Antecedentes

Los pacientes con miocardiopatía tanto de origen isquémico (MCI) como de origen no isquémico (MCNI) son pacientes de riesgo en el desarrollo de eventos ventriculares, considerándose como tales: muerte cardíaca súbita, muerte cardíaca abortada, taquicardia ventricular sostenida, fibrilación ventricular y terapia adecuada de DAI.

Las pautas actuales para la implantación de un DAI en la prevención primaria se basan en los valores de la FEVI⁽¹⁾. En la actualidad las recomendaciones para la TRC son pacientes con FEVI ≤ 35% (2).

La guía estadounidense de la ACC/ AHA actualmente vigente⁽²⁾ recomienda uso de DAI en prevención primaria en aquellos pacientes con insuficiencia cardíaca y función sistólica reducida (FEVI ≤ 35%), a pesar del tratamiento médico (3 meses) que estén en clase funcional NYHA II-III.

La divulgación de los resultados del estudio DANISH⁽³⁾ ha supuesto un cambio en la indicación de DAI para los pacientes con MCNI (ensayo aleatorizado cuyo objetivo primario era la mortalidad). Mostró ausencia de beneficio en la implantación de DAI en el conjunto de estos pacientes.

En definitiva la FEVI es un marcador poco específico⁽⁴⁾. En los últimos años se ha intentado identificar nuevos marcadores para mejorar la estratificación pronóstica de la muerte súbita.

Son numerosos los estudios que sugieren que la fibrosis ventricular detectada mediante RMC con secuencias de RTG, puede ser un buen marcador para la estratificación pronóstica del riesgo de muerte súbita^{(5, 6, 7, 8)}.

Resumen del Trabajo

El presente trabajo “Myocardial fibrosis assessment by LGE is a powerful predictor of tachyarrhithmias in ischemic and nonischemic LV dysfunction” corresponde a un metanálisis que trata de evaluar el riesgo de eventos taquiarrítmicos ventriculares en pacientes con MCI y MCNI con disfunción ventricular asociada.

Varios estudios han investigado el valor predictivo del RTG (secuencia de viabilidad en RMC) como predictor de esos eventos taquiarrítmicos ventriculares. Pero son estudios limitados. Dicha limitación se debe fundamentalmente al pequeño tamaño de la muestra y al bajo número de eventos detectados.

El presente metanálisis incluye un número total de 19 estudios y 2850 pacientes, con 423 eventos arrítmicos con una media / mediana de seguimiento de 2,8 años.

En la figura 1 se especifica el proceso de selección de los estudios que se han incluido en el metanálisis, basado en las pautas de la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systemic Review and Meta-Analyses). Dos revisores realizaron búsquedas sistemáticas independientes en las bases de datos electrónicas de MEDLINE y en la biblioteca Cochrane, para identificar las referencias primarias hasta Abril de 2015. Los términos de busqueda utilizados fueron:

• Realce tardío de gadolinio, LGE o realce tardío.
• Resonancia magnética y muerte súbita.
• Taquiarrítmias ventriculares.
• Miocardiopatia y resultados.
• Enfermedad arterial coronaria en humanos.

Diagrama de flujo  de las referencias bibliográficas identificadas, incluidas y excluidas, razones de la exclusión y diferentes fases de la revisión sistemática.

Figura 1. Proceso de selección de los estudios incluidos en el metanálisis. Revisión siguiendo las pautas de la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systemic Review and Meta-Analyses).

En la tabla 1 se presentan los 19 estudios que fueron seleccionados con los siguientes datos: primer autor, año de publicación, número de pacientes, meses de seguimiento, evento arrítmico final, prevalencia en % de RTG en RMC, tipo de RTG-RMC valorado en el metanálisis y NOS^{(5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23)}.

Tabla 1. Características de los 19 estudios seleccionados, subgrupos según la etiología de la miocardiopatía.

• Los valores son n, mediana (rango intercuartil) o media ± DE.
• MS= muerte súbita.
• MSa= muerte súbita abortada.
• MC= muerte cardíaca.
• FE= fracción de eyección.
• DAI= desfibrilador autoimplantable.
• TV= taquicardia ventricular.
• FV= fibrilación ventricular.
• RTG= Realce tardío de gadolinio.
• RMC= resonancia magnética cardíaca.
• VI= ventrículo izquierdo.
• NOS = Newcastle-Ottawa Scale para la evaluación de la calidad de los estudios no aleatorios.
• ∗Mediana; Rango intercuartil no disponible.
• †Incluyendo la estimulación antitaquicardia.
• ‡Punto final secundario.
• §En pacientes con miocardiopatía isquémica / miocardiopatía no isquémica.

En función de la etiología de la miocardiopatía los estudios se agruparon en tres subgrupos:

1. Pacientes con MCI (5 estudios, 358 pacientes).
2. Pacientes con MCNI (8 estudios, 1443 pacientes).
3. Pacientes con miocardiopatía mixta (6 estudios, 1049 pacientes).

Dada la importancia clínica de los valores de FEVI se realizó una evaluación adicional separando los estudios con una FEVI media ≤ 30 % (11 estudios, 1178 pacientes) de aquellos con una FEVI media > 30% (8 estudios, 1672 pacientes). Para cada uno de los subgrupos se realizó una clasificación binaria basada en la tasa de eventos anualizada con RTG positivo y RTG negativo. EL RTG estuvo presente entre el 25% y el 71% de los pacientes con MCNI y en casi todos los pacientes con MCI.

En la evaluación de los resultados de los pacientes con MCNI se valoró:

• presencia de RTG (5 estudios)
• RTG intramiocárdico (3 estudios).

En los pacientes con MCI la evaluación de los resultados se basó en:

• extensión de la cicatriz (2 estudios)
• extensión de la zona peri-infarto /extensión de la zona “gris” (3 estudios)

En los estudios que incluían población mixta (MCI y MCNI) se valoró:

• presencia de RTG (1 estudio)
• extensión de la cicatriz (3 estudios)
• extensión de la zona “gris” o peri-infarto (2 estudios)

Según estos criterios, la prevalencia combinada de la prueba positiva fue RTG positivo en 52,3% en la población general y 58,4 % en pacientes con una FEVI ≤ 30%.

En la tabla 2 se presentan las tasas de eventos taquiarrítmicos tanto en los estudios generales como en los distintos subgrupos establecidos.

Tabla 2. Tasa de eventos taquiarrítmicos y proporción de probabilidades en los diferentes subgrupos de estudios.

• TEA = tasa de evento anualizada.
• MCI= miocardiopatía isquémica.
• MCNI= miocardiopatía no isquémica.
• OR= Odds ratio (razón de probabilidades).
• IC= intervalo de confianza.

Otras abreviaturas como en la Tabla 1. ∗Resultados de la prueba RTG positivo (+) o negativo (-) basados en los criterios mostrados en la Tabla 1 .

En el metanálisis general los resultados obtenidos fueron: 2850 pacientes con 423 eventos arrítmicos, prevalencia de 14,8% y tasa de eventos anualizada de 5,3%.

Separando a los pacientes en función de RTG en RMC se obtuvo una prevalencia de eventos arrítmico 23,9% en pacientes con RTG positivo (tasa de eventos anualizada de 8,6%) frente a una prevalencia de 4,9% en los pacientes con RTG negativo (tasa de eventos anualizada de 1,7%) p < 0,0001.

En cuanto a la clasificación en función de la FEVI los resultados obtenidos fueron:

• subgrupo con una FEVI ≤ 30%, los pacientes con RTG positivo presentaron una tasa de eventos anualizada de 10,3% frente al 1,2% de los pacientes con RTG negativo (p < 0,0001)
• subgrupo con una FEVI >30%, los pacientes con RTG positivo tuvieron una tasa de eventos anualizada de 7,4 % frente al 2% de eventos arrítmicos anualizados en los pacientes con RTG negativo (p < 0,0001).

El último punto valorado en el presente metanálisis es el patrón de RTG y su relación con el riesgo de eventos taquiarrítmicos. No todos los estudios evaluaron la relación entre el grado de fibrosis / cicatriz y el riesgo arrítmico. 14 estudios incluyeron esta valoración^{(5, 7, 8, 11, 12, 13, 16, 18, 19, 20, 21, 22, 23)}. Los datos se presentan en la tabla 3.

Tabla 3. Asociación entre riesgo de arritmias ventriculares y la extensión de la cicatriz total/zona heterogénea, evaluada por RTG en RMC.

RR= riesgo relativo.

Otras abreviaturas como en la Tabla 1. ∗Análisis univariado. †Analisis multivariable. ‡ Odds ratio desde regresión logística binaria. § Punto final compuesto por muerte cardíaca. ‖ Limitado a pacientes con miocardiopatía isquémica.

El patrón de RTG se evaluó con dos descriptores principales:
1. Extensión total de la cicatriz (en masa / gramos) o en porcentaje (%).
2. Extensión de la zona “gris” / zona peri-infarto / zona hetrogénea / zona fronteriza.

En 10 de los estudios (n=1760)^{(6, 7, 8, 11, 13, 16, 19, 20, 21, 22)} se demostró un aumento estadísticamente significativo (p < 0,05) del riesgo arrítmico en el incremento de la extensión total del RTG.

En 5 estudios se evaluó la relación entre la extensión de la zona “gris” y el riesgo arrítmico y se demostró estadísticamente significativa en 4 de esos estudios (n=498) ^{(5, 12, 20, 21)}.

El metanálisis elegido concluye que la fibrosis / cicatriz ventricular evaluada por RTG mediante RMC es un importante predictor de eventos taquiarrítmicos en pacientes con miocardiopatía de etiología isquémica y no isquémica. El poder pronóstico del RTG es aún mayor en pacientes que muestran una FEVI severamente deprimida.

Discusión

Hace más de 30 años de la introducción clínica de los DAI por Mirowski et al (24). El DAI se utiliza hoy en día ampliamente en la práctica clínica diaria y su eficacia ha sido demostrada en varios estudios^{(25, 26, 27, 28)}.

La muerte cardíaca súbita es una de las principales causas de mortalidad (causa 325000 muertos por año, sólo en los EEUU)⁽²⁹⁾.

En la actualidad, la estratificación de riesgo para muerte súbita cardíaca se basa en los valores de la FEVI y en la disfunción ventricular izquierda, constituyendo las bases fundamentales para determinar la necesidad de implantación de un DAI^{(30, 31, 32, 33)}. La muerte súbita cardíaca suele deberse a taquiarritmias ventriculares⁽³⁴⁾. La FEVI tiene limitaciones para predecir la aparición de eventos taquiarrítmicos⁽⁷⁾. La FEVI permite identificar a un grupo de pacientes con riesgo relativamente mayor de muerte súbita, pero su sensibilidad y especificidad son bajas^{(35, 36)}.

El tejido cicatricial / fibroso miocárdico es un sustrato para las taquiarritmias ventriculares malignas, tanto en la MCI^{(37, 38)}, como las MCNI^{(39, 40)}. La técnica capaz de aportar imágenes de el tejido cicatricial / fibroso es la RMC mediante secuencias de RTG(41, 42).

El objetivo del presente metanálisis ha sido identificar mediante RMC con secuencias de RTG zona de cicatriz / fibrosis / zona “gris”, para una mejor selección de los pacientes con mayor riesgo de taquiarritmias ventriculares, evitando exponer a otros pacientes a riesgos innecesarios, efectos adversos y complicaciones derivadas de la implantación de un DAI. Se trata, por tanto, de incluir nuevos marcadores para la estratificación del riesgo de muerte súbita.

Sobre los datos aportados y analizados en el presente metanálisis, la secuencia de RTG en RMC es un claro marcador que contribuye, junto con la FEVI, en la estratificación del riesgo de muerte súbita de origen cardíaco. En ausencia de fibrosis / cicatriz (ausencia de RTG) es poco probable que los pacientes se beneficien de la terapia de implantación de un DAI⁽²³⁾. Pero no sólo debemos limitarnos a la presencia / ausencia de RTG, deben valorarse otros parámetros:

• tamaño de la cicatriz / fibrosis⁽⁴³⁾.
• % de la masa cicatricial⁽⁴⁴⁾.
• cicatriz total⁽⁴⁵⁾.
• cantidad de tejido miocárdico heterogéneo y cicatriz central⁽⁴⁶⁾.
•  % de la zona gris o fronteriza de la cicatriz⁽⁴⁴⁾.

Ante todas estas características del RTG es fundamental una estandarización en la evaluación y en los informes de la RMC⁽²³⁾.

El presente metanálisis plantea un punto de partida para reconsiderar las indicaciones actuales en la implantación de un DAI en pacientes con MCI y MCNI.

Conclusión

La evaluación de cicatriz / fibrosis ventricular mediante RTG en RMC es un potente predictor de eventos taquiarrítmicos ventriculares en pacientes con MCI y MCNI⁽⁴⁷⁾ y su valor pronóstico es aún más fuerte en pacientes que muestran una FEVI severamente deprimida.

En la actualidad la evaluación en la extensión y heterogeneidad de la fibrosis con secuencias de RTG sigue siendo un procedimiento complejo y operador dependiente⁽⁴⁸⁾.

Se necesita una estandarización e incluso software avanzados que permitan vencer esta limitación, para poder unificar los resultados y poder incluir el RTG como indicador fiable en la selección de pacientes que requieren implantación de DAI.

Bibliografía

1. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al. 2012 ACCF/AHA/HRS focused update incorporated into the ACCF/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2013;61:e6–75.

2. Yancy CW, Jessup M, Bozkurrt J, Casey DE Jr, Drazner MH, et al. 2013 ACCF /AHA Guideline for the Management of heart failure: a reporto f American College of Cardiology Fundation/ American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation. 2013; 128:e240-327.

3. Kober L, Thune JJ, Nielsen JC, Haarbo J, Viedebaek L, Korup E, et al. DANISH Investigators. Desfibrillator Implantation in Patients with Nonischemic Systolic Heart Failure.NEngl J Med 2016. Disponible en:http://www.doi.org/10.1056/NEJMoa1608029.

4. Buxton AE, Lee KL, Hafley GE, et al. Limitations of ejection fraction for prediction of sudden risk death in patients with coronary artery disease: lessons from the MUSTT study. J Am Coll Cardiol 2007;50:1150–7.

5. Roes SD, Borleffs CJ, van der Geest RJ, et al. Infarct tissue heterogeneity assessed with contrast-enhanced MRI predicts spontaneous ventricular arrhythmias in patients with ischemic cardiomyopathy and implantable cardioverter-defibrillator. Circ Cardiovasc Imaging 2009;2: 183–90.

6. Gao P, Yee R, Gula L, et al. Prediction of arrhythmic events in ischemic and dilated cardiomyopathy patients referred for implantable cardiac defibrillator: evaluation of multiple scar quantification measures for late gadolinium enhancement magnetic resonance imaging. Circ Cardiovasc Imaging 2012;5:448–56.

7. Klem I, Weinsaft JW, Bahnson TD, et al. Assessment of myocardial scarring improves risk stratification in patients evaluated for cardiac defibrillator implantation. J Am Coll Cardiol 2012; 60:408–20.

8. Gulati A, Jabbour A, Ismail TF, et al. Association of fibrosis with mortality and sudden cardiac death in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. JAMA 2013;309:896–908.

9. Boyé P, Abdel-Aty H, Zacharzowsky U, et al. Prediction of life-threatening arrhythmic events in patients with chronic myocardial infarction by contrast-enhanced CMR. J Am Coll Cardiol Img 2011; 4:871–9.

10. De Hann S, Meijers TA, Knaapen P, Beek AM, van Rossum AC, Allart CP. Scar size and characteristics assessed by CMR predict ventricular arrhythmias in ischaemic cardiomyopathy: comparison of previously validated models. Heart 2011; 97:1951–6.

11. Alexandre J, Saloux E, Dugué AE, et al. Scar extent evaluated by late gadolinium enhancement CMR: a powerful predictor of long term appropriate ICD therapy in patients with coronary artery disease. J Cardiovasc Magn Reson 2013; 15:12.

12. Demirel F, Adiyaman A, Timmer JR, et al. Myocardial scar characteristics based on cardiac magnetic resonance imaging is associated with ventricular tachyarrhythmia in patients with ischemic cardiomyopathy. Int J Cardiol 2014; 177:392-9.

13. Assomull RG, Prasad SK, Lyne J, et al. Cardiovascular magnetic resonance, fibrosis, and prognosis in dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2006;48:1977–85.

14. Iles L, Pfluger H, Lefkovits L, et al. Myocardial fibrosis predicts appropriate device therapy in patients with implantable cardioverter defibrillators for primary prevention of sudden cardiac death. J Am Coll Cardiol 2011;57:821–8.

15. Leyva F, Taylor RJ, Foley PW, et al. Left ventricular midway fibrosis as a predictor of mortality and morbidity after cardiac resynchronization therapy in patients with nonischemic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2012;60:1659–67.

16. Neilan TG, Coelho-Filho OR, Danik SB, et al. CMR quantification of myocardial scar provides additive prognostic information in nonischemic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol Img 2013;6: 944–54.

17. Muller KA, Muller I, Kramer U, et al. Prognostic value of contrast-enhanced cardiac magnetic resonance imaging in patients with newly diagnosed nonischemic cardiomyopathy: cohorte study. PLoS One 2013; 8:e57077.

18. Perazzolo Marra M, De Lazzari M, Zorzi A, et al. Impact of the presence and amount of myocardial fibrosis by cardiac magnetic resonance on arrhythmic outcome and sudden cardiac death in nonischemic dilated cardiomyopathy. Heart Rhythm 2014; 11:856–63.

19. Masci PG, Doulaptsis C, Bertella E, et al. Incremental prognostic value of myocardial fibrosis in patients with non-ischemic cardiomyopathy without congestive heart failure. Circ Heart Fail 2014;7:448–56.

20. Fernandez-Armenta J, Berruezo A, Mont L, et al. Use of myocardial scar characterization to predict ventricular arrhythmia in cardiac resynchronization therapy. Europace 2012;14: 1578–86.

21. Wu KC, Gerstenblith G, Guallar E, et al. Combined cardiac magnetic resonance imaging and C-reactive protein levels identify a cohort at low risk for defibrillation firings and death. Circ Cardiovasc Imaging 2012;5:178–86.

22. Mordi I, Jhund PS, Gardner RS, et al. LGE and NT-proBNP identify low risk of death or arrhythmic events in patients with primary prevention ICDs. J Am Coll Cardiol Img 2014;7:561–9.

23. Almehmadi F, Joncas SX, Nevis I, et al. Prevalence of myocardial fibrosis patterns in patients with systolic dysfunction: prognostic signi ficance for the prediction of sudden cardiac arrest or appropriate implantable cardiac defibrillator therapy. Circ Cardiovasc Imaging 2014;7: 593–600.

24. Mirowski M, Reid PR, Mower MM,Watkins L, Gott VL, Schauble JF et al. Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implantable automatic defibrillator in human beings. N Engl J Med 1980;303:322 –44.

25. Moss A, Zareba W, Hall W, Klein H, Wilberg DJ, Cannom DS et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002;346:877 –83.

26. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure.N Engl J Med 2005; 352:225–37.

27. Ezekowitz JA, Rowe BH, Dryden DM, Hooton N, Vandermeer B, Spooner C et al. Systematic review: implantable cardioverter defibrillators for adults with left ventricular systolic dysfunction. Ann Intern Med 2007;147:251–62.

28. Arribas F, Auricchio A, Wolpert C, Merkely B, Merino JL, Boriani G et al. The EHRA White Book. Europace 2012;14(Suppl 3):iii1 –55.

29. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics— 2007 Update. Dallas, TX: American Heart Association, 2007.

30. Centers for Medicaid and Medicare Services. Decision Memo for Implantable Defibrillators (CAG-00157R3). Centers for Medicaid and Medicare Services. Baltimore, MD: 2007.

31. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005;352:225–37.

32. Kadish A, Dyer A, Daubert JP, et al. Prophylactic defibrillator implantation in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med 2004;350:2151–8.

33. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002;346:877–83.

34. Myerburg RJ, Mitrani R, Interian A, Bassett AL, Simmons J, Castellanos A. Life-threatening ventricular arrhythmias: the link between epidemiology and pathophysiology. In: Zipes D, Jalife J, editors. Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company, 2000:521–30.

35. Fishman GI, Chugh SS, DiMarco JP, Albert CM, Anderson ME, Bonow RO et al. Sudden cardiac death prediction and prevention: report from a National Heart, Lung, and Blood Institute and Heart Rhythm Society Workshop. Circulation 2010; 122:2335-48.

36. Golberger JJ, Cain ME, Hohnloser SH, Kadish AH, Knight BP, Lauer MS et al. American Heart Association/American College of Cardiology/Heart Rhythm Society scientific statement on noninvasive risk stratification techniques for identifying patients at risk for sudden cardiac death. A scientific statement from the American Heart Association Council on clinical cardiology committee on electrocardiography and arrhythmias and Council on epidemiology and prevention. J Am Coll Cardiol 2008; 52:1179 –99.

37. Richards DA, Blake GJ, Spear JF, Moore EN. Electrophysiologic substrate for ventricular tachycardia: correlation of properties in vivo and in vitro. Circulation 1984;69:369–81.

38. de Bakker JM, van Capelle FJ, Janse MJ, et al. Reentry as a cause of ventricular tachycardia in patients with chronic ischemic heart disease: electrophysiologic and anatomic correlation. Circulation 1988;77:589–606.

39. Anderson KP, Walker R, Urie P, Ershler PR, Lux RL, Karwandee SV. Myocardial electrical propagation in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. J Clin Invest 1993;92:122–40.

40. Soejima K, Stevenson WG, Sapp JL, Selwyn AP, Couper G, Epstein LM. Endocardial and epicardial radiofrequency ablation of ventricular tachycardia associated with dilated cardiomyopathy: the importance of low-voltage scars. J Am Coll Cardiol 2004;43:1834–42. 1

41. Kim RJ, Fieno DS, Parrish TB, et al. Relationship of MRI delayed contrast enhancement to irreversible injury, infarct age, and contractile function. Circulation 1999;100:1992–2002.

42. Assomull RG, Prasad SK, Lyne J, et al. Cardiovascular magnetic resonance, fibrosis, and prognosis in dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2006;48:1977–85.

43. Klem I,Weinsaft JW, Bahnson TD, Hegland D, Kim HW, Hayes B et al.Assessment of myocardial scarring improves risk stratification in patients evaluated for cardiac defibrillator implantation. J Am Coll Cardiol 2012;60:408 – 20.

44. Fernandez-Armenta J, Berruezo A, Mont L, Sitges M, Andreu D, Silva E et al. Use of myocardial scar characterization to predict ventricular arrhythmia in cardiac resynchronization therapy. Europace 2012; 14:1578 –86.

45. Gao P, Yee R, Gula L, Krahn AD, Skanes A, Leong-Sit P et al. Prediction of arrhythmic events in ischemic and dilated cardiomyopathy patients referred for implantable cardiac defibrillator. Evaluation of multiple scar quantification measures for late gadolinium enhancement magnetic resonance imaging. Circ Cardiovasc Imaging 2012; 5:448–56.

46. Wu KC, Gerstenblith G, Guallar E, Marine JE, Dalal D, Cheng A et al. Combined cardiac magnetic resonance imaging and C-reactive protein levels identify a cohort at low risk for defibrillation firings and death. Circ Cardiovasc Imaging 2012; 5:178–86.

47. Disertori, M, Rigoni M & Pace N, Giancarlo C, Masè M, Gonzini L & Lucci D, Nollo G, Ravelli F. Myocardial Fibrosis Assessment by LGE Is a Powerful Predictor of Ventricular Tachyarrhythmias in Ischemic and Nonischemic LV Dysfunction. JACC: Cardiovascular Imaging 2016; 9. 10.1016/j.jcmg.2016.01.033.

48. Kwong RY, Farzaneh-Far A. Measuring myocardial scar by CMR. J Am Coll Cardiol Img 2011;4:157–60.