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Autor: María Vázquez Morón
Sevilla, España
Antecedentes
Los pacientes con miocardiopatía tanto de origen isquémico (MCI) como de origen no isquémico (MCNI) son pacientes de riesgo en el desarrollo de eventos ventriculares, considerándose como tales: muerte cardíaca súbita, muerte cardíaca abortada, taquicardia ventricular sostenida, fibrilación ventricular y terapia adecuada de DAI.
Las pautas actuales para la implantación de un DAI en la prevención primaria se basan en los valores de la FEVI(1). En la actualidad las recomendaciones para la TRC son pacientes con FEVI ≤ 35% (2).
La guía estadounidense de la ACC/ AHA actualmente vigente(2) recomienda uso de DAI en prevención primaria en aquellos pacientes con insuficiencia cardíaca y función sistólica reducida (FEVI ≤ 35%), a pesar del tratamiento médico (3 meses) que estén en clase funcional NYHA II-III.
La divulgación de los resultados del estudio DANISH(3) ha supuesto un cambio en la indicación de DAI para los pacientes con MCNI (ensayo aleatorizado cuyo objetivo primario era la mortalidad). Mostró ausencia de beneficio en la implantación de DAI en el conjunto de estos pacientes.
En definitiva la FEVI es un marcador poco específico(4). En los últimos años se ha intentado identificar nuevos marcadores para mejorar la estratificación pronóstica de la muerte súbita.
Son numerosos los estudios que sugieren que la fibrosis ventricular detectada mediante RMC con secuencias de RTG, puede ser un buen marcador para la estratificación pronóstica del riesgo de muerte súbita(5, 6, 7, 8).
Resumen del Trabajo
El presente trabajo “Myocardial fibrosis assessment by LGE is a powerful predictor of tachyarrhithmias in ischemic and nonischemic LV dysfunction” corresponde a un metanálisis que trata de evaluar el riesgo de eventos taquiarrítmicos ventriculares en pacientes con MCI y MCNI con disfunción ventricular asociada.
Varios estudios han investigado el valor predictivo del RTG (secuencia de viabilidad en RMC) como predictor de esos eventos taquiarrítmicos ventriculares. Pero son estudios limitados. Dicha limitación se debe fundamentalmente al pequeño tamaño de la muestra y al bajo número de eventos detectados.
El presente metanálisis incluye un número total de 19 estudios y 2850 pacientes, con 423 eventos arrítmicos con una media / mediana de seguimiento de 2,8 años.
En la figura 1 se especifica el proceso de selección de los estudios que se han incluido en el metanálisis, basado en las pautas de la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systemic Review and Meta-Analyses). Dos revisores realizaron búsquedas sistemáticas independientes en las bases de datos electrónicas de MEDLINE y en la biblioteca Cochrane, para identificar las referencias primarias hasta Abril de 2015. Los términos de busqueda utilizados fueron:
- Realce tardío de gadolinio, LGE o realce tardío.
- Resonancia magnética y muerte súbita.
- Taquiarrítmias ventriculares.
- Miocardiopatia y resultados.
- Enfermedad arterial coronaria en humanos.
Diagrama de flujo de las referencias bibliográficas identificadas, incluidas y excluidas, razones de la exclusión y diferentes fases de la revisión sistemática.

En la tabla 1 se presentan los 19 estudios que fueron seleccionados con los siguientes datos: primer autor, año de publicación, número de pacientes, meses de seguimiento, evento arrítmico final, prevalencia en % de RTG en RMC, tipo de RTG-RMC valorado en el metanálisis y NOS(5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23).
Primer Autor |
Año |
Pacientes (n) |
Seguimiento (Meses) |
Punto final arrítmico en el metanálisis |
Prevalencia de RTG en RMC % |
Corte del RTG en RMC en el metanálisis |
NOS |
Estudios que incluyen pacientes con miocardiopatía isquémica |
|||||||
Roes et al.(8) |
2009 |
91 |
9 (2–20) |
Terapia DAI† |
100 |
Extensión de la zona gris = 16.7 g |
4,0,2 |
Boyé et al.(13) |
2011 |
52 |
41 ± 11 |
Terapia DAI†, MC |
100 |
Transmuralidad relativa del infarto = 43% |
3,0,3 |
De Hann et al. (14) |
2011 |
55 |
24 (11–36) |
Terapia DAI, TV |
100 |
Umbral de zona peri-infarto, g |
4,0,2 |
Alexandre et al. (15) |
2013 |
66 |
42 (22–52) |
Terapia DAI† |
100 |
2 segmentos con extensión de cicatriz ≥50% |
4,0,3 |
Demirel et al. (16) |
2014 |
94 |
65 (54–79) |
Terapia DAI† , TV |
100 |
Relación de masa preinfarto y núcleo del infarto = 0,6 |
4,0,3 |
Estudios que incluyen pacientes con miocardiopatía no isquémica |
|||||||
Assomull et al. (17) |
2006 |
101 |
22 ± 12 |
MS, TV ‡ |
35 |
Presencia de RTG en 50% de la pared |
4,2,2 |
Iles et al.(18) |
2011 |
61 |
19 (13–29) |
Terapia DAI† |
51 |
Presencia de RTG |
4,2,2 |
Leyva et al.(19) |
2012 |
97 |
35 ∗ |
MS ‡ |
26 |
Presencia de LGE en 50% de la pared |
4,2,3 |
Gulati et al.(11) |
2013 |
472 |
64 ∗ |
Terapia DAI, MS, MSa ‡ |
30 |
Presencia de RTG en 50% de la pared |
4,2,3 |
Neilan et al.(20) |
2013 |
162 |
29 ± 18 |
50 |
Presencia de RTG |
4,2,2 |
|
Muller et al.(21) |
2013 |
185 |
21 ∗ |
MSa, terapia DAI ‡ |
51 |
Presencia de RTG |
4,2,3 |
Perazzolo-Marra et al.(22) |
2014 |
137 |
36 ∗ |
Terapia DAI† , MS, TV / FV |
56 |
Presencia de RTG |
4,0,3 |
Masci et al.(23) |
2014 |
228 |
23 (13–37) |
Terapia DAI, MSa, MS‡ |
27 |
Presencia de RTG |
4,2,2 |
Estudios que incluyen una población mixta de pacientes con miocardiopatía isquémica y no isquémica |
|||||||
FernándezArmenta et al. (24) |
2012 |
78 (41/37) |
25 (15–34) |
Terapia DAI† |
69 |
Zona fronteriza = 9.5 g |
4,0,2 |
Gao et al. (9) |
2012 |
124 (59/65) |
21 ± 9 |
Terapia DAI† , MS, MSa |
100/71 § |
Extensión del RTG = 38.7 g / 20.8 g§ |
4,0,2 |
Klem et al.(10) |
2012 |
137 (73/64) |
24 (20–29) |
Terapia DAI, MS‡ |
96/58 § |
RTG = 5% de masa VI |
4,0,2 |
Wu et al. (25) |
2012 |
235 (137/98) |
43 ∗ |
Terapia DAI† |
73 |
Extensión de la zona gris = 8.7 g / 0 g § |
4,0,3 |
Mordi et al.(26) |
2014 |
157 (61/96) |
31 ∗ |
100/25 § |
Porcentaje de RTG= 23% / 0%§ |
4,0,2 |
|
Almehmadi et al. (27) |
2014 |
318 (149/169) |
16 ∗ |
Terapia DAI† , MS |
78 |
Presencia de RTG |
4,0,2 |
- Los valores son n, mediana (rango intercuartil) o media ± DE.
- MS= muerte súbita.
- MSa= muerte súbita abortada.
- MC= muerte cardíaca.
- FE= fracción de eyección.
- DAI= desfibrilador autoimplantable.
- TV= taquicardia ventricular.
- FV= fibrilación ventricular.
- RTG= Realce tardío de gadolinio.
- RMC= resonancia magnética cardíaca.
- VI= ventrículo izquierdo.
- NOS = Newcastle-Ottawa Scale para la evaluación de la calidad de los estudios no aleatorios.
- ∗Mediana; Rango intercuartil no disponible.
- †Incluyendo la estimulación antitaquicardia.
- ‡Punto final secundario.
- §En pacientes con miocardiopatía isquémica / miocardiopatía no isquémica.
En función de la etiología de la miocardiopatía los estudios se agruparon en tres subgrupos:
- Pacientes con MCI (5 estudios, 358 pacientes).
- Pacientes con MCNI (8 estudios, 1443 pacientes).
- Pacientes con miocardiopatía mixta (6 estudios, 1049 pacientes).
Dada la importancia clínica de los valores de FEVI se realizó una evaluación adicional separando los estudios con una FEVI media ≤ 30 % (11 estudios, 1178 pacientes) de aquellos con una FEVI media > 30% (8 estudios, 1672 pacientes). Para cada uno de los subgrupos se realizó una clasificación binaria basada en la tasa de eventos anualizada con RTG positivo y RTG negativo. EL RTG estuvo presente entre el 25% y el 71% de los pacientes con MCNI y en casi todos los pacientes con MCI.
En la evaluación de los resultados de los pacientes con MCNI se valoró:
- presencia de RTG (5 estudios)
- RTG intramiocárdico (3 estudios).
En los pacientes con MCI la evaluación de los resultados se basó en:
- extensión de la cicatriz (2 estudios)
- extensión de la zona peri-infarto /extensión de la zona “gris” (3 estudios)
En los estudios que incluían población mixta (MCI y MCNI) se valoró:
- presencia de RTG (1 estudio)
- extensión de la cicatriz (3 estudios)
- extensión de la zona “gris” o peri-infarto (2 estudios)
Según estos criterios, la prevalencia combinada de la prueba positiva fue RTG positivo en 52,3% en la población general y 58,4 % en pacientes con una FEVI ≤ 30%.
En la tabla 2 se presentan las tasas de eventos taquiarrítmicos tanto en los estudios generales como en los distintos subgrupos establecidos.
|
Estudios |
Pacientes |
TEA% |
RTG en RMC |
OR (IC del 95%) |
valor p |
|
% de RTG +TEA∗ |
% RTG-TEA∗ |
||||||
Total |
19 |
2,850 |
5.3 |
8.6 |
1.7 |
5.62 (4.20–7.51) |
<0.00001 |
MCI |
5 |
358 |
8.9 |
13.2 |
3.3 |
5.05 (2.73–9.36) |
<0.00001 |
MCNI |
8 |
1443 |
3.7 |
7.6 |
1.3 |
6.27 (4.15–9.47) |
<0.00001 |
Población mixta |
6 |
1049 |
6.8 |
8.8 |
1.8 |
4.92 (2.70–8.98) |
<0.00001 |
FEVI ≤30% |
11 |
1178 |
6.6 |
10.3 |
1.2 |
9.56 (5.63–16.23) |
<0.00001 |
FEVI >30% |
8 |
1672 |
4.6 |
7.4 |
2.0 |
4.48 (3.17–6.33) |
<0.00001 |
- TEA = tasa de evento anualizada.
- MCI= miocardiopatía isquémica.
- MCNI= miocardiopatía no isquémica.
- OR= Odds ratio (razón de probabilidades).
- IC= intervalo de confianza.
Otras abreviaturas como en la Tabla 1. ∗Resultados de la prueba RTG positivo (+) o negativo (-) basados en los criterios mostrados en la Tabla 1 .
En el metanálisis general los resultados obtenidos fueron: 2850 pacientes con 423 eventos arrítmicos, prevalencia de 14,8% y tasa de eventos anualizada de 5,3%.
Separando a los pacientes en función de RTG en RMC se obtuvo una prevalencia de eventos arrítmico 23,9% en pacientes con RTG positivo (tasa de eventos anualizada de 8,6%) frente a una prevalencia de 4,9% en los pacientes con RTG negativo (tasa de eventos anualizada de 1,7%) p < 0,0001.
En cuanto a la clasificación en función de la FEVI los resultados obtenidos fueron:
- subgrupo con una FEVI ≤ 30%, los pacientes con RTG positivo presentaron una tasa de eventos anualizada de 10,3% frente al 1,2% de los pacientes con RTG negativo (p < 0,0001)
- subgrupo con una FEVI >30%, los pacientes con RTG positivo tuvieron una tasa de eventos anualizada de 7,4 % frente al 2% de eventos arrítmicos anualizados en los pacientes con RTG negativo (p < 0,0001).
El último punto valorado en el presente metanálisis es el patrón de RTG y su relación con el riesgo de eventos taquiarrítmicos. No todos los estudios evaluaron la relación entre el grado de fibrosis / cicatriz y el riesgo arrítmico. 14 estudios incluyeron esta valoración(5, 7, 8, 11, 12, 13, 16, 18, 19, 20, 21, 22, 23). Los datos se presentan en la tabla 3.
Primer Autor (Ref. #) |
Patrones de análisis de imagen del RTG- en RMC |
RR (95% IC) |
Valor p |
Estudios que incluyen pacientes con miocardiopatía isquémica |
|||
Roes et al. (5) |
Masa de la cicatriz total (g), aumento del RR por cada 10 g |
1.15 (0.99–1.33) ∗ |
0.06 |
Masa de la zona gris (g), aumento del RR por cada 10 g |
1.49 (1.01–2.20) † |
0.04 |
|
Alexandre et al. (11) |
Masa de la cicatriz total (g) |
3.15 (1.35–7.33) † |
<0.001 |
Demirel et al. (12) |
Masa cicatrizal total (g) |
1.01 (0.99–1.03) ∗ |
0.18 |
Relación entre la masa peri-infarto y el núcleo del infarto |
2.01 (1.17–3.44) † |
0.01 |
|
Estudios que incluyen pacientes con miocardiopatía no isquémica |
|||
Assomull et al. (13) |
Extensión total de la cicatriz (% de masa del VI) |
0.02 |
|
Gulati et al. (8) |
Extensión total de la cicatriz (% de la masa del VI), aumento del RR por cada 1% |
1.10 (1.05–1.16) † |
<0.001 |
Neilan et al. (16) |
Extensión total de la cicatriz (% de la masa del VI), aumento del RR por cada 1% |
1.17 (1.12–1.22) † |
<0.0001 |
Perazzolo Marra et al. (18) |
Extensión total de la cicatriz (% de masa del VI) |
1.04 (0.98–1.09) ∗ |
0.18 |
Masci et al. (19) |
Extensión total de la cicatriz (número de segmentos) |
<0.001 |
|
Estudios que incluyen una población mixta de pacientes con miocardiopatía isquémica y no isquémica |
|||
Fernández-Armenta et al. (20) |
Extensión total de la cicatriz (% del volumen de VI), aumento del RR por aumento del 1% |
1.10 (1.06–1.15) † |
<0.01 |
Masa de la zona fronteriza (g), aumento del RR por aumento de 1 g |
1.06 (1.04–1.09) † |
<0.01 |
|
Gao et al. (6) |
Masa cicatrizal total (g), aumento de RR por cada 10 g |
1.38 (1.18–1.62) † |
<0.001 |
Masa de la zona gris (g), aumento del RR por cada 10 g ‖ |
1.47 (0.96–2.26) ∗ |
0.074 |
|
Klem et al. (7) |
Extensión total de la cicatriz (% de masa del VI) |
1.04 (1.00–1.07) ∗ |
0.03 |
Wu et al. (21) |
Masa total de la cicatriz (g, terciles), RR de 3º tercil versus referencia |
0.001 |
|
Masa de la zona gris (g, terciles), RR de 3º tercil versus referencia |
0.01 |
||
Mordi et al. (22) |
Extensión total de la cicatriz (% de la masa del VI), aumento del RR por cada 1% |
1.04 (1.01–1.07) † |
0.004 |
Almehmadi et al.(23) |
Extensión total de la cicatriz (% de la masa del VI), aumento del RR por cada 1% |
1.00 (0.90–1.00) † |
0.22 |
RR= riesgo relativo.
Otras abreviaturas como en la Tabla 1. ∗Análisis univariado. †Analisis multivariable. ‡ Odds ratio desde regresión logística binaria. § Punto final compuesto por muerte cardíaca. ‖ Limitado a pacientes con miocardiopatía isquémica.
El patrón de RTG se evaluó con dos descriptores principales:
1. Extensión total de la cicatriz (en masa / gramos) o en porcentaje (%).
2. Extensión de la zona “gris” / zona peri-infarto / zona hetrogénea / zona fronteriza.
En 10 de los estudios (n=1760)(6, 7, 8, 11, 13, 16, 19, 20, 21, 22) se demostró un aumento estadísticamente significativo (p < 0,05) del riesgo arrítmico en el incremento de la extensión total del RTG.
En 5 estudios se evaluó la relación entre la extensión de la zona “gris” y el riesgo arrítmico y se demostró estadísticamente significativa en 4 de esos estudios (n=498) (5, 12, 20, 21).
El metanálisis elegido concluye que la fibrosis / cicatriz ventricular evaluada por RTG mediante RMC es un importante predictor de eventos taquiarrítmicos en pacientes con miocardiopatía de etiología isquémica y no isquémica. El poder pronóstico del RTG es aún mayor en pacientes que muestran una FEVI severamente deprimida.
Discusión
Hace más de 30 años de la introducción clínica de los DAI por Mirowski et al (24). El DAI se utiliza hoy en día ampliamente en la práctica clínica diaria y su eficacia ha sido demostrada en varios estudios(25, 26, 27, 28).
La muerte cardíaca súbita es una de las principales causas de mortalidad (causa 325000 muertos por año, sólo en los EEUU)(29).
En la actualidad, la estratificación de riesgo para muerte súbita cardíaca se basa en los valores de la FEVI y en la disfunción ventricular izquierda, constituyendo las bases fundamentales para determinar la necesidad de implantación de un DAI(30, 31, 32, 33). La muerte súbita cardíaca suele deberse a taquiarritmias ventriculares(34). La FEVI tiene limitaciones para predecir la aparición de eventos taquiarrítmicos(7). La FEVI permite identificar a un grupo de pacientes con riesgo relativamente mayor de muerte súbita, pero su sensibilidad y especificidad son bajas(35, 36).
El tejido cicatricial / fibroso miocárdico es un sustrato para las taquiarritmias ventriculares malignas, tanto en la MCI(37, 38), como las MCNI(39, 40). La técnica capaz de aportar imágenes de el tejido cicatricial / fibroso es la RMC mediante secuencias de RTG(41, 42).
El objetivo del presente metanálisis ha sido identificar mediante RMC con secuencias de RTG zona de cicatriz / fibrosis / zona “gris”, para una mejor selección de los pacientes con mayor riesgo de taquiarritmias ventriculares, evitando exponer a otros pacientes a riesgos innecesarios, efectos adversos y complicaciones derivadas de la implantación de un DAI. Se trata, por tanto, de incluir nuevos marcadores para la estratificación del riesgo de muerte súbita.
Sobre los datos aportados y analizados en el presente metanálisis, la secuencia de RTG en RMC es un claro marcador que contribuye, junto con la FEVI, en la estratificación del riesgo de muerte súbita de origen cardíaco. En ausencia de fibrosis / cicatriz (ausencia de RTG) es poco probable que los pacientes se beneficien de la terapia de implantación de un DAI(23). Pero no sólo debemos limitarnos a la presencia / ausencia de RTG, deben valorarse otros parámetros:
- tamaño de la cicatriz / fibrosis(43).
- % de la masa cicatricial(44).
- cicatriz total(45).
- cantidad de tejido miocárdico heterogéneo y cicatriz central(46).
- % de la zona gris o fronteriza de la cicatriz(44).
Ante todas estas características del RTG es fundamental una estandarización en la evaluación y en los informes de la RMC(23).
El presente metanálisis plantea un punto de partida para reconsiderar las indicaciones actuales en la implantación de un DAI en pacientes con MCI y MCNI.
Conclusión
La evaluación de cicatriz / fibrosis ventricular mediante RTG en RMC es un potente predictor de eventos taquiarrítmicos ventriculares en pacientes con MCI y MCNI(47) y su valor pronóstico es aún más fuerte en pacientes que muestran una FEVI severamente deprimida.
En la actualidad la evaluación en la extensión y heterogeneidad de la fibrosis con secuencias de RTG sigue siendo un procedimiento complejo y operador dependiente(48).
Se necesita una estandarización e incluso software avanzados que permitan vencer esta limitación, para poder unificar los resultados y poder incluir el RTG como indicador fiable en la selección de pacientes que requieren implantación de DAI.
- FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
- DAI: desfibrilador autoimplantable.
- RMC: resonancia magnética cardíaca.
- RTG: realce tardio de gadolinio.
- MCI: miocardiopatía de origen isquémico.
- MCNI: miocardiopatía de origen no isquémico.
- TRC: terapia de resincronización cardíaca.
- NOS: NewCatle-Ottawa Scale for quality assessment of non randomized Studies.
- ATP: estimulación antitaquicárdica.
- ACC: American College of Cardiology.
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