años. Desde el 2007 la clasificación cambió y se da el nombre de DMC, patología que posiblemente está basada en alteración de la microvasculatura teniendo como referencia arteriolas con diámetros menores de 200 micrómetros, siendo estas la vaso relajación y vasoconstricción mediada de forma metabólica, las pre arteriolas (500 - 200 µm) y arterias epicárdicas (> 500 µm) están mediadas generalmente por flujo y presión.

La disfunción endotelial puede ocurrir de manera diferencial en diferentes lechos, esto puede estar asociado a DMC incluso en pacientes asintomáticos asociado a una respuesta inflamatoria sistémica. El flujo sanguíneo coronario depende del óxido nítrico derivado de células endoteliales, función endotelial y disminución de la densidad de arteriolas y capilares que pueden alterar la reserva de flujo coronario (RFC), esta alteración de la microvasculatura lleva a producción aumentada de fibroblastos, activación de ET1, imbalance contra regulador por diferentes vías, fibrosis cardiaca y disfunción diastólica. En resumen, la hipertensión arterial puede producir hipertrofia ventricular izquierda, DMC, y si está asociada con Diabetes Mellitus, resistencia a la insulina u obesidad que puede generar un proceso inflamatorio leve que lleva a disfunción endotelial, produciendo una isquemia miocárdica en un ventrículo hipertrofiado, mayor disfunción diastólica y falla cardiaca con FEVI preservada o FEVI reducida según la fisiopatología de cada caso.

Hay otras patologías fuera de la hipertensión arterial que también se asocian a DMC como es el caso de la angina microvascular donde hay mediación por desregulación en la producción de óxido nítrico, estrógenos, citoquinas pro inflamatorias o receptores adrenérgicos, el síndrome de Takotsubo, miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía dilatada, miocarditis, estenosis aórtica y enfermedades infiltrativas. La DMC también se puede presentar en aterosclerosis obstructiva, la EAC estable, se presume por la presencia de angina microvascular en pacientes sin evidencia de EAC obstructiva significativa y en forma contraria pacientes con obstrucciones ateroscleróticas significativas sin evidencia de síntomas. En consecuencia, en un estudio aproximadamente la mitad de los pacientes con un síndrome coronario agudo como primera manifestación de enfermedad arterial coronaria sometidos a angiografía coronaria mostró enfermedad multivaso. Esta observación sugiere fuertemente que la EAC obstructiva preexistente había permanecido silenciosa probablemente debido a función microvascular preservada y, lo que es más importante, un desarrollo de circulación colateral adecuada, previniendo angina e isquemia a pesar de la EAC obstructiva significativa.

Es muy importante poder encontrar de forma temprana las alteraciones que sugieran DMC, la clave podría estar en los procesos de remodelación que se presentan por esta condición en el miocardio y la circulación coronaria. Un estímulo continuo y prolongado como en el caso de la hipertensión arterial (HTA) puede llevar a cambios anatómicos de remodelación cardiaca tanto adaptativos como desadaptativos. La remodelación cardiaca maladaptativa incluye hipertrofia ventricular izquierda (HVI) concéntrica y excéntrica, los cuales están dados por alteraciones en respuesta a cambios de presión o de volumen según sea la condición, que en ambos casos se contribuye a la fibrosis intersticial, alteraciones de la pared del miocardio y llenado ventricular. (Ver figura 2)

Figura 2

Figura 2.

El diagnóstico de DMC se puede realizar por métodos invasivos y no invasivos. Dentro de los invasivos contamos con cateterismo cardiaco y test de acetilcolina, mientras que dentro de los no invasivos con ecocardiograma transtorácico, resonancia magnética y tomografía por emisión de positrones (PET). Con el ecocardiograma transtorácico se puede realizar midiendo el flujo diastólico máximo en las arterias epicárdicas, durante el reposo y durante el estrés con dipiridamol o adenosina. El ratio resultante nos da una idea de la función microvascular coronaria en ausencia de obstrucción del flujo coronario, teniendo un valor pronóstico en pacientes con alteraciones, limitado a la descendente anterior y con limitación por ser operador dependiente; La arteria circunfleja y la arteria coronaria derecha se observan en menos del 80% aún en manos expertas. Valores de corte < 2.0 y < 2.5 según el método utilizado nos indican DMC.

Camici y Crea sugieren una clasificación para DMC, luego modificada con presencia de clasificación clínica en grupos que se enuncian en tabla No 1. Además, la DMC puede ser de origen genético. Por otro lado, también se ha propuesto una clasificación abreviada dada por fenotipos; sin aterosclerosis, con aterosclerosis no obstructiva, y con aterosclerosis obstructiva.

En pacientes hipertensos generalmente con HVI la DMC generalmente es tipo B del grupo 2, si se evalúa la clasificación por fenotipos sería sin aterosclerosis, la cual está asociada a la remodelación de las arteriolas coronarias intramurales con engrosamiento de la pared media y relación pared/lumen aumentada afectando principalmente los microvasos del ventrículo izquierdo, junto con presencia de fibrosis intersticial llevando a alteración de la densidad de los vasos de la microvasculatura y aumento de la compresión extravascular conduciendo a fuerzas de compresión sistólica y diastólica elevadas y encima una relajación alterada.

La reserva de flujo coronario se ha visto alterada en pacientes hipertensos sin evidencia de Enfermedad arterial coronaria (EAC) obstructiva, incluso en ausencia de hipertrofia ventricular, esto se atribuye a la remodelación vascular arterial, estructuras extravasculares que alteran la hemodinámica coronaria, incluso en algunos pacientes con alteraciones electrocardiográficas de despolarización o repolarización regional.

A

DMC en síndrome coronario crónico

       No obstructivo

       Obstructivo

En síndrome coronario agudo (SCA)

      SCA no obstructivo

      SCA obstructivo

      SCA con fenómeno de no reflujo

DMC posterior a revascularización exitosa después de un infarto de miocardio

B

Grupo 1

DMC en ausencia de EAC epicárdica obstructiva y enfermedades del miocardio

Grupo 2

Ocurre en el contexto de miocardiopatías

Grupo 3

En EAC epicárdica obstructiva

Grupo 4

Iatrogénica, post intervencionismo

C

DMC sin aterosclerosis

DMC con aterosclerosis no obstructiva

DMC con aterosclerosis obstructiva

Tabla 1. Disfunción microvascular coronaria Clasificación clínica.

EAC: Enfermedad arterial coronaria, SCA: Síndrome coronario agudo

El desarrollo de falla cardiaca no está completamente explicado por aumento de las cifras tensionales, el desarrollo de remodelación ventricular izquierda, hipertrofia ventricular concéntrica o excéntrica del ventrículo izquierdo, sino que depende de la etiología de la hipertensión y la interacción de la sobrecarga de presión y volumen. Comparando los pacientes con hipertensión esencial e hipertensión renovascular estos tienen mayor hipertrofia ventricular y disfunción diastólica. La progresión a falla cardiaca no es clara y está asociada a pacientes con hipertrofia ventricular maladaptativa, aunque también se ve en pacientes con remodelado compensatorio incluso en pacientes con geometría y función del ventrículo izquierdo normal.

En un estudio realizado en Michigan por el Dr. Matthew C. Konerman y colaboradores se estudió de forma indirecta la DMC con marcadores ecocardiográficos que contribuyan a pensar en alteración temprana, Proponen la presencia de disfunción diastólica preclínica (DDP), esta disfunción diastólica es definida como disfunción diastólica con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) preservada sin síntomas de falla cardiaca. La ecocardiografía de deformación speckle tracking es un método clínicamente factible y reproducible para identificar anomalías en la función del ventrículo izquierdo (VI) y de la aurícula izquierda (AI), estos miden la deformidad por Strain y la relación E/e ́ para valorar presiones de llenado, volumen de la AI, función diastólica y velocidad anular mitral. La disfunción diastólica se consideró presente si más de dos de los parámetros aparecen, E/e' promedio > 14, velocidad e′ septal <7 cm/s, o velocidad e' lateral <10 cm/s, relación E/A, velocidad del chorro sistólico de regurgitación tricuspídea > 2,8 m/s e índice de volumen AI > 34 ml/m2. Si existían al menos dos parámetros se consideraba indeterminado y con menos de dos parámetros se consideraba normal. Además, se mide el strain longitudinal del VI, y deformidad de la AI.

La reserva de flujo miocárdico disminuida se asoció con disfunción diastólica, principalmente con la alteración E/e', E/e′ (< 8) versus E/e′ (> 15), p <0.001; sin alteración significativa en pacientes con velocidad tricuspídea elevada y crecimiento auricular izquierdo. El strain de la AI se asoció a disfunción diastólica p = 0.009, y también a la función diastólica indeterminada con p = 0.001, esto mismo pasa con el volumen auricular en ambas categorías. El strain no se asoció a disfunción diastólica. La reserva de flujo miocárdico se asoció moderadamente bien con alteración del strain de la AI con p < 0.001 la cual fue independiente de la edad, sexo, hipertensión arterial, enfermedad coronaria, diabetes, enfermedad renal crónica o fibrilación auricular paroxística. Por otro lado, la reserva de flujo miocárdico se relacionó sólo marginalmente con la deformación del VI, p = 0.104.

Otro estudio que relaciona DMC con falla cardiaca con FEVI preservada fue el estudio PROMIS (The PRevalence Of Microvascular dySfunction in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction (PROMIS-HFpEF)), estudio prospectivo que fue diseñado para determinar frecuencia de DMC y su relación con marcadores de disfunción mecánica en pacientes con falla cardiaca y FEVI preservada. El estudio multicéntrico con medición de reserva de flujo coronario (RFC), reclutó 263 pacientes, de los cuales 202 se sometieron a una evaluación satisfactoria de RFC mediante pruebas de ecocardiografía doppler estrés con adenosina. Incluyeron pacientes ancianos, la mitad de ellos mujeres, múltiples comorbilidades incluida alta frecuencia de hipertensión arterial y se definió DMC si la RFC era < de 2.5. Una RFC baja se asoció con niveles elevados de N terminal del péptido natriurético tipo b (Nt Pro BNP), baja excursión sistólica del plano anular tricuspídeo, strain alterado de la pared libre del ventrículo derecho, alteración del strain de la AI, otros estudios demostraron que el desplazamiento diastólico temprano (E) y relajación (e') obtenidos con doppler transmitral y tisular respectivamente tanto lateral como septal se vieron alterados en pacientes con RFC < 2 en pacientes evaluados con estrés de perfusión miocárdica en tomografía con emisión de positrones, demostrando una disminución lineal de e', y un incremento del cociente E/e' consistente con empeoramiento de la función diastólica p <0.0001. Estos datos sugieren que la falla cardiaca con FEVI preservada es un desorden asociado con disfunción endotelial y enfermedad microvascular del corazón. En pacientes sintomático con DMC evaluada por PET, sin EAC significativa se evidenciaron niveles anormales bajos circulantes de troponina significando una lesión miocárdica subclínica, e importantemente sólo en pacientes con DMC demostrada se evidenció un mayor riesgo de eventos cardiacos adversos (MACE), y únicamente en presencia de DMC se detectó una troponina positiva significativa asociada con disfunción diastólica. Los pacientes con DMC muestran mayor rigidez del ventrículo izquierdo y la aorta mostrando peor acoplamiento ventrículo derecho a la arteria pulmonar.

En resumen el ecocardiograma juega un papel muy importante en la valoración de los pacientes hipertensos, con presencia de medidas importantes que nos podrían valorar de forma indirecta la posibilidad de DMC tomando como guía el tamaño ventricular, la presencia de remodelación adaptativa o desadaptativa, la medición de presiones de llenado la medición de e' prima septal y lateral, la relación E/e', la medición de la excursión del anillo tricuspídeo y la alteración del strain de la aurícula izquierda como marcadores indirectos de DMC, así como la medición RFC con estrés adenosina con la limitación que requiere entrenamiento importante para ser reproducible y no todos los ecocardiografistas tienen entrenamiento para hacer este estudio.

Resumen del Trabajo

Se tomaron personas sintomáticas que realizan estrés cardiaco con PET CT y ecocardiograma dentro de los 90 días de realización de la tomografía computarizada (CT) con tomografía por emisión de positrones. 2447 pacientes de los cuales fueron excluidos quienes carecían de toma de péptido natriurético dentro de los 90 días de la toma del PET - CT, alteraciones de perfusión en el PET y FEVI menor del 40%.

Se valoró la reserva de flujo miocárdico global entre la función epicárdica y microvascular, una reserva de flujo global disminuida se interpretó como DMC debido a la cual se definió cuando la reserva de flujo global era menor de 1.8.

Por ecocardiograma transtorácico se midió el grosor relativo de pared, masa indexada del VI, función diastólica, E, e', el global strain longitudinal (GLS) > de - 18 fué determinado anormal.

El seguimiento se hace a 8.75 años, punto primario se toma la primera hospitalización por insuficiencia cardiaca congestiva, secundario la primera aparición de una combinación de muerte por todas las causas, hospitalización por insuficiencia cardiaca congestiva, infarto de miocardio no fatal y stroke.

La falla cardiaca se consideró como alta hospitalaria con diagnóstico de falla cardiaca, signos clínicos y síntomas y escalación de terapia para insuficiencia cardiaca. El infarto de miocardio fue determinado usando la cuarta definición de infarto de miocardio y un alta hospitalaria con diagnóstico de infarto de miocardio.

Luego de las exclusiones se hizo seguimiento de 194 pacientes, el remodelamiento maladaptativo tenían mayor engrosamiento de la pared ventricular y mayor masa ventricular, adicionalmente estos pacientes tenían peor disfunción diastólica con media superior de E/e', volumen auricular izquierdo mayor, niveles de péptidos natriurético mayores, GLS más alterado y el pico hiperémico fue menor con el flujo sanguíneo miocárdico absoluto en el grupo maladaptativo.

Hubo 53 hospitalizaciones por falla cardiaca, el MACE secundario se evidenció en 106 casos, 48 muertes, 53 hospitalizaciones por falla cardiaca, 2 infartos agudos de miocardio no fatales y 3 strokes. La DMC se asoció con alteraciones de la estructura cardiaca, función diastólica o mecanismos sistólicos subclínicos que fueron asociados a mayor tasa de hospitalización por falla cardiaca (P < 0.001)

No hubo correlación significativa del GLS y la reserva de flujo miocárdico y riesgo de MACE compuesto o muerte por cualquier causa, aunque sí hubo diferencia, aunque no significativa en pacientes con GLS normal o GLS anormal.

Finalmente, en el análisis de remodelamiento adaptativo vs maladaptativo la asociación entre DMC, mecánica sistólica anormal y hospitalización por falla cardiaca solo estuvo presente en pacientes con remodelamiento adaptativo del ventrículo izquierdo P = 0.030.

En conclusión, este estudio muestra una relación de la reserva al flujo miocárdico cuando se correlaciona el GLS con una mayor tasa de hospitalización anualizada.

Explicación del trabajo elegido

“Disfunción coronaria microvascular hipertensiva: Un marcador subclínico de falla cardiaca y daño de fin de órgano”

La hipertensión arterial es un factor de riesgo común para falla cardiaca más allá de la asociación a stroke y aterosclerosis. La diabetes mellitus es el factor de riesgo más común para desarrollo de falla cardiaca, una vez desarrollada la falla cardiaca hipertensiva la sobrevida es del 24 a 35% a los 5 años, el desarrollo de HVI y remodelado maladaptativo del VI presagia peor pronóstico incluyendo insuficiencia cardiaca congestiva, sin embargo, el remodelado del ventrículo izquierdo es un hallazgo heterogéneo y tardío y no siempre desencadena falla cardiaca. Las causas de falla cardiaca no están bien establecidas, los cambios en la estructura miocárdica han sido asociados con disfunción microvascular coronaria, isquemia y fibrosis intersticial.

Utilizaron la clasificación por imágenes de la estructura cardiaca como remodelamiento adaptativo o maladaptativo, siendo la clasificación adaptativa la que tenía un ventrículo izquierdo normal o con remodelación concéntrica, mientras que la hipertrofia excéntrica y concéntrica fue clasificada como remodelación maladaptativa. Se tuvo en cuenta esto debido a que la remodelación maladaptativa presagia peores resultados, incluyendo la falla cardiaca.

La población de estudio incluyó pacientes entre el 9 de enero del 2006 y el 31 de octubre del 2017 en personas sintomáticas que se sometieron a toma de estrés cardiaco con PET CT y ecocardiograma dentro de los 90 días de realización de la tomografía computarizada (CT) con tomografía por emisión de positrones. La historia clínica, el uso de medicamentos y el electrocardiograma fueron obtenidos en el momento de las imágenes del PET. Quienes carecían de toma de péptido natriurético dentro de los 90 días de la toma del PET - CT, tenían alteraciones de perfusión en el PET sugiriendo enfermedad arterial coronaria obstructiva y tenían FEVI menor del 40% fueron excluidos.

La función vascular miocárdica fue medida en 17 segmentos, midiendo el flujo sanguíneo miocárdico absoluto en mL/min/g, se cuantificó en reposo y en hiperemia inducida por vasodilatador (Rubidio o 13 N amonio), este flujo sanguíneo miocárdico absoluto se estandarizó para trabajo cardíaco dividido por el producto de presión y la frecuencia de reposo/10000. La reserva de flujo miocárdico global entre la función epicárdica y microvascular se calculó como la relación entre el flujo miocárdico absoluto de estrés y el flujo miocárdico absoluto corregido en reposo. Se usó una perfusión miocárdica normal con un Score menor de 3. Sobre esta base una reserva de flujo global disminuida se interpretó como DMC debido a la buena correlación para excluir EAC obstructiva. La DMC se definió cuando la reserva de flujo global era menor de 1.8.

La estructura y función cardiaca se midió por ecocardiograma transtorácico, en donde se midió el grosor relativo de pared, masa indexada del VI, la cual se distribuye en remodelación adaptativa o maladaptativa, en donde se mide la función diastólica, E, e', el global strain longitudinal (GLS) > de - 18 fue determinado anormal.

El seguimiento se hace a 8.75 años (4.56 - 10.04 años), punto primario se toma la primera hospitalización por insuficiencia cardiaca congestiva, el principal resultado secundario fue la primera aparición de una combinación de muerte por todas las causas, hospitalización por insuficiencia cardiaca congestiva, infarto de miocardio no fatal y stroke. La falla cardiaca se consideró como alta hospitalaria con diagnóstico de falla cardiaca, signos clínicos y síntomas, escalación de terapia para insuficiencia cardiaca. El infarto de miocardio fue determinado usando la cuarta definición de infarto de miocardio y un alta hospitalaria con diagnóstico de infarto de miocardio. La hospitalización dentro de los 30 días del PET fue excluida como evento. Los datos del estudio se colocarán en la figura No 3.

Figura 3

Figura 3. Diagrama de flujo de pacientes.

Resultados

La edad media de los pacientes fue de 68 años, con índice de masa corporal 32 kg/m2, 56.2% de los pacientes fueron del sexo femenino, 59 pacientes (30%) tenían enfermedad coronaria previa, 155 pacientes contaban con remodelación adaptativa (47 pacientes con geometría normal y 108 pacientes con remodelación concéntrica) y 39 pacientes con remodelamiento mal adaptativo (29 pacientes con hipertrofia concéntrica y 10 pacientes con hipertrofia excéntrica). Los pacientes con remodelación maladaptativa tenían como indicación más frecuente el PET por dolor precordial. El uso de medicación antihipertensiva fue similar en ambos grupos, solamente un poco de uso mayor de antagonistas de canales de calcio en remodelamiento mal adaptativo sin comprometer el número total de medicamentos.

Como era de esperar y por definición los pacientes con remodelamiento maladaptativo tenían mayor engrosamiento de la pared ventricular y mayor masa ventricular. Adicionalmente estos pacientes tenían peor disfunción diastólica con media superior de E/e', volumen auricular izquierdo mayor, niveles de péptidos natriuréticos mayores sugestivo de presiones de llenado elevadas. El remodelamiento maladaptativo también se asoció con GLS más alterado con - 14.46 ± 3.93 comparado con - 16.92 ± 4.68% con p 0.003 siendo significativo desde el punto de vista estadístico. También el pico hiperémico fue menor con el flujo sanguíneo miocárdico absoluto en el grupo maladaptativo de 1.50 ± 0.69 comparado con 2.01 ± 0.81 mL/min/g, P < 0.001 en el grupo de remodelado adaptativo. Además de una menor reserva de flujo miocárdico la cual fue de 1.54 ± 0.55 para el grupo de remodelamiento maladaptativo comparado con 1.90 ± 0.67 para el grupo de remodelamiento adaptativo con p = 0.002. La correlación con las medidas ecocardiográficas se vio alteradas con una relación con menor reserva de flujo miocárdico tanto la relación E/e', GLS y Nt Pro BNP como marcadores de estrés de la pared miocárdica.

Hubo 53 hospitalizaciones por falla cardiaca, el MACE secundario se evidenció en 106 casos, 48 muertes, 53 hospitalizaciones por falla cardiaca, 2 infartos agudos de miocardio no fatales y 3 strokes. Comparando con remodelación adaptativa y maladaptativa los eventos se asociaron con la tasa de incidencia anualizada incrementada ajustada de hospitalización, 6.77 comparado con 3.41 eventos año con P < 0.001, MACE compuesto de 13.95 Vs 7.45 eventos años (P < 0.0001) y todas las causas de mortalidad 8.40 comparado con 5.34 eventos año P = 0.19.

La DMC se asoció concurrentemente con alteraciones de la estructura cardiaca, función diastólica o mecanismos sistólicos subclínicos que fueron asociados a mayor tasa de hospitalización por falla cardiaca (P < 0.001)

No hubo correlación significativa del GLS y la reserva de flujo miocárdico y riesgo de MACE compuesto o muerte por cualquier causa, aunque sí hubo diferencia, pero no significativa en pacientes con GLS normal o GLS anormal.

Finalmente en el análisis de remodelamiento adaptativo vs maladaptativo la asociación entre DMC, mecánica sistólica anormal y hospitalización por falla cardiaca solo estuvo presente en pacientes con remodelamiento adaptativa del ventrículo izquierdo P = 0.030.

En conclusión, este estudio muestra una relación de la reserva al flujo miocárdico cuando se correlaciona con GLS con una mayor tasa de hospitalización anualizada.

Discusión

Es un estudio interesante donde se toma un número de pacientes significativo (n = 2447), con un alto índice de exclusión quedando para el estudio final solamente el 7.92% de los pacientes inicialmente candidatos, se intentó demostrar en pacientes con remodelamiento maladaptativo el riesgo mayor de enfermedad microvascular pero se evidenció que no había una relación con este grupo de pacientes, tal vez esto también puede estar facilitado por el bajo número de muestra reclutada al final del estudio siendo solamente el 1.59% del total de la muestra inicial y 20.1% de la muestra final, en donde hubo una pequeña diferencia en la presión arterial media en el grupo de remodelamiento maladaptativo, lo cual estaba mediado principalmente por la presión arterial sistólica y aunque si bien no es estadísticamente significativo pero los pacientes que presentaron mayor alteración fueron del grupo de presiones arteriales mejor controladas disminuyendo el riesgo de que la alteración estuviese desencadenada por falta de control. Esto hay que tenerlo en cuenta para el desenlace final y valorar que hubo de diferente en el manejo de ambos grupos, hay que recordar que este grupo de pacientes si bien no tenía un número aumentado de antihipertensivos total, si recibió un poco más de bloqueadores en los canales de calcio y esto podría estar relacionado con cambios de la microvasculatura, por ende, sería interesante en estudios futuros tenerlo en cuenta para una próxima hipótesis.

Además, también llama la atención que el flujo miocárdico absoluto tiene mayor alteración en reposo en los pacientes con remodelamiento maladaptativo (1.13 Vs 0.93 P = 0.017), si ya está alterado desde el reposo, se evidencia alteración aún mayor durante el estrés (2.01 Vs 1.50 P = < 0.001), esto puede estar facilitado por la mayor masa ventricular y la alteración en volúmenes ventriculares, así como la menor FEVI desde el reposo en los pacientes con remodelamiento maladaptativo. También hubo mayor volumen en aurícula izquierda en el remodelamiento maladaptativo, aunque en el remodelamiento adaptativo llama la atención un volumen aumentado de forma importante en este grupo de pacientes con volúmenes de 67.96 ml/m2 lo que sugiere que el estudio de la aurícula izquierda puede ser interesante para la valoración precoz de patología por DMC por aumento de presiones de llenado. De hecho, ya hay estudios que sugieren que el strain de la aurícula izquierda puede ser un marcador temprano de DMC, esto fue estudiado por el Dr. Konerman en febrero del 2018 y se publicó un estudio de 73 pacientes, 81% hipertensos, donde se asoció el flujo de reserva miocárdica con el strain de la aurícula izquierda, entre otras medidas de la función diastólica. Ellos encontraron una correlación moderada entre la reserva de flujo miocárdico y el strain de la aurícula izquierda.

Como en otros estudios previos se corrobora la alteración en los índices diastólicos dados principalmente por la velocidad de desplazamiento de la onda e' tanto lateral como septal y la alteración en la relación E/e' y se asocia esta alteración cuando de hace comparado con reserva de flujo miocárdico comparado con GLS, relación E/e' y relacionado con Nt Pro BNP.

Este estudio muestra que los pacientes hipertensos sin FEVI reducida, enfermedad arterial coronaria limitante al flujo, DMC y disfunción mecánica miocárdica son predictores de hospitalización por falla cardiaca, independiente de remodelación maladaptativa del VI. En remodelamiento aparentemente adaptativo la reserva de flujo miocárdico y el GLS reducido predicen riesgo de hospitalización, así la disfunción microvascular coronaria evaluada de forma indirecta por métodos no invasivos aunque de forma que no se correlaciona completamente, nos acerca a su diagnóstico y nos hace pensar en alteraciones sobre todo en pacientes con presiones de llenado elevadas (E/e' elevado), disminución de la velocidad de desplazamiento del anillo mitral como e', tamaño de la aurícula izquierda y un componente hemodinámico.

En hipertensión arterial hay factores hemodinámicos como no hemodinámicos que pueden contribuir al remodelado ventricular y con ello hospitalización por falla cardiaca precipitando cambios en la función microvascular. Si bien la función microvascular juega un papel muy importante en el desarrollo de falla cardiaca, específicamente en hipertensión arterial, no hay un estudio que muestre esta alteración de forma clara. Se han hipotetizado los cambios mecánicos secundarios a la hipertensión arterial, remodelamiento ventricular, aumento de presiones de llenado y alteración de la microcirculación, pero también está la parte humoral dada por alteraciones del eje renina angiotensina aldosterona, elevación de biomarcadores como el BNP o Nt Pro BNP, daño del miocardiocito específico por aumento de troponina en algunos pacientes que está asociado con mayor riesgo de complicación y hospitalización.

La medición de reserva de flujo coronario por ecocardiografía es un método al alcance de los laboratorios de ecocardiografía, pero no todas las personas están entrenadas y requiere un entrenamiento adicional específico que si se logra es una herramienta muy importante que en ausencia de enfermedad coronaria obstructiva nos ayuda para acercarnos de una forma más específica al diagnóstico de DMC.

El estudio específico de la relación E/e' en DMC y riesgo de desarrollar falla cardiaca encontrando en pacientes con E/e' > de 15 un riesgo elevado de MACE compuesto, aumento de riesgo de hospitalización, y cuando se asoció reserva de flujo coronario alterada < de 2 junto con E/e' mayor de 15 la tasa anualizada de hospitalización por falla cardiaca fue aún mayor y más específico de riesgo de complicación en estos pacientes.

El GLS en este estudio aportó más en los pacientes con remodelación adaptativa que en los pacientes con remodelación maladaptativa posiblemente dado por aumento de la masa ventricular y FEVI un poco más comprometida. Además, por alteraciones de la geometría del ventrículo siendo una herramienta interesante en pacientes con remodelación adaptativa con FEVI preservada con hipertensión arterial el cual es un marcador a tener en cuenta como riesgo de descompensación de falla cardiaca pero que también se debe tener en cuenta para el ajuste de la medicación en pacientes con alteración en este parámetro.

Por lo tanto, medidas que lleven al manejo intensivo de patología de base incluyendo medicamentos que bloquean el eje renina angiotensina aldosterona y medicamentos de manejo de falla cardiaca según patologías asociadas (diabetes mellitus, enfermedad arterial coronaria, fibrilación auricular, estenosis aórtica etc.) para el manejo dirigido según cada paciente. Otras terapias deben ser tenidas en cuenta, según patología, Estatinas, ranolazina, y puede ser un nuevo enfoque para el manejo de la enfermedad y la disfunción microvascular coronaria como desencadenante de descompensación y de progresión de falla cardiaca con FEVI preservada principalmente en mujeres y pacientes con factores de riesgo adicionales como la obesidad, tabaquismo y sedentarismo para tener en cuenta en el desarrollo de la patología.

Conclusión

El estudio muestra la asociación entre disfunción microvascular coronaria con medidas ecocardiográficas que definen riesgo de hospitalización temprana dados por alteración de la función diastólica reserva de flujo miocárdico, global strain longitudinal como marcadores tempranos de riesgo de progresión de la enfermedad cardiaca hipertensiva y hospitalización por falla cardiaca.

Abreviaturas
  • Aurícula izquierda (AI)
  • Disfunción diastólica (DD)
  • Disfunción diastólica preclínica (DDP)
  • Disfunción microvascular coronaria (DMC)
  • Endotelina 1 (ET1)
  • Enfermedad arterial coronaria (EAC)
  • Factor hiperpolarizante derivado del endotelio (FHDE)
  • Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)
  • Hipertensión arterial (HTA)
  • Hipertrofia ventricular izquierda (HVI)
  • N terminal del péptido natriurético tipo b (Nt Pro BNP)
  • Óxido nítrico (ON)
  • Prostaciclina (PGI2)
  • Reserva de flujo coronario (RFC)
  • Síndrome coronario agudo (SCA)
  • Tomografía por emisión de positrones (PET)
  • Ventrículo izquierdo (VI)

Bibliografía

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