fbpx

Lo mejor de la literatura en...

Valor pronóstico del aumento de peso miocárdico en Cardio RM en pacientes con sarcoidosis cardíaca

Por 
(0 votos)

La sarcoidosis sistémica es una enfermedad inflamatoria de etiología incierta que puede cursar con afectación cardíaca en hasta 50% de los casos, de forma clínicamente manifiesta o silente. En estos pacientes, la afectación cardíaca es lo que condiciona el pronóstico y la mortalidad se debe generalmente a muerte súbita arritmogénica o insuficiencia cardíaca avanzada. La correcta estratificación de riesgo es por lo tanto indispensable ya que definirá, entre otras actitudes terapéuticas, la indicación para implantación de un desfibrilador automático implantable. Las indicaciones actuales se basan en estudios antiguos y de pequeña dimensión, considerando esencialmente la presencia de síntomas y la fracción de eyección, cuyos valores predictivos se han demostrado insuficientes. En este trabajo, analizamos los resultados de un estudio que procuró aclarar el valor pronóstico añadido de la resonancia magnética cardíaca y, en concreto, de la fibrosis miocárdica en este contexto clínico.

Revista original

Acceso al contenido original del artículo comentado: enlace

Lo mejor de la literatura en Cardio RMN
Autor: Filipa Xavier Valente

Barcelona, España

Antecedentes

La sarcoidosis sistémica es una enfermedad inflamatoria granulomatosa que afecta aproximadamente 10 en cada 100.000 personas al año(1). Su origen es incierto, sin embargo, se ha sugerido que se debe a la respuesta exagerada del sistema inmunitario a un antígeno aún por identificar en pacientes con susceptibilidad genética, tal como evidenciado por estudios de agregación familiar(2). Histológicamente, se caracteriza por la presencia de granulomas no-caseosos constituidos por linfocitos T-helper activados, macrófagos y células gigantes multinucleadas. La presencia de granulomas activa una respuesta inflamatoria que evoluciona progresivamente para fibrosis resultando así en lesión del órgano, aunque la intensidad y evolución de este proceso es altamente variable. La enfermedad puede ser diseminada o localizada en un único órgano y los sistemas más frecuentemente afectados son el pulmonar, el reticulo-endotelial, el cardiovascular, el hepatobiliar y la piel.

La prevalencia de afectación cardíaca clínicamente evidente es altamente variable según los estudios (5 - 58%(2–4)) lo que ilustra las dificultades en su diagnóstico. Además, se estima que en hasta un cuarto de los pacientes con sarcoidosis pulmonar coexista afectación cardíaca silente(2) y algunos estudios de autopsias reportan una prevalencia de hasta 70%. La sarcoidosis puede ser el primer órgano afectado de una enfermedad sistémica pero puede igualmente ser el único órgano afectado y tratarse de una sarcoidosis cardíaca aislada(2).

La variabilidad e inespecificidad de la presentación clínica contribuyen para las dificultades en el diagnóstico de la sarcoidosis cardíaca (SC). Los síntomas dependen de la localización, extensión y actividad de la enfermedad - el miocardio es la región más frecuentemente afectada, pero pueden estar afectadas las aurículas, músculos papilares, válvulas y pericardio. Las principales manifestaciones clínicas son el bloqueo auriculo-ventricular, las arritmias ventriculares, la muerte súbita y la insuficiencia cardíaca (IC), que puede cursar desde ligera a fulminante.

El diagnóstico definitivo de SC se obtiene por biópsia endomiocárdica; sin embargo la afectación heterogénea y focal del miocardio se traduce en un baja sensibilidad (20-30%)(2,4–6) por lo que se prioriza la biopsia de potenciales focos extracardíacos y la integración de información de otros medios complementares de diagnóstico como el electrocardiograma, la ecocardiografia, la resonancia magnética cardíaca (RMC) y la tomografía de emisión de positrones con 18F-Fluorodesoxiglucosa (PET). Los dos grupos de criterios de diagnóstico más frecuentemente utilizados son los del Japanese Ministry of Health and Welfare (JMHW) y los de la Heart Rhythm Society (HRS)(5).

El manejo terapéutico de la SC se basa en el terapéutica de inmunosupresión, en concreto utilizando corticoesteroides que pueden mejorar los síntomas y reverter las alteraciones del electrocardiograma en hasta 50% de los pacientes. Por otra parte, en la prevención de taquiarritmias ventriculares y muerte súbita tiene lugar de destaque el desfibrilador automático implantable (DAI). En ese sentido, la correcta estratificación de riesgo e identificación precoz de individuos con mayor riesgo de muerte súbita es esencial aunque constituye todavía un desafío y la indicación y el timing para la implantación de un DAI son aún controvertidos.

Resumen del Trabajo

Se trata de una revisión sistemática de la literatura y meta-análisis de estudios que analizaron el valor pronóstico de la RMC en pacientes con sarcoidosis cardíaca. Para ello, se hizo una búsqueda sistemática en Pubmed, Cochrane Central y metaRegister of Controlled Trials de estudios que valoraban el pronóstico de pacientes con diagnóstico o sospecha de SC y a los cuales se había realizado una RMC. Se consideraron estudios con cohortes de al menos 5 pacientes y con al menos 1 año de seguimiento; con información relativa a la ocurrencia de taquicardia/fibrilación ventricular, muerte súbita, muerte súbita abortada y/o descargas apropiadas del DAI, ingreso por IC, mortalidad cardiovascular y mortalidad global. Como criterios de exclusión se consideró la presencia de enfermedad coronaria u otra miocardiopatía no-sarcoide asociada. Se consideraron como outcomes de interés la muerte cardiovascular, muerte por todas las causas y un endpoint combinado de arritmias ventriculares, muerte súbita o muerte súbita abortada/descarga apropiada del DAI. Las tasas de eventos anuales se calcularon dividiendo el número de eventos por la duración del seguimiento.

Resultados

Una vez removidos los abstracts/estudios duplicados, se identificaron 58 estudios relevantes, de los cuales 31 fueron excluidos por solo presentar datos de diagnóstico, 17 por solapamiento de población, información incompleta respecto a datos de la CRM o ausencia de outcomes pre-especificados, por lo que finalmente se incluyeron 10 estudios en el análisis final, publicados entre 2009 y 2016.

Los 10 estudios incluían un total de 760 pacientes con el diagnóstico o sospecha de SC, 3 eran multicéntricos, el menor tenia 8 pacientes y el mayor 205 pacientes. En su total presentaban un seguimiento medio de 3.0 ± 1.1 años (mínimo 1.5 años, máximo 4.9 años). La edad media de los pacientes era de 53 ± 10 años y 41% eran del sexo masculino. En total, 95.3% de los pacientes tenía afectación extra-cardíaca conocida (rango 1 - 100%) y 21.6% tenía afectación cardíaca conocida (rango 0 - 100%). Cinco de los estudios no mencionaban la terapéutica inmunosupresora en curso y en los restantes 27.9% de los pacientes estaban medicados con agentes inmunosupresores (rango 11 - 91%). Igualmente, la clase funcional de la NYHA era muy irregularmente reportada aunque la mayoría de los pacientes se encontraba en clase funcional I-II. Finalmente, 6 estudios reportaban la presencia de cualquier bloqueo de rama (promedio 4.4%, rango 1 - 27%) y de bloqueo A-V (promedio 4.3%, rango 4 - 37%), así como historia de taquicardia ventricular previa (promedio 2.6%, rango 0 - 22%).

Relativamente a la CRM, en total se observó una fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) promedia del 57.8 ± 9.1% y un volumen telediastólico de ventrículo izquierdo promedio de 91.6 ± 16.6 mL. El estudio de realce tardío mostró focos de fibrosis en 33% de los pacientes (rango 13 - 89%) y destacaba que en todos los estudios se observó una correlación negativa fuerte entre la presencia de realce tardío y la FEVI (p = 0.95, p< 0.001).

La presencia de realce tardío se correlacionó significativamente con el outcome combinado de mortalidad por todas las causas o evento arrítmico [OR 10.74; intervalo de confianza del 95% (IC-95%): 4.12 - 27.90, p = 0.00001, I2 = 45%]. Asimismo, analizando las tasas anuales de eventos para este outcome combinado, la presencia de realce tardío se asoció a tasas de eventos significativamente más elevadas (11.9% versus 1.1% en ausencia de realce tardío, p < 0.001). Se realizó una meta-regresión para valorar el impacto de otras variables en el outcome combinado, en concreto el sexo, edad, FEVI, afectación extracardíaca conocida y duración del seguimiento. De todos estos parámetros solo la FEVI presentó una asociación significativa. La prevalencia de eventos fue superior en los pacientes con FEVI < 50% comparado con los pacientes con FEVI ≥ 50% (24% vs 11%, respectivamente). En los pacientes con FEVI ≥ 50%, la presencia de realce tardío se asoció de una forma más fuerte al outcome combinado, con una OR de 19.43 (IC-95%: 7.62 - 49.56, p < 0.00001) y la tasa anual de eventos fue significativamente superior en los pacientes con realce tardío (11.59% versus 0.69% en pacientes sin realce tardío, p = 0.0011). Por otra parte, los pacientes con FEVI < 50% presentaban una elevada prevalencia de realce tardío y en este subgrupo la presencia de realce no se asoció a un mayor riesgo para el outcome combinado.

Finalmente, en cuanto a los outcomes de mortalidad, la presencia de realce tardío se asoció significativamente al riesgo de muerte por todas las causas (OR 3.06, IC 95% 1.14 - 8.20, p = 0.03). Solo 3 estudios proporcionaban información relativa a la mortalidad cardiovascular (n = 151 pacientes) y no se observó una asociación significativa entre la presencia de realce tardío y un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular (OR 3.24, IC 95% 0.43 - 24.63, p = 0.26).

Discusión

Las técnicas de imagen cardíaca asumen un papel importante en el diagnóstico y manejo de la SC. La ecocardiografia es recomendada para el screening de pacientes con sarcoidosis extra-cardíaca(5) y en pacientes con síntomas como palpitaciones, disnea de esfuerzo, IC, bloqueo A-V o arritmias. Las alteraciones morfológicas y funcionales son muy variables y la SC se puede presentar con función sistólica ventricular izquierda conservada o disminuida, con hipocontractilidad global o con alteraciones segmentarias focales, como una cardiopatía dilatada o restrictiva, con engrosamiento parietal probablemente relacionado con inflamación activa y edema o, en una fase cicatricial, con adelgazamiento y acinesia parietal, así como con o sin afectación sistólica del ventrículo derecho. Globalmente, la ecocardiografia presenta una sensibilidad baja para la detección de SC, del 25 - 65%(7) por lo que en casos de elevada sospecha clínica con ecocardiograma normal se recomienda proseguir el estudio con RMC.

Por su lado, la CRM ha demostrado una excelente precisión en el diagnóstico de SC(7,8) y además de permitir la valoración de los volúmenes y función biventricular con secuencias cine b-SSFP, las secuencias más utilizadas son las potenciadas en T2 para estudio de edema/inflamación miocárdica y las secuencias de realce tardío para estudio de fibrosis miocárdica. Las secuencias potenciadas en T2 pueden mostrar áreas de hiperintensidad de señal sugestivas de edema/inflamación, sin embargo la baja relación contraste:ruído y la elevada susceptibilidad a artefactos limitan con frecuencia su interpretación. La anomalía más frecuentemente encontrada en la SC y la que se considera en el algoritmo diagnóstico de la SC es la presencia de focos de realce tardío compatibles con inflamación y/o fibrosis miocárdica, típicamente en las paredes septal y lateral y a nivel intramiocárdico o subepicárdico, aunque también estan descritos focos subendocárdicos o transmurales. Dichos patrones no son específicos de la SC y el diagnóstico diferencial frecuentemente incluye la miocarditis y la cardiomiopatía arritmogénica. El análisis de la precisión diagnóstica de la RMC, igual a lo que ocurre con las restantes técnicas de imagen u otras, está limitada por el hecho de que no existe un gold-standard óptimo con lo cual hacer el análisis comparativo. Cuando comparada con los criterios del JMHW la CRM demostró una elevada sensibilidad (>90%)(9) y cuando comparada con los criterios de la HRS se observó una sensibilidad del 97%. Aunque los criterios de referencia sean sub-óptimos, lo que destaca es el elevado valor predictivo negativo de la RMC por lo que, ante la sospecha de SC, la ausencia de realce tardío permitirá descartar con seguridad este diagnóstico.

Si los criterios actualmente disponibles para el diagnóstico de SC, que incluyen parámetros clínicos, de imagen y de histología, tienen reconocidas limitaciones a la hora de establecer o descartar el diagnóstico, las dificultades a la hora de estratificar el riesgo y definir el pronóstico de estos pacientes son similares o incluso acrecidas.

En el estudio de Patel et al(8). se incluyeron 89 pacientes con diagnóstico de sarcoidosis extra-cardíaca y se comparó el valor diagnóstico de la RMC con lo de los criterios del JMHW, así como su asociación con eventos en el seguimiento. La RMC detectó afectación cardíaca en 21 pacientes comparado con 10 pacientes según los criterios del JMHW y durante el seguimiento los pacientes con afectación cardíaca por RMC presentaron un riesgo 11.5 veces superior de mortalidad cardiovascular.

Por lo tanto, el aporte pronóstico de la CRM en estos pacientes se torna tan o más importante que su valor diagnóstico y, si confirmado en estudios de mayor dimensión, permitiría justificar su utilización alargada en el algoritmo de manejo de estos pacientes ya que la correcta estratificación de riesgo es indispensable para definir la indicación y el timing de implantación del DAI así como para guiar la terapéutica inmunosupresora.

En ese sentido y como referido por los autores del trabajo elegido, diversos estudios han analizado el valor pronóstico de la CRM y sugirieron una asociación entre fibrosis miocárdica y mayor riesgo de evento adversos cardiovasculares. Sin embargo estaban limitados en su dimensión de muestra y al ser unicéntricos.

Betensky et al(10) analizaron las descargas apropiadas del DAI (por taquicardia o fibrilación ventricular) en 45 pacientes con diagnóstico histológico o elevada sospecha de SC. Con un seguimiento medio de 2.6 ± 2.7 años, observaron descargas apropiadas en 17 pacientes (37.8%). Las variables que se asociaron con ocurrencia de taquirritmias fueron el mayor tiempo desde la implantación del dispositivo (4.5 vs 1.5 años, p = 0.001) y una menor FEVI (35.5 ± 13.5% vs 50.9 ± 15.5%, p = 0.002). Los resultados sugerirían que la FEVI podría constituir una buena herramienta de estratificación de riesgo. Sin embargo, en el análisis del subgrupo con DAI implantado en contexto de prevención primaria no se observaron diferencias significativas en cuanto a la FEVI de pacientes con taquiarritmias vs pacientes sin taquiarritmias (40.8 ± 9.8% vs 52.2 ± 16.8%, p = 0.72). Este subgrupo incluía solamente 8 pacientes lo que limitaba las posibles conclusiones pero los autores ya adelantaban que “una FEVI >35% no es totalmente protectora con respecto a taquiarritmias”(10).

En un estudio multicéntrico que incluyó 153 pacientes consecutivos con diagnóstico histológico y/o clínico de sarcoidosis extra-cardíaca y con sospecha de SC, Greulich et al.(11) analizaron la ocurrencia de un endpoint combinado de muerte, muerte súbita abortada y descarga apropiada del DAI en un seguimiento medio de 2.6 años. Durante el seguimiento, 12 pacientes sufrieron el endpoint especificado y el análisis con una regresión multivariable de Cox mostró que la presencia de realce tardío fue el mejor predictor de eventos (HR de 31.6, p = 0.0014), al contrario de la FEVI inicial, volumen telediastólico ventricular izquierdo y presentación inicial como IC que no alcanzaron el significado estadístico. Además, es de destacar que ninguno de los pacientes con RMC normal (con FEVI > 60%, volumen telediastólico < 180 mL y ausencia de realce tardío) tuvo cualquier evento durante el seguimiento enfatizando el valor de la RMC en identificar no solo pacientes de mayor riesgo, si no también pacientes que presentan una evolución benigna.

Finalmente, Murtagh et al.(12) estudiaron exclusivamente pacientes con sospecha de SC y función sistólica conservada (FEVI > 50%). Durante un seguimiento medio de 36 ± 18 meses, 12 pacientes (5.9%) alcanzaron el endpoint combinado de muerte, arritmia ventricular sostenida o descarga apropiada del DAI. También en este grupo de pacientes, la presencia de realce tardío resultó en un mayor riesgo de eventos y además, este riesgo aumentaba con el aumento de la extensión del realce tardío (definido con el método de la intensidad de señal > 5 desviaciones-estándar del miocardio sano) así como con la asociación con disfunción sistólica ventricular derecha.

Analizando estos tres estudios, como una pequeña muestra de los estudios disponibles en la literatura, uno de los aspectos que llama a la atención es que a pesar de que todos se realizaron con el intuito de valorar la correlación de diversos parámetros con el pronóstico y a pesar de la dimensión de cada población ser variable, el numero de eventos en cada fue pequeño, lo que limitaba mucho el análisis de subgrupos y permitía solamente un análisis global con sus potenciales factores de confusión. Por otro lado, cronológicamente se puede observar como la énfasis del valor predictivo fue pasando de la FEVI para la presencia y, posteriormente, extensión del realce tardío. Como esperado, la recogida de un mayor número de pacientes y de outcomes es el gran ventaje de los meta-análisis y el principal punto fuerte del trabajo elegido. De esta forma, fue posible a los autores concluir que la presencia de realce tardío se correlacionaba fuertemente con el riesgo de muerte o eventos arrítmicos, con una OR de 10.74, cuando analizado independientemente de la FEVI. Adicionalmente, los autores pudieron analizar una interesante interacción con la FEVI: los pacientes con FEVI < 50%, que tienen un peor pronóstico asociado a esta disfunción sistólica, ya presentan en su gran mayoría realce tardío por lo que la presencia de realce no alteró significativamente el riesgo del outcome negativo. Sin embargo, en los pacientes con FEVI ≥ 50%, cuyo pronóstico se asumía inicialmente como benigno, verificaron que era aún superior la asociación entre realce tardío positivo y el outcome negativo (OR 19.43). De esta forma se destaca el valor adicional de la CRM en la estratificación de riesgo de estos pacientes, permitiendo claramente diferenciar una población de riesgo (realce tardío positivo con una tasa de eventos anuales de 11.59% a pesar de la FEVI normal) de una población de muy bajo riesgo (FEVI conservada y ausencia de realce tardío, con una tasa anual de eventos de 0.69%).

Según las últimas recomendaciones de 2014 de la HRS5, el diagnóstico de sarcoidosis cardíaca se basa en a) evidencia histológica de granulomas no-caseosos en el tejido miocárdico (diagnóstico definitivo), o b) diagnóstico histológico de sarcoidosis extra-cardíaca asociado a cardiomiopatía o bloqueo cardíaco que responde a terapéutica inmunosupresora, FEVI < 40% de etiología desconocida, taquicardia ventricular sostenida de etiología desconocida, bloqueo A-V de segundo (tipo II) o tercero grado o patrón consistente con SC en el PET, en la cintigrafía con galium o en la RMC. Por otra parte, en pacientes con sarcoidosis extra-cardíaca, la RMC está indicada solo en pacientes con síntomas (palpitaciones, síncope), anomalías del ECG o alteraciones en el ecocardiograma. Y finalmente, en la decisión de implantación del DAI, se considera que la RMC puede estar indicada en pacientes con FEVI entre 36-49% siendo que si no se observa realce tardío no estaría indicado DAI y si se observa realce tardío se recomienda estudio electrofisiológico para mejor estratificación del riesgo. Con los resultados presentados en el trabajo elegido, se torna evidente el valor diagnóstico y sobretodo pronóstico del realce tardío en la RMC y la evidencia recogida podría justificar un cambio en las recomendaciones disponibles, posiblemente aumentando la indicación de la RMC para el diagnóstico de SC en pacientes con sarcoidosis extracardíaca(7,13) y sobretodo aumentando la indicación de la RMC para el estudio del pronóstico, convertiéndose en un elemento con más peso en la decisión de la implantación del DAI.

Limitaciones

Una de las limitaciones del estudio es que al no disponer de toda la información de la RMC de los estudios del meta-análisis, la valoración del realce tardío se hizo de una forma exclusivamente dicotómica: presencia o ausencia de realce. Seria interesante poder analizar la relación entre el patrón de realce y, sobretodo, la extensión del realce de forma a desarrollar aún más su capacidad predictiva. De igual forma, algunos estudios han destacado la importancia de la afectación del ventrículo derecho, de su fracción de eyección y presencia de realce tardío y este seria otro aspecto que interesaría explorar.

Perspectivas futuras

La utilización de mapas paramétricos T1 y T2 que permiten una cuantificación más precisa de la inflamación/edema y de la fibrosis miocárdica podrá incrementar el valor de RMC en el diagnóstico y pronóstico de SC; sin embargo son todavía pocos los estudios disponibles y la experiencia clínica en esta área. Por otra parte, una de las limitaciones actuales de la RMC en el seguimiento de pacientes con SC es su limitada capacidad de monitorización de la respuesta a la terapéutica. No existen estudios que comparen adecuadamente el valor de la RMC relativamente al PET, sin embargo, se asume que la RMC proporciona más información sobre la extensión de fibrosis miocárdica mientras que el PET informa más sobre la extensión de la inflamación miocárdica y es, en ese sentido, más útil a la hora de valorar la respuesta a la terapéutica. Las nuevas secuencias de mapeo T2 podrán potencialmente suprimir esta limitación de la RMC, sustituyendo el PET y de esta forma incrementar el papel de la RMC en la SC y en la valoración de su pronóstico.

Conclusión

La presencia de realce tardío miocárdico se asocia a un riesgo significativamente mayor de eventos arrítmicos y de mortalidad global en pacientes con diagnóstico o sospecha de sarcoidosis cardíaca. Su elevado valor pronóstico justifica una revisión de los consensos de las sociedades científicas y una utilización más alargada de la resonancia magnética cardíaca en la práctica clínica.

Abreviaturas
  • DAI: desfibrilador automático implantable
  • HRS: Heart Rhythm Society
  • IC: insuficiencia cardíaca
  • IC-95%: intervalo de confianza del 95%
  • JMHW: Japanese Ministry of Health and Welfare
  • PET: Tomografía por emisión de positrones con 18F-Fluorodesoxiglucosa
  • RMC: Resonancia magnética cardíaca
  • SC: sarcoidosis cardíaca

Bibliografía

  1. Ungprasert P, Carmona EM, Utz JP, Ryu JH, Crowson CS, Matteson EL. Epidemiology of Sarcoidosis 1946-2013: a population-based study. Mayo Clin Proc. 2016;91(2):183-188. doi:10.1016/j.mayocp.2015.10.024.Epidemiology
  2. Birnie DH, Nery PB, Ha AC, Beanlands RSB. Cardiac Sarcoidosis. J Am Coll Cardiol. 2016;68(4):411-421. doi:10.1016/j.jacc.2016.03.605
  3. Silverman KJ, Hutchins GM, Bulkley BH. Cardiac Sarcoid : A Clinicopathologic Study of 84 Unselected Patients with Systemic Sarcoidosis. Circulation. 1978;58(6):1204-1211.
  4. Slart R, Glaudemans A, Lancellotti P, Hyafil F, Blankstein R, Schwartz RG, Jaber WA, Russell R, Gimelli A, Rouzet F, Hacker M, Gheysens O, Plein S, Miller EJ, Dorbala S, Donal E. POSITION PAPER A joint procedural position statement on imaging in cardiac sarcoidosis : from the Cardiovascular and Inflammation & Infection Committees of the European Association of Nuclear Medicine , the European Association of Cardiovascular Imaging ,. Eur Hear J - Cardiovasc Imaging. 2017;18:1073-1089. doi:10.1093/ehjci/jex146
  5. Birnie DH, Sauer WH, Bogun F, Cooper JM, Culver DA, Duvernoy CS, Judson MA, Kron J, Mehta D, Nielsen JC, Patel AR, Ohe T, Raatikainen P, Soejima K. HRS Expert Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Arrhythmias Associated With Cardiac Sarcoidosis. Hear Rhythm. 2014;11(7):1304-1323. doi:10.1016/j.hrthm.2014.03.043
  6. Uemura A, Morimoto S, Hiramitsu S, Kato Y, Ito T. Histologic diagnostic rate of cardiac sarcoidosis : Evaluation of endomyocardial biopsies. Am Heart J. 1999;138:299-302.
  7. Kouranos V, Tzelepis GE, Rapti A, Mavrogeni S, Aggeli K, Douskou M, Prasad S, Koulouris N, Sfikakis P, Wells A, Gialafos E. Complementary Role of CMR to Conventional Screening in the Diagnosis and Prognosis of Cardiac Sarcoidosis. 2017;10(12):1437-1447. doi:10.1016/j.jcmg.2016.11.019
  8. Patel MR, Cawley PJ, Heitner JF, Klem I, Parker MA, Jaroudi WA, Meine TJ, White JB, Elliott MD, Kim HW, Judd RM, Kim RJ. Detection of Myocardial Damage in Patients With Sarcoidosis. Circulation. 2009;120:1969-1977. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.851352
  9. Smedema J, Nt MMEDI, Sa FCP, Gorgels APM, Crijns HJGM. Evaluation of the Accuracy of Gadolinium-Enhanced Cardiovascular Magnetic Resonance in the Diagnosis of Cardiac Sarcoidosis. J Am Coll Cardiol. 2005;45:1683-1690. doi:10.1016/j.jacc.2005.01.047
  10. Betensky BP, Tschabrunn CM, Zado ES, Goldberg LR, Marchlinski FE, Garcia FC, Cooper JM. Long-term follow-up of patients with cardiac sarcoidosis and implantable cardioverter-defibrillators. HRTHM. 2012;9(6):884-891. doi:10.1016/j.hrthm.2012.02.010
  11. Greulich S, Deluigi CC, Gloekler S, Wahl A, Zürn C, Kramer U, Nothnagel D, Bültel H, Schumm J, Grün S, Ong P, Wagner A, Schneider S, Nassenstein K, Gawaz M, Sechtem U, Bruder O, Mahrholdt H. CMR Imaging Predicts Death and Other Adverse Events in Suspected Cardiac Sarcoidosis. JACC Cardiovasc Imaging. 2013;6(4):501-511. doi:10.1016/j.jcmg.2012.10.021
  12. Murtagh G, Laffin LJ, Beshai JF, Maffessanti F, Bonham CA, Patel A V, Yu Z, Addetia K, Mor-avi V, Moss JD, Hogarth DK, Sweiss NJ, Lang RM, Patel AR. Cardiomyopathies Prognosis of Myocardial Damage in Sarcoidosis Patients. Circ Cardiovasc Imaging. 2016;9:1-9. doi:10.1161/CIRCIMAGING.115.003738
  13. Coleman G, Shaw P, Balfour P, Gonzalez J, Kramer C, Patel A, Salerno M. Prognostic Value of Myocardial Scarring on CMR in Patients With Cardiac Sarcoidosis. JACC Cardiovasc Imaging. 2017;10(4):411-420.