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Realce tardío de gadolinio para detectar fibrosis: potente predictor de taquiarritmias ventriculares en pacientes con miocardiopatía de origen isquémico y no isquémico

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La prevención de muerte súbita y de taquiarritmias ventriculares ha sido y sigue siendo un gran desafío para la medicina.

En la actualidad dicha prevención se basa en los valores de Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo (FEVI). Se sugiere la implantación de un DAI (desfibrilador autoimplantable) en pacientes con valores de FEVI ≤35%. Pero la FEVI tiene una sensibilidad y una especificidad limitada.

La revisión del presente metanálisis propone la combinación del valor de FEVI con la detección de fibrosis / cicatriz miocárdica mediante RM cardíaca con secuencia de Realce Tardío de gadolinio (RTG), con el fin de mejorar la selección de aquellos pacientes que pueden beneficiarse de la terapia desfibriladora y evitar así la implantación de DAI en pacientes con riesgo bajo de eventos arrítmicos.

Revista original

Acceso al contenido original del artículo comentado: enlace

Lo mejor de la literatura en Cardio RMN
Autor: María Vázquez Morón

Sevilla, España

Antecedentes

Los pacientes con miocardiopatía tanto de origen isquémico (MCI) como de origen no isquémico (MCNI) son pacientes de riesgo en el desarrollo de eventos ventriculares, considerándose como tales: muerte cardíaca súbita, muerte cardíaca abortada, taquicardia ventricular sostenida, fibrilación ventricular y terapia adecuada de DAI.

Las pautas actuales para la implantación de un DAI en la prevención primaria se basan en los valores de la FEVI(1). En la actualidad las recomendaciones para la TRC son pacientes con FEVI ≤ 35% (2).

La guía estadounidense de la ACC/ AHA actualmente vigente(2) recomienda uso de DAI en prevención primaria en aquellos pacientes con insuficiencia cardíaca y función sistólica reducida (FEVI ≤ 35%), a pesar del tratamiento médico (3 meses) que estén en clase funcional NYHA II-III.

La divulgación de los resultados del estudio DANISH(3) ha supuesto un cambio en la indicación de DAI para los pacientes con MCNI (ensayo aleatorizado cuyo objetivo primario era la mortalidad). Mostró ausencia de beneficio en la implantación de DAI en el conjunto de estos pacientes.

En definitiva la FEVI es un marcador poco específico(4). En los últimos años se ha intentado identificar nuevos marcadores para mejorar la estratificación pronóstica de la muerte súbita.

Son numerosos los estudios que sugieren que la fibrosis ventricular detectada mediante RMC con secuencias de RTG, puede ser un buen marcador para la estratificación pronóstica del riesgo de muerte súbita(5, 6, 7, 8).

Resumen del Trabajo

El presente trabajo “Myocardial fibrosis assessment by LGE is a powerful predictor of tachyarrhithmias in ischemic and nonischemic LV dysfunction” corresponde a un metanálisis que trata de evaluar el riesgo de eventos taquiarrítmicos ventriculares en pacientes con MCI y MCNI con disfunción ventricular asociada.

Varios estudios han investigado el valor predictivo del RTG (secuencia de viabilidad en RMC) como predictor de esos eventos taquiarrítmicos ventriculares. Pero son estudios limitados. Dicha limitación se debe fundamentalmente al pequeño tamaño de la muestra y al bajo número de eventos detectados.

El presente metanálisis incluye un número total de 19 estudios y 2850 pacientes, con 423 eventos arrítmicos con una media / mediana de seguimiento de 2,8 años.

En la figura 1 se especifica el proceso de selección de los estudios que se han incluido en el metanálisis, basado en las pautas de la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systemic Review and Meta-Analyses). Dos revisores realizaron búsquedas sistemáticas independientes en las bases de datos electrónicas de MEDLINE y en la biblioteca Cochrane, para identificar las referencias primarias hasta Abril de 2015. Los términos de busqueda utilizados fueron:

  • Realce tardío de gadolinio, LGE o realce tardío.
  • Resonancia magnética y muerte súbita.
  • Taquiarrítmias ventriculares.
  • Miocardiopatia y resultados.
  • Enfermedad arterial coronaria en humanos.
Diagrama de flujo  de las referencias bibliográficas identificadas, incluidas y excluidas, razones de la exclusión y diferentes fases de la revisión sistemática.
Diagrama de flujo  de las referencias bibliográficas identificadas, incluidas y excluidas, razones de la exclusión y diferentes fases de la revisión sistemática.

Figura 1. Proceso de selección de los estudios incluidos en el metanálisis. Revisión siguiendo las pautas de la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systemic Review and Meta-Analyses).

En la tabla 1 se presentan los 19 estudios que fueron seleccionados con los siguientes datos: primer autor, año de publicación, número de pacientes, meses de seguimiento, evento arrítmico final, prevalencia en % de RTG en RMC, tipo de RTG-RMC valorado en el metanálisis y NOS(5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23).

Primer Autor
(Ref.#)

Año

Pacientes (n)

Seguimiento (Meses)

Punto final arrítmico en el metanálisis

Prevalencia de RTG en RMC %

Corte del RTG en RMC en el metanálisis

NOS

Estudios que incluyen pacientes con miocardiopatía isquémica

Roes et al.(8)

2009

91

9 (2–20)

Terapia DAI

100

Extensión de la zona gris = 16.7 g

4,0,2

Boyé et al.(13)

2011

52

41 ± 11

Terapia DAI, MC

100

Transmuralidad relativa del infarto = 43%

3,0,3

De Hann et al. (14)

2011

55

24 (11–36)

Terapia DAI, TV

100

Umbral de zona peri-infarto, g

4,0,2

Alexandre et al. (15)

2013

66

42 (22–52)

Terapia DAI

100

2 segmentos con extensión de cicatriz ≥50%

4,0,3

Demirel et al. (16)

2014

94

65 (54–79)

Terapia DAI , TV

100

Relación de masa preinfarto y  núcleo del infarto = 0,6

4,0,3

Estudios que incluyen pacientes con miocardiopatía no isquémica

Assomull et al. (17)

2006

101

22 ± 12

MS, TV 

35

Presencia de RTG en 50% de la pared

4,2,2

Iles et al.(18)

2011

61

19 (13–29)

Terapia DAI

51

Presencia de RTG

4,2,2

Leyva et al.(19)

2012

97

35 

MS 

26

Presencia de LGE en 50% de la pared

4,2,3

Gulati et al.(11)

2013

472

64 

Terapia DAI, MS, MSa 

30

Presencia de RTG en 50% de la pared

4,2,3

Neilan et al.(20)

2013

162

29 ± 18

Terapia DAI , MS

50

Presencia de RTG

4,2,2

Muller et al.(21)

2013

185

21

MSa, terapia DAI

51

Presencia de RTG

4,2,3

Perazzolo-Marra et al.(22)

2014

137

36

Terapia DAI , MS, TV / FV

56

Presencia de RTG

4,0,3

Masci et al.(23)

2014

228

23 (13–37)

Terapia DAI, MSa, MS

27

Presencia de RTG

4,2,2

Estudios que incluyen una población mixta de pacientes con miocardiopatía isquémica y no isquémica

FernándezArmenta et al. (24)

2012

78 (41/37)

25 (15–34)

Terapia DAI

69

Zona fronteriza = 9.5 g

4,0,2

Gao et al. (9)

2012

124 (59/65)

21 ± 9

Terapia DAI , MS, MSa

100/71 §

Extensión del RTG = 38.7 g / 20.8 g§

4,0,2

Klem et al.(10)

2012

137 (73/64)

24 (20–29)

Terapia DAI, MS

96/58 §

RTG = 5% de masa VI

4,0,2

Wu et al. (25)

2012

235 (137/98)

43 

Terapia DAI

73

Extensión de la zona gris = 8.7 g / 0 g §

4,0,3

Mordi et al.(26)

2014

157 (61/96)

31 

Terapia DAI† 

100/25 §

Porcentaje de RTG= 23% / 0%§

4,0,2

Almehmadi et al. (27)

2014

318 (149/169)

16 

Terapia DAI , MS

78

Presencia de RTG

4,0,2

Tabla 1. Características de los 19 estudios seleccionados, subgrupos según la etiología de la miocardiopatía.

  • Los valores son n, mediana (rango intercuartil) o media ± DE.
  • MS= muerte súbita.
  • MSa= muerte súbita abortada.
  • MC= muerte cardíaca.
  • FE= fracción de eyección.
  • DAI= desfibrilador autoimplantable.
  • TV= taquicardia ventricular.
  • FV= fibrilación ventricular.
  • RTG= Realce tardío de gadolinio.
  • RMC= resonancia magnética cardíaca.
  • VI= ventrículo izquierdo.
  • NOS = Newcastle-Ottawa Scale para la evaluación de la calidad de los estudios no aleatorios.
  • ∗Mediana; Rango intercuartil no disponible.
  • †Incluyendo la estimulación antitaquicardia.
  • ‡Punto final secundario.
  • §En pacientes con miocardiopatía isquémica / miocardiopatía no isquémica.

En función de la etiología de la miocardiopatía los estudios se agruparon en tres subgrupos:

  1. Pacientes con MCI (5 estudios, 358 pacientes).
  2. Pacientes con MCNI (8 estudios, 1443 pacientes).
  3. Pacientes con miocardiopatía mixta (6 estudios, 1049 pacientes).

Dada la importancia clínica de los valores de FEVI se realizó una evaluación adicional separando los estudios con una FEVI media ≤ 30 % (11 estudios, 1178 pacientes) de aquellos con una FEVI media > 30% (8 estudios, 1672 pacientes). Para cada uno de los subgrupos se realizó una clasificación binaria basada en la tasa de eventos anualizada con RTG positivo y RTG negativo. EL RTG estuvo presente entre el 25% y el 71% de los pacientes con MCNI y en casi todos los pacientes con MCI.

En la evaluación de los resultados de los pacientes con MCNI se valoró:

  • presencia de RTG (5 estudios)
  • RTG intramiocárdico (3 estudios).

En los pacientes con MCI la evaluación de los resultados se basó en:

  • extensión de la cicatriz (2 estudios)
  • extensión de la zona peri-infarto /extensión de la zona “gris” (3 estudios)

En los estudios que incluían población mixta (MCI y MCNI) se valoró:

  • presencia de RTG (1 estudio)
  • extensión de la cicatriz (3 estudios)
  • extensión de la zona “gris” o peri-infarto (2 estudios)

Según estos criterios, la prevalencia combinada de la prueba positiva fue RTG positivo en 52,3% en la población general y 58,4 % en pacientes con una FEVI ≤ 30%.

En la tabla 2 se presentan las tasas de eventos taquiarrítmicos tanto en los estudios generales como en los distintos subgrupos establecidos.

 

Estudios

Pacientes

TEA%

RTG en RMC

OR (IC del 95%)

valor p

% de RTG +TEA

% RTG-TEA

Total

19    

2,850

5.3

8.6

1.7

5.62 (4.20–7.51)

<0.00001

MCI

5

358

8.9

13.2

3.3

5.05 (2.73–9.36)

<0.00001

MCNI

8

1443

3.7

7.6

1.3

6.27 (4.15–9.47)

<0.00001

Población mixta

6

1049

6.8

8.8

1.8

4.92 (2.70–8.98)

<0.00001

FEVI ≤30%

11

1178

6.6

10.3

1.2

9.56 (5.63–16.23)

<0.00001

FEVI >30%

8

1672

4.6

7.4

2.0

4.48 (3.17–6.33)

<0.00001

Tabla 2. Tasa de eventos taquiarrítmicos y proporción de probabilidades en los diferentes subgrupos de estudios.

  • TEA = tasa de evento anualizada.
  • MCI= miocardiopatía isquémica.
  • MCNI= miocardiopatía no isquémica.
  • OR= Odds ratio (razón de probabilidades).
  • IC= intervalo de confianza.

Otras abreviaturas como en la Tabla 1. ∗Resultados de la prueba RTG positivo (+) o negativo (-) basados en los criterios mostrados en la Tabla 1 .

En el metanálisis general los resultados obtenidos fueron: 2850 pacientes con 423 eventos arrítmicos, prevalencia de 14,8% y tasa de eventos anualizada de 5,3%.

Separando a los pacientes en función de RTG en RMC se obtuvo una prevalencia de eventos arrítmico 23,9% en pacientes con RTG positivo (tasa de eventos anualizada de 8,6%) frente a una prevalencia de 4,9% en los pacientes con RTG negativo (tasa de eventos anualizada de 1,7%) p < 0,0001.

En cuanto a la clasificación en función de la FEVI los resultados obtenidos fueron:

  • subgrupo con una FEVI ≤ 30%, los pacientes con RTG positivo presentaron una tasa de eventos anualizada de 10,3% frente al 1,2% de los pacientes con RTG negativo (p < 0,0001)
  • subgrupo con una FEVI >30%, los pacientes con RTG positivo tuvieron una tasa de eventos anualizada de 7,4 % frente al 2% de eventos arrítmicos anualizados en los pacientes con RTG negativo (p < 0,0001).

El último punto valorado en el presente metanálisis es el patrón de RTG y su relación con el riesgo de eventos taquiarrítmicos. No todos los estudios evaluaron la relación entre el grado de fibrosis / cicatriz y el riesgo arrítmico. 14 estudios incluyeron esta valoración(5, 7, 8, 11, 12, 13, 16, 18, 19, 20, 21, 22, 23). Los datos se presentan en la tabla 3.

Primer Autor (Ref. #)

Patrones de  análisis de imagen del RTG- en RMC

RR (95% IC)

 Valor p

Estudios que incluyen pacientes con miocardiopatía isquémica

Roes et al. (5)

Masa de la cicatriz total (g), aumento del RR por cada  10 g

1.15 (0.99–1.33) 

0.06

 

Masa de la zona gris (g), aumento del RR por cada 10 g

1.49 (1.01–2.20) 

0.04

Alexandre et al. (11)

Masa de la cicatriz total (g)

3.15 (1.35–7.33) 

<0.001

Demirel et al. (12)

Masa cicatrizal total (g)

1.01 (0.99–1.03) 

0.18

 

Relación entre la masa peri-infarto  y el  núcleo del infarto

2.01 (1.17–3.44) 

0.01

Estudios que incluyen pacientes con miocardiopatía no isquémica

 Assomull et al. (13)

Extensión total de la cicatriz (% de masa del VI)

1.12 (1.03–1.24) † 

0.02

Gulati et al. (8)

Extensión total de la cicatriz (% de la masa del VI), aumento del RR por cada 1%

1.10 (1.05–1.16) 

<0.001

 Neilan et al. (16)

Extensión total de la cicatriz (% de la masa del VI), aumento del RR por cada 1%

1.17 (1.12–1.22) 

<0.0001

Perazzolo Marra et al. (18)

Extensión total de la cicatriz (% de masa del VI)

1.04 (0.98–1.09) 

0.18

 Masci et al. (19)

Extensión total de la cicatriz (número de segmentos)

1.24 (1.11–1.38) † §

<0.001

Estudios que incluyen una población mixta de pacientes con miocardiopatía isquémica y no isquémica

 Fernández-Armenta et al. (20)

Extensión total de la cicatriz (% del volumen de VI), aumento del RR por aumento del 1%

1.10 (1.06–1.15) 

<0.01

 

Masa de la zona fronteriza (g), aumento del RR por aumento de 1 g

1.06 (1.04–1.09) 

<0.01

Gao et al. (6)

Masa cicatrizal total (g), aumento de RR por cada 10 g

1.38 (1.18–1.62) 

<0.001

 

Masa de la zona gris (g), aumento del RR  por cada 10 g 

1.47 (0.96–2.26) 

0.074

Klem et al. (7)

Extensión total de la cicatriz (% de masa del VI)

1.04 (1.00–1.07) 

0.03

Wu et al. (21)

Masa total de la cicatriz (g, terciles), RR de 3º tercil versus referencia

3.40 (1.60–7.00)  §

0.001

 

Masa de la zona gris (g, terciles), RR de 3º tercil  versus referencia

4.60 (1.40–15.4) † §

0.01

Mordi et al. (22)

Extensión total de la cicatriz (% de la masa del VI), aumento del RR por cada 1%

1.04 (1.01–1.07) 

0.004

Almehmadi et al.(23)

Extensión total de la cicatriz (% de la masa del VI),  aumento del RR por cada 1%

1.00 (0.90–1.00) 

0.22

Tabla 3. Asociación entre riesgo de arritmias ventriculares y la extensión de la cicatriz total/zona heterogénea, evaluada por RTG en RMC.

RR= riesgo relativo.

Otras abreviaturas como en la Tabla 1. ∗Análisis univariado. †Analisis multivariable. ‡ Odds ratio desde regresión logística binaria. § Punto final compuesto por muerte cardíaca. ‖ Limitado a pacientes con miocardiopatía isquémica.

El patrón de RTG se evaluó con dos descriptores principales:
1. Extensión total de la cicatriz (en masa / gramos) o en porcentaje (%).
2. Extensión de la zona “gris” / zona peri-infarto / zona hetrogénea / zona fronteriza.

En 10 de los estudios (n=1760)(6, 7, 8, 11, 13, 16, 19, 20, 21, 22) se demostró un aumento estadísticamente significativo (p < 0,05) del riesgo arrítmico en el incremento de la extensión total del RTG.

En 5 estudios se evaluó la relación entre la extensión de la zona “gris” y el riesgo arrítmico y se demostró estadísticamente significativa en 4 de esos estudios (n=498) (5, 12, 20, 21).

El metanálisis elegido concluye que la fibrosis / cicatriz ventricular evaluada por RTG mediante RMC es un importante predictor de eventos taquiarrítmicos en pacientes con miocardiopatía de etiología isquémica y no isquémica. El poder pronóstico del RTG es aún mayor en pacientes que muestran una FEVI severamente deprimida.

Discusión

Hace más de 30 años de la introducción clínica de los DAI por Mirowski et al (24). El DAI se utiliza hoy en día ampliamente en la práctica clínica diaria y su eficacia ha sido demostrada en varios estudios(25, 26, 27, 28).

La muerte cardíaca súbita es una de las principales causas de mortalidad (causa 325000 muertos por año, sólo en los EEUU)(29).

En la actualidad, la estratificación de riesgo para muerte súbita cardíaca se basa en los valores de la FEVI y en la disfunción ventricular izquierda, constituyendo las bases fundamentales para determinar la necesidad de implantación de un DAI(30, 31, 32, 33). La muerte súbita cardíaca suele deberse a taquiarritmias ventriculares(34). La FEVI tiene limitaciones para predecir la aparición de eventos taquiarrítmicos(7). La FEVI permite identificar a un grupo de pacientes con riesgo relativamente mayor de muerte súbita, pero su sensibilidad y especificidad son bajas(35, 36).

El tejido cicatricial / fibroso miocárdico es un sustrato para las taquiarritmias ventriculares malignas, tanto en la MCI(37, 38), como las MCNI(39, 40). La técnica capaz de aportar imágenes de el tejido cicatricial / fibroso es la RMC mediante secuencias de RTG(41, 42).

El objetivo del presente metanálisis ha sido identificar mediante RMC con secuencias de RTG zona de cicatriz / fibrosis / zona “gris”, para una mejor selección de los pacientes con mayor riesgo de taquiarritmias ventriculares, evitando exponer a otros pacientes a riesgos innecesarios, efectos adversos y complicaciones derivadas de la implantación de un DAI. Se trata, por tanto, de incluir nuevos marcadores para la estratificación del riesgo de muerte súbita.

Sobre los datos aportados y analizados en el presente metanálisis, la secuencia de RTG en RMC es un claro marcador que contribuye, junto con la FEVI, en la estratificación del riesgo de muerte súbita de origen cardíaco. En ausencia de fibrosis / cicatriz (ausencia de RTG) es poco probable que los pacientes se beneficien de la terapia de implantación de un DAI(23). Pero no sólo debemos limitarnos a la presencia / ausencia de RTG, deben valorarse otros parámetros:

  • tamaño de la cicatriz / fibrosis(43).
  • % de la masa cicatricial(44).
  • cicatriz total(45).
  • cantidad de tejido miocárdico heterogéneo y cicatriz central(46).
  •  % de la zona gris o fronteriza de la cicatriz(44).

Ante todas estas características del RTG es fundamental una estandarización en la evaluación y en los informes de la RMC(23).

El presente metanálisis plantea un punto de partida para reconsiderar las indicaciones actuales en la implantación de un DAI en pacientes con MCI y MCNI.

Conclusión

La evaluación de cicatriz / fibrosis ventricular mediante RTG en RMC es un potente predictor de eventos taquiarrítmicos ventriculares en pacientes con MCI y MCNI(47) y su valor pronóstico es aún más fuerte en pacientes que muestran una FEVI severamente deprimida.

En la actualidad la evaluación en la extensión y heterogeneidad de la fibrosis con secuencias de RTG sigue siendo un procedimiento complejo y operador dependiente(48).

Se necesita una estandarización e incluso software avanzados que permitan vencer esta limitación, para poder unificar los resultados y poder incluir el RTG como indicador fiable en la selección de pacientes que requieren implantación de DAI.

Abreviaturas
  • FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
  • DAI: desfibrilador autoimplantable.
  • RMC: resonancia magnética cardíaca.
  • RTG: realce tardio de gadolinio.
  • MCI: miocardiopatía de origen isquémico.
  • MCNI: miocardiopatía de origen no isquémico.
  • TRC: terapia de resincronización cardíaca.
  • NOS: NewCatle-Ottawa Scale for quality assessment of non randomized Studies.
  • ATP: estimulación antitaquicárdica.
  • ACC: American College of Cardiology.
  • AHA: American Heart Association Task Force.

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