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Papel de la resonancia magnética en el pronóstico de disección aórtica crónica

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El presente trabajo de revisión va a estar centrado en el papel de la resonancia magnética como técnica de imagen en la disección aórtica. En esta patología la imagen multimodalidad tiene un papel fundamental, ya que se puede utilizar el TAC y ecocardiograma transesofágico tanto para el diagnostico como para tomar decisiones terapéuticas. Una vez superada la etapa aguda estamos ante la difícil tarea de valorar la evolución de estos pacientes.

En este contexto considero interesante el valor adicional de la resonancia magnética ya que a partir de este estudio y valorando los flujos en verdadera y falsa luz, podemos tener otra herramienta para valorar el pronóstico de estos pacientes.

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Lo mejor de la literatura en Cardio RMN
Autor: Nicolás Villalva

Río Cuarto, Argentina

Antecedentes

La disección aórtica forma parte del síndrome aórtico agudo. En cuanto a su etiopatogenia puede ser secundaria a un proceso de aterosclerosis, enfermedades del tejido conectivo como Síndrome de Marfan, Loeys Dietz, Ehlers Danlos, o válvula aórtica bicúspide. Según el IRAD (Registro Internacional de Disección Aórtica Aguda) es más frecuente en hombres, con una edad media de 63 años(1).

En cuanto a su clasificación según Stanford podemos dividir según afecta aorta torácica ascendente o descendente. Stanford tipo A afecta aorta ascendente y el tratamiento apropiado es el quirúrgico debido a la elevada morbilidad y mortalidad de estos pacientes. La disección Stanford tipo B afecta aorta torácica descendente el tratamiento quirúrgico o endovascular se reserva para aquellos pacientes con mala evolución con tratamiento médico. Existe otra clasificación, De Backey tipo I es la disección que afecta aorta ascendente y descendente, tipo II cuando afecta solo aorta ascendente y tipo III solo descendente.

A pesar del tratamiento quirúrgico o médico óptimo, el riesgo de complicaciones a largo plazo es considerable e incluyen dilatación aneurismática o expansión de la falsa luz, necesidad de re operación.

En la evolución de estos pacientes puede persistir la falsa luz permeable, en los operados por disección tipo A este hallazgo se encuentra en el 31% al 89% de los casos(1). En las disecciones tipo B la persistencia de la falsa luz se correlaciona con mayor riesgo de dilatación.

Aquellos pacientes que presenten durante el seguimiento progresión de la disección con signo de ruptura, alteración de la perfusión visceral, extensión retrograda o diámetro de aorta torácica descendente mayor a 60 mm puede necesitar una re operación o tratamiento endovascular.

En este contexto el papel de las técnicas de diagnostico por imágenes es importante. Se ha mencionado previamente que en el escenario de la patología aórtica aguda con TAC y ETE (eco cardiograma transesofágico) se puede realizar un adecuado diagnostico y obtener información suficiente para tomar decisiones en cuanto al tratamiento.

La ecocardiografía transesofágica (ETE) tiene la ventaja de poder ser realizada en diferentes áreas hospitalarias y sin la necesidad de movilizar al paciente si esta inestable hemodinámicamente. Diferentes estudios han valorado la exactitud de esta técnica diagnostica en el síndrome aórtico agudo con una sensibilidad (86-100%) y una especificidad (90-100%)(2). La disminución de la especificidad es debida a artefactos fundamentalmente a nivel de aorta torácica ascendente, estos pueden ser superados utilizando modo M, sondas multiplano y contraste ecocardiográfico.

El ETE permite valorar la extensión de la disección, la localización de la puerta de entrada y la presencia de complicaciones. En cuanto a estas últimas hay que valorar la presencia de insuficiencia aórtica, la extensión de la disección hacia ramas arteriales (coronarias, tronco celiaco, vasos supra aórticos por Ecocardiograma transtorácico), la presencia de derrame pericárdico y signos de ruptura aórtica (extravasación sanguínea entre esófago y aorta).

Se puede valorar con ETE aspectos secundarios como puertas de comunicación de menor tamaño, la presencia de trombosis en la falsa luz y el movimiento de la intima disecada(2). En disecciones agudas se observa mayor movimiento de la intima, con la evolución suele reducirse la excursión de la misma. Vale destacar que habitualmente el diagnostico se realiza por tomografía axial computada (TAC), si no existen dudas con la realización de un Ecocardiograma transtorácico (ETT) sería suficiente para valorar función ventricular, derrame pericárdico e insuficiencia aórtica. Si existen dudas sobre el compromiso de aorta ascendente está indicado un ETE para definir el tratamiento definitivo, teniendo la ventaja de poder realizarse en quirófano con el paciente anestesiado, y poder evaluar el postquirúrgico inmediato. Con esta técnica diagnostica también se puede valorar el comportamiento del flujo en verdadera y falsa luz con el uso de contraste endovenoso, se puede observar si el flujo es predominante por verdadera luz, si hay flujo retrogrado por falsa luz y acerca de la presencia de trombosis en la falsa luz.

Se han descrito en la literatura diversos predictores de la evolución a largo plazo en este tipo de pacientes. El diámetro máximo de aorta torácica descendente, el tamaño de la puerta de entrada y su localización son predictores de eventos adversos y mortalidad(3). Hay que considerar al subgrupo de pacientes con síndrome de Marfan como de alto riesgo con una mortalidad a los 10 años del 70% (3).

En cuanto al diámetro máximo de aorta torácica descendente puede ser valorado por TAC como por resonancia magnética cardiaca (CMR). La valoración de la puerta de entrada se puede realizar por ETE, pero en los casos dificultosos puede ser bien valorado por TAC. Se considera una puerta de entrada proximal cuando afecta a aorta ascendente, cayado o porción proximal de aorta torácica descendente en una disección tipo B.

Con respecto al tamaño de la puerta de entrada un estudio de Evangelista et al llego a la conclusión que un valor de mayor o igual a 10 mm (medido por TAC) predice complicaciones aórticas durante el seguimiento con una sensibilidad (85%) y una especificidad (87%)(4). También se observo que las disecciones tipo B tienen puertas de entrada de mayor tamaño, lo que condiciona un mayor crecimiento. Tsai et al demostró que la presión sistólica en la falsa luz era menor a menor tamaño de puerta de entrada, por lo tanto a mayor tamaño de puerta de entrada más presión aumenta el stress de pared y el riesgo de dilatación(5).

El valor del TAC como prueba diagnóstica en el síndrome aórtico esta publicado ampliamente en la literatura, debido a es un estudio rápido, ampliamente disponible y que permite el manejo clínico de estos pacientes. Con el paso del tiempo y la evolución de la técnica se han mejorado aspectos que producían imágenes dudosas en raíz de aorta y aorta ascendente, con la llegada del gatillado cardiaco por electrocardiograma (ECG) y TAC multicorte se pueden obtener imágenes de alta calidad que permiten el diagnostico preciso. Se puede valorar como ya se ha mencionado tamaño y localización de la puerta de entrada el compromiso de los vasos viscerales con una sensibilidad (93%) y especificidad (98%) muy altas(6). Aunque no es lo óptimo esta técnica permite el triple descarte valorando como diagnostico diferencial trombo embolismo, síndromes aórticos y síndrome coronarios agudos.

La resonancia magnética cardiaca (CMR) tiene un papel más bien secundario en este tipo de patología, debido a que el escenario agudo puede ser manejado con otras técnicas de imagen. Pero en el contexto de la valoración a largo plazo puede tener un gran valor. Se pueden encontrar en la literatura trabajos que han comparado las mediciones de flujo obtenidas por 2D phase contrast (PC MRI) y 4 D flow en pacientes sanos, con buena correlación de las mismas con flujos y velocidades aórticas, menores cuando se adquiere en apnea(7).

La secuencia de 4d flow incorpora una codificación del flujo en las tres direcciones del espacio y se puede adquirir todo un segmento aórtico, lo que puede aportar mayor información del comportamiento del flujo en estos pacientes. Dongting liu et al analizaron 16 pacientes con disección aórtica una tipo A y el resto tipo B, realizaron la secuencia de 4d flow y TAC(8). Han identificado parámetros similares a los observados en el trabajo de investigación elegido, pero no describen los diferentes patrones de flujo. Creo que en un futuro cercano este tipo de secuencias van aportar mayor información para el manejo de este tipo de pacientes, pero también el hecho de la disponibilidad en los equipos de resonancia es algo a tener en cuenta. Si hay buena correlación entre las mediciones de 2D PC MRI y 4d flow, y se comprueba el valor pronostico de los diferentes patrones de flujo de falsa luz, considero que el análisis de la secuencia en 2D PC MRI va a propagarse en la práctica clínica.

En cuanto al control evolutivo de estos pacientes considero apropiado un enfoque multimodalidad, que nos permita identificar aquellos pacientes con predictores adversos. Aquellos pacientes con aorta torácica descendente de gran tamaño, puerta de entrada proximal mayor a 10 mm, podemos valorar la dinámica de flujo en verdadera y falsa luz para aportar otra herramienta para el control evolutivo de estos pacientes.

Resumen del Trabajo

El trabajo de investigación elegido se trata de un trabajo retrospectivo realizado por el hospital universitario Vall de Hebrón en Barcelona, en el cual analizaron 33 pacientes consecutivos con disección a nivel de aorta torácica descendente. De estos pacientes 24 presentaban disección tipo A con tratamiento quirúrgico y 9 con disección tipo B con tratamiento médico. Se analizo los patrones de flujo de falsa luz utilizando una secuencia especifica 2D phase contrast (2D PC MRI) y se comparo con un modelo computarizado.

La hipótesis del mismo es que el análisis de patrón de flujo de la falsa luz, puede aportar información adicional para valorar el pronóstico de estos pacientes. Además de valorar los factores predictores ya conocidos como rigidez arterial, nacimiento de ramas arteriales de la falsa luz y la localización y tamaño de las puertas de entrada.
Para llevar a cabo el análisis de flujo se utilizo una secuencia 2D Phase Contrast (PC- MRI) a nivel diafragmático con el objetivo de evitar el flujo de la puerta de entrada y el nacimiento de arterias mayores. Esta secuencia permite obtener información cualitativa y cuantitativa del flujo intraluminal. Esto se comparo con un modelo computarizado de una disección tipo B clásica, con puerta de entrada de gran tamaño. Este último fue utilizado para predecir el efecto de la variación de diversos parámetros en los flujos intraluminales.

Analizando lo resultados los investigadores lograron identificar 4 tipos de flujos en falsa luz:

  • Bifásico sistólico con flujo diastólico anterogrado (18%).
  • Bifásico sistólico con flujo diastólico retrogrado (42%).
  • Monofásico sistólico con flujo diastólico anterogrado (27%).
  • Monofásico sistólico con flujo diastólico retrogrado (6%)

Solo dos pacientes (6%) no presentaron estos parámetros de los cuales uno tenía solo flujo retrogrado durante todo el ciclo y el otro no presentaba flujo en falsa luz.

En cuanto a la variabilidad espacial del flujo, se observo que en aorta torácica descendente el flujo por luz falsa es principalmente anterogrado en sístole y retrogrado en diástole. Esto se invierte al acercarse a la puerta distal en donde predomina el flujo retrogrado en sístole y anterogrado en diástole.

El incremento de la rigidez arterial no produce cambios en los patrones de flujo, pero produce un aumento de la presión de pulso tanto en luz verdadera como falsa, que conlleva un aumento de presión sistólica y disminución de la presión diastólica.

El aumento de ramas arteriales que se originan de luz falsa produce un aplanamiento del flujo diastólico en dicha luz, lo que disminuye el flujo retrogrado. Esto se correlaciona con una tendencia a presiones menores en falsa luz, cuando más ramas arteriales nacen de luz falsa.

La distribución de la puerta de entrada a lo largo de la disección, está en relación con el flujo. La ubicación de dicha puerta va a determinar el punto en donde el flujo sistólico invierte de predominante anterogrado a retrogrado. Este punto de inversión se encontrara distal al diafragma con la gran puerta de entrada sea proximal y proximal al diafragma cuando la puerta sea distal.

Cuando la puerta de entrada es distal se observa un flujo bifásico con flujo diastólico anterogrado. Si la puerta proximal es de gran tamaño con poca descarga distal se observa un flujo monofásico con incremento del flujo retrogrado.

En cuanto a la correlación con casos clínicos se observo que aquellos pacientes con flujo monofásico presentaron una gran puerta proximal y pequeña puerta distal, mientras que pacientes con flujo bifásico presentan menor puerta proximal y mayor puerta distal. También en aquellos pacientes con un mismo patrón sistólico se puede observar diferente patrón diastólico si tienen ramas arteriales que nacen de la falsa luz. Presentaran flujo diastólico retrogrado pacientes que no tienen ramas arteriales naciendo de luz falsa y flujo diastólico anterogrado los que si las tienen. Con respecto a este último caso se evidencio que este flujo diastólico anterogrado podría estar relacionado a un mayor tamaño de la puerta distal.

El presente trabajo me pareció interesante porque logro describir cuatro patrones de flujo en falsa luz, se comprobó la existencia de los mismos con el modelo computacional y se correlaciono con otras características de esta patología como las puertas de entrada. Este tipo de análisis va a permitir modificar el seguimiento de los pacientes ante presencia patrones de flujo asociados a peor evolución.

Discusión

El trabajo de investigación analizado describe la presencia de cuatro tipos de patrones de flujo en la falsa luz de pacientes con disección aórtica. También valora la relación del nacimiento de ramas arteriales de la falsa luz como la localización y tamaño de las puertas de entrada.

En cuanto a los patrones de flujo descriptos creo que van a ser útiles para diferenciar pacientes con mayor riesgo a complicaciones a largo plazo. Aquellos pacientes con flujo monofásico con disminución del flujo sistólico retrogrado  y flujo diastólico predominante retrogrado, presentan mayor puerta de entrada proximal con pequeña descarga distal. Este tipo de pacientes  debería corresponder a un moderado a alto riesgo de complicaciones (dilatación aneurismática, ruptura), por lo que se podría considerar un seguimiento más estricto.

En cambio si detecto pacientes con flujo bifásico con flujo sistólico retrogrado y flujo diastólico anterogrado, tendrán una puerta de entrada proximal pequeña y buenas descargas distales, se podría asumir que puede tener una evolución con menos complicaciones.

La presencia de flujo diastólico reverso tanto a fin de sístole como en diástole ya había sido descripto por Chang et al(9) y Strotzer et al(10).

El impacto del tamaño y localización  de las puertas de entrada ya ha sido publicado en la literatura(4;5), pero hasta el momento no se habían correlacionado con el flujo. Se observo que cuando la puerta de entrada proximal era menor que la distal que flujo era bifásico con predominio retrogrado sistólico y anterogrado diastólico. En  cambio cuando la puerta proximal es mayor a la distal se observa un flujo monofásico con flujo diastólico a predominio retrogrado.

Se demostró como en estudios anteriores que el tamaño acumulativo(3) de las puertas de entrada  tiene un papel importante en relación a las  presiones y la localización juega un papel secundario.

En relación al nacimiento de las ramas viscerales de la falsa luz, se observo que incrementan el flujo en dicha luz y afectan la dirección del mismo, siendo predominante anterogrado (reduce el flujo diastólico retrogrado) este hallazgo fue descripto también por Inoue et al(5). Este nacimiento parece no afectar las presiones, incluso la falsa luz de estos pacientes suele tener menor presión,  lo que sugiere que la dilatación aórtica estaría en relación al flujo en estos pacientes. 

En cuanto a las limitaciones del presente trabajo, se podrían nombrar el escaso número de pacientes y la falta de correlación con el pronóstico y evolución a largo plazo.  Aunque los autores mencionan que no era el objetivo principal del estudio, creo que la aplicación clínica en una serie mayor de pacientes es muy interesante pero todavía no se encuentra en la literatura. El otro punto negativo es en cuanto al modelo computarizado que representa a un paciente con disección aórtica tipo B, con características clásicas. Es decir este modelo puede no ser apto para pacientes con disecciones con flap helicoidal, con tortuosidad en aorta torácica descendente, trombosis parcial etc.

La información proporcionada por este tipo de análisis deberá ser integrada con la información obtenida  por otras pruebas de imagen. Valorar el ETE durante la fase aguda, el TAC con  tamaño de puertas de entrada, compromiso de arterias viscerales y valoración de descargas distales.  La resonancia magnética cardiaca (CMR) permite valorar los mismos parámetros que el TAC  en relación a diámetros máximos de  aorta torácica descendente, por lo que creo que durante el seguimiento se puede alternar entre ambas técnicas, para reducir la exposición a la radiación si el seguimiento es en pacientes jóvenes. Una vez analizado estos parámetros se puede incluir el análisis del patrón de flujo de falsa luz, que es una medida relativamente sencilla que nos puede ayudar a identificar pacientes de mayor riesgo.

Conclusión

El trabajo presenta un nuevo parámetro a valorar en pacientes en seguimiento por disección aórtica. El valorar los patrones de flujo en falsa luz en este tipo de pacientes puede identificar un subgrupo  con mayor riesgo de eventos durante el seguimiento. La inclusión de este parámetro junto a otros predictores evolutivos puede ayudar a una mejor evaluación pronostica.

Es de gran importancia valorar los hallazgos del presente artículo en una serie mayor de pacientes para alentar su aplicación en la práctica clínica diaria.

Abreviaturas
  • 2D PC MRI; 2D Phase Contrast Imaging.
  • CMR; Cardiovascular magnetic resonance.
  • ECG; Electrocardiograma
  • ETE; Ecocardiograma Transesofágico.
  • ETT; Ecocardiograma transtorácico.
  • IRAD: International Registry of Acute Aortic Dissections.
  • MRI; Magnetic Resonance Imaging.
  • TAC; Tomografía Axial Computada.

Bibliografía

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  2. Transesophageal Echocardiography in the Diagnosis of Acute Aortic Syndrome Arturo Evangelista M.D. Gustavo Avegliano M.D. Cristina Elorz M.D. Teresa González‐Alujas M.D. Herminio Garcia del Castillo M.D. Jordi Soler‐Soler M.D.First published: 31 July 2007 https://doi.org/10.1111/j.1540-8191.2002.tb01183.x.

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