Antecedentes

La miocarditis aguda es una enfermedad en la que se produce una afectación inflamatoria del miocardio debido por un lado, a la acción de diversos agentes etiológicos con tropismo por el miocardio y por otro, a la respuesta autoinmunitaria miocárdica  desencadenada por ellos. A su diagnóstico se llega cuando se cumplen  criterios histológicos, inmunológicos e inmunohistoquímicos que quedaron reflejados en la definición propuesta en el año 1995 por la Organización Mundial de la Salud y las Sociedad/Federación Internacional de Cardiología⁽¹⁾. Para determinar si se cumplen estos criterios es necesario recurrir a la biopsia del miocardio, que es considerada actualmente como la prueba de referencia.

El espectro clínico de esta enfermedad es muy amplio y heterogéneo. Así, hay formas de presentación que debutan como shock cardiogénico, otras que acontecen con pocos síntomas o incluso pasan inadvertidas y por último presentaciones que emulan otros cuadros clínicos teóricamente mucho más prevalentes tales como el infarto agudo de miocardio y la pericarditis. Por estas razones, es necesaria una alta sospecha clínica para llegar a su diagnóstico.

Aunque en la mayoría de los casos su evolución es benigna, la verdadera importancia clínica de esta entidad radica en su posible asociación con el posterior desarrollo de miocardiopatía dilatada⁽²⁾ o displasia arritmogénica,⁽³⁾ así como su conocida vinculación con la muerte súbita de origen cardíaco. En este sentido, estudios postmortem llevados a cabo en individuos jóvenes que han sufrido muerte súbita han encontrado entre un 8.6% al 12% de casos atribuidos o directamente relacionados con miocarditis⁽⁴⁾.

Su incidencia real es desconocida debido fundamentalmente a que para su diagnóstico se requiere de la biopsia miocárdica. Este procedimiento no está exento de riesgos y su rendimiento diagnóstico es más que cuestionable debido a la afectación parcheada que puede sufrir el miocardio, la dificultad para guiar la toma de muestras a zonas concretas del músculo cardíaco y a la variabilidad intraobservador en el análisis de las muestras obtenidas. De esta manera, en la práctica clínica habitual este procedimiento se suele reservar a los casos en los que se sospecha la miocarditis como causa de fallo cardíaco agudo y en los que además, la mala situación hemodinámica del paciente amerita un diagnóstico fidedigno. También se puede contemplar la biopsia en las situaciones en las que se sospecha una causa concreta de miocarditis que pudiera beneficiarse de un tratamiento específico y dirigido.

Por lo anteriormente expuesto, es fácil deducir que la evolución en el tiempo o curso natural de las alteraciones histológicas que la enfermedad produce en el miocardio no es conocido, pues para ello se requeriría de biopsias seriadas.

Con el afán de superar las limitaciones de la biopsia miocárdica se han empleado diferentes estrategias diagnósticas basadas en el resultado de pruebas no invasivas (ECG, biomarcadores, ecocardiograma, medicina nuclear, etc) y en la combinación de varias de ellas con criterios clínicos. Sin embargo, la mayoría de estas herramientas diagnósticas carecen de una sensibilidad y especificidad adecuada y muchas veces al diagnóstico de miocarditis se llega por exclusión. Un ejemplo clásico sería el del paciente que consulta por dolor torácico, con alteraciones de la repolarización en el ECG, elevación en sangre de marcadores de necrosis miocárdica y ausencia de lesiones coronarias en la coronariografía.

De todas las técnicas de imagen disponibles, la RC es la única que, en el contexto clínico apropiado, ha permitido un diagnóstico subrogado de esta enfermedad. Esto es así debido a que no sólo permite evaluar la repercusión que la inflamación del miocardio puede producir en la función cardíaca, sino que gracias a su capacidad para caracterizar el miocardio puede detectar de forma no invasiva las alteraciones tisulares que acontecen en el curso de la enfermedad y así monitorizar su evolución temporal.

Así pues, el uso cada vez más extendido de la RC en la práctica clínica habitual y en concreto, en pacientes con sospecha de miocarditis aguda, ha permitido acumular conocimientos que no sólo han permitido un diagnóstico fidedigno de esta entidad, sino también la identificación de hallazgos con implicaciones pronósticas.

Resumen del Trabajo

El objetivo general del estudio fue describir los hallazgos encontrados por RC en pacientes que cumplieron criterios clínicos para miocarditis, tanto basalmente como en el seguimiento a corto plazo. Los objetivos específicos de este trabajo fueron:

1. Determinar en qué momento la realización de la RC es más apropiada para el diagnóstico de miocarditis aguda.
2. Estudiar la utilidad de la realización de RCs seriadas para la monitorización del curso de la enfermedad.
3. Describir el valor y la utilidad diagnóstica de diferentes parámetros de RC en el seguimiento de pacientes con miocarditis aguda.

Para conseguir estos objetivos los autores reclutaron de forma prospectiva  y durante 16 meses un total de 24 pacientes con diagnóstico clínico de miocarditis. Estos pacientes fueron comparados con un grupo control constituido por  45 pacientes sanos. La edad media de los dos grupos  fue similar (41,4±16,7 años en el grupo de miocarditis frente a 40,1±16,7 en el grupo control, p=0,758). Tampoco hubo diferencias de género entre ambos grupos (62% de varones en el grupo de miocarditis frente a 62% de varones en el grupo control, p=0,982).

La definición de miocarditis aguda vino establecida por la presencia de dolor torácico agudo, historia de infección viral con elevación de marcadores de inflamación o infección en las 4 semanas previas a la realización de la RC y evidencia de daño miocárdico agudo expresado por la elevación de marcadores de lesión miocárdica y/o alteraciones electrocardiográficas acordes. En todos los pacientes con diagnóstico de miocarditis aguda la presencia de enfermedad coronaria fue descartada de forma previa a la realización de la RC mediante coronariografía.

Tanto los pacientes con diagnóstico de miocarditis aguda como los del grupo control fueron sometidos a una primera RC en el momento de la inclusión (2,6±1,9 días desde el diagnóstico clínico de miocarditis). Posteriormente, y sólo a los pacientes diagnosticados de miocarditis, se les repitió la RC a las 2-3 semanas (2,4±0,6 semanas) a las 4-8 semanas (5,5±1,3 semanas) y después de las 8 semanas (16,2±9,9 semanas).

El estudio de RC se realizó con un sólo equipo de 1,5 Tesla (Ingenia 1.5T; Philips Healthcare, Best, the Netherlands). El protocolo de estudio inicial y de  seguimiento incluyó secuencias de  cine de precesión libre en estado estacionario para el estudio funcional, secuencias de sangre negra potenciadas en T2 con triple inversión recuperación para la valoración del edema miocárdico, secuencias turbo espín eco potenciadas en T1 para la valoración del realce precoz de gadolinio como identificador de hiperemia y secuencias de inversión recuperación de eco de gradiente para la valoración de la presencia de realce tardío de gadolinio. En estas últimas, el tiempo óptimo de inversión fue determinado usando la técnica Look-Locker. En todos los pacientes se aplicaron los criterios de Lake Louis. Por último, también se realizaron mapas paramétricos T1 y T2. El análisis de las imágenes obtenidas fue realizado por dos médicos con amplia experiencia en RC ajenos a la información clínica del paciente. El diagnóstico de edema o realce tardío requirió el consenso de ambos. 

Los parámetros estudiados fueron la FEVI, el volumen telediastólico de ventrículo izquierdo indexado por superficie corporal, la  presencia de edema miocárdico en la exploración visual,  la razón de edema o razón T2, la razón de realce precoz miocárdico de gadolinio, la presencia de realce tardío miocárdico de gadolinio y el porcentaje de realce tardío, el cumplimento de los criterios  de Lake Louise como variable dicotómica, el tiempo nativo de relajación T1, el tiempo nativo de relajación T2 y la fracción de volumen extracelular.

La RC realizada en el momento de la inclusión mostró una elevación significativa en todos los parámetros indicativos de inflamación activa en el grupo de pacientes con diagnóstico clínico de miocarditis aguda con respecto al grupo control: razón T2 (1,9±0,4 frente a 1,6±0,3; p<0,001), razón de realce precoz miocárdico de gadolinio (4,7±3,2 frente a 2,3±2,1; p<0,001), tiempo nativo de relajación T1 (1047,7±44,0 ms frente a 965,1±28,1 ms; p<0,001), tiempo nativo de relajación T2 (62,2±6,2 ms frente a 52,6±2,6 ms; p<0,001) y fracción de volumen extracelular ( 30,0±4,6% frente a 26.1±3.2%; p<0,001). La presencia de realce tardío miocárdico de gadolinio de distribución no isquémica se encontró en el 91% de los pacientes con diagnóstico de miocarditis. La FEVI fue mejor en el grupo control que en el grupo de pacientes con miocarditis (61,8±4,3% frente a 55,5±9,7%; p<0,001). Se encontró una correlación significativa en los pacientes con miocarditis entre los tiempos de relajación T1 y T2 (r=0.743; p<0,001) y también entre la FEVI y el tiempo de relajación T2 (r =-0,460; p=0,024).

Los resultados de las RCs realizadas a los pacientes con miocarditis en los tres periodos de seguimiento establecidos pusieron de manifiesto una reducción en  todos los parámetros indicativos de inflamación activa con normalización de la mayoría de éstos.  No obstante estos cambios no fueron homogéneos. Así, entre las 2-3 semanas de seguimiento la razón de realce precoz de gadolinio miocárdico y la fracción de volumen extracelular se normalizaron. En este período también se normalizó la FEVI. La razón T2 lo hizo entre  la semana 4-8 y sólo después de la semana 8 se normalizó el tiempo de relajación T1. En este último período de seguimiento sólo el tiempo nativo de relajación T2 (54,9±3.0 ms frente a 52,6±2,6 ms ; p=0.005) y la persistencia de zonas de realce tardío (presente en el 67% de los pacientes con miocarditis; p<0,001)  pudieron diferenciar a los pacientes con miocarditis de los controles. Al final del seguimiento, sólo tres pacientes siguieron cumpliendo todos los criterios de Lake Louis. Es importante destacar que estos pacientes en comparación con el resto que no cumplieron todos los criterios de Lake Louis al final del seguimiento, tuvieron una FEVI inferior (53,7±10,2% frente a 63,1±6,3%; p=0,032). De la misma manera los tiempos nativos de relajación T1 y T2 fueron más elevados en ellos, aunque estas diferencias no alcanzaron significación estadística. Por último, hubo una correlación significativa entre el incremento de la FEVI en el seguimiento y los valores en la RC basal de los tiempos nativos T1 y T2 (T1: r=0,519; p=0,009; T2: r=0,440: p=0,031)

Los autores de este estudio destacan como principales hallazgos de su trabajo que:

1. todos los parámetros de RC indicadores de inflamación activa demostraron una rápida y consistente  reducción durante el seguimiento,
2. las diferencias encontradas en los parámetros estudiados entre los sujetos con miocarditis y el grupo control fueron más acentuadas en la fase aguda de la enfermedad,
3. señalan a los tiempos nativos de relajación T1 y T2 como los únicos parámetros de inflamación activa capaces de discriminar entre sujetos pertenecientes al grupo de miocarditis y pacientes pertenecientes al grupo control en las semanas 4-8 de seguimiento.

Discusión

De todas las técnicas y herramientas diagnósticas que actualmente podemos emplear en el abordaje diagnóstico en pacientes con sospecha de miocarditis aguda, la RC es la considerada como más fiable y precisa, permitiendo un diagnóstico no invasivo de esta entidad y su seguimiento evolutivo.

Su gran ventaja con respecto a las demás técnicas radica en la capacidad de caracterizar el miocardio mediante la aplicación de diferentes secuencias capaces de detectar  edema, hiperemia y fibrosis en el miocardio. Estos hallazgos constituyen el fundamento de los clásicos criterios de Lake Louis para el diagnóstico de miocarditis aguda (aumento de la intensidad de la señal de miocárdica regional o global en secuencias potenciadas en T2, aumento de realce precoz miocárdico con gadolinio en secuencias potenciadas en T1 y presencia de al menos una lesión focal con patrón no isquémico en la secuencia de realce tardío)⁽⁵⁾. Así, en el contexto clínico adecuado, el cumplimiento de al menos dos de estos tres criterios presenta una sensibilidad del 81% y una especificidad del 71% para el diagnóstico de miocarditis aguda⁽⁶⁾.

Sin embargo, la rentabilidad diagnóstica de estos criterios es subóptima y esto se debe en primer lugar a las propias limitaciones técnicas inherentes a las secuencias de RC en las que se apoyan. Así, la secuencia habitualmente empleada para la identificación de edema (habitualmente secuencia de sangre negra potenciadas en T2 con triple inversión recuperación), presenta un limitada relación contraste-ruido que puede impedir la detección de cambios sutiles en el miocardio. En cuanto a la secuencia utilizada para  detectar hiperemia (habitualmente secuencia turbo espín eco potenciada en T1), es considerada las menos robusta de los tres componentes en los que se basan los criterios de Lake Louis por ser muy propensa a artefactos respiratorios y depender del medio de contraste utilizado. Por último, la secuencia de realce tardío puede no ser negativa cuando la afectación miocárdica es difusa o cuando la afectación es focal pero leve.

Además de estas limitaciones, existen otras que son importantes de reconocer. La primera hace referencia, como también ha quedado reflejado en el estudio previamente descrito, a que el rendimiento diagnóstico de los criterios de Lake Louis está fuertemente influenciado por el momento evolutivo de la enfermedad en el que se realiza la RC. Así, en fases precoces es más probable que el paciente cumpla al menos dos de estos tres criterios (hiperemia y edema) y en momentos más tardíos (más allá de las 8 semanas en el estudio descrito, con sólo un 4% de pacientes cumplidores de estos criterios) la rentabilidad de estos criterios es inadecuada con una sensibilidad del 63% y un especificidad del 40%⁽⁷⁾. Por lo tanto, es en los momentos iniciales de la enfermedad cuando la RC se muestra como técnica de elección para el diagnóstico de miocarditis y es cuando desde un punto de vista clínico  brinda mayor información. No obstante, en contraposición a lo previamente expuesto, existen algunas publicaciones que encuentran una menor capacidad de la RC en la primera semana desde el inicio de los síntomas para diagnosticar miocarditis⁽⁷⁾. Esta posible discrepancia ha sido justificada por el hecho de que en etapas muy tempranas la afectación miocárdica puede ser muy focal y pasar desapercibida por la RC.

En segundo lugar, los criterios de Lake Louis son de naturaleza semicuantitativa y así, la  interpretación de los criterios basados en la detección de edema e hiperemia pueden prestarse a error en aquellas situaciones en las que la afectación miocárdica sea difusa y/o exista afectación coexistente del músculo esquelético con el que realizar las comparaciones y así poder detectar diferencias en la intensidad de señal. 

Estas limitaciones en el diagnóstico de miocarditis aguda han sido superadas con la implementación en la práctica clínica habitual de dos nuevas secuencias paramétricas de caracterización tisular (mapas T1 y T2) y la estimación de la fracción del volumen extracelular miocárdico derivado del tiempo nativo de relajación T1, que de forma complementaria y también con algunas limitaciones, han mejorado el rendimiento de las secuencias habituales para el diagnóstico de miocarditis aguda. De hecho, han demostrado una mayor capacidad en comparación con las secuencias clásicas en la identificación del edema miocárdico. En concordancia con lo que los autores encuentran en su trabajo (en el último período de seguimiento una prolongación del tiempo nativo de relajación T2 en el grupo de pacientes afectos de miocarditis permitió diferenciarlos del  grupo control), los mapas paramétricos, sobre todo el basado en el tiempo nativo de relajación T2, serían capaces de detectar presentaciones subagudas de miocarditis y así también ayudar en la discriminación del momento evolutivo de la enfermedad.

La fortaleza de las secuencias paramétricas de caracterización tisular radica en que no requieren comparaciones con tejido de referencia miocárdico o esquelético sano, sino que son capaces de cuantificar las variaciones en las propiedades de  magnetización que ocurren en el miocardio anormal y así  establecer de manera objetiva diferencias cuantitativas  sobre la media de los valores de T1 y T2 de un miocardio normal de referencia, evitando por tanto las limitaciones inherentes a una estimación visual subjetiva.

El trabajo descrito presente algunas limitaciones que deben ser comentadas. En primer lugar, como suele ser habitual en este tipo de publicaciones, al diagnóstico de miocarditis no se ha llegado mediante el análisis anatomopatológico y/o imnunohistoquímico de muestras de tejido obtenidas mediante biopsia miocárdica, considerado el método de referencia, sino mediante criterios clínicos. Este proceder es entendible pero resta rigor metodológico al estudio. En segundo lugar, el número de pacientes diagnosticados de miocarditis aguda incluidos en el estudio ha sido muy reducido (sólo 24 pacientes) lo que dificulta poder generalizar los resultados y también identificar aquellos parámetros que podrían tener interés pronóstico (ej: persistencia de edema en secuencias paramétricas T2, persistencia de todos los criterios de Lake Louis o presencia de realce tardío en el seguimiento). Además, en dos de los periodos de revaluación por RC, semana 2-3 y semana 4-8, sólo fueron revaluados 11 pacientes y 20 pacientes respectivamente, con la importante pérdida de información consiguiente y la dificultad para poder llegar a encontrar diferencias entre los grupos comparados.

No obstante, este estudio aporta consideraciones de interés. La idea de explorar mediante RC la evolución a corto plazo de pacientes diagnosticados de miocarditis aguda es original y de utilidad clínica por dos razones. La primera, porque a pesar de que probablemente se requieran estudios con más pacientes para llegar a conclusiones generalizables, da información de cual es el curso natural de la miocarditis aguda. En segundo lugar, describe de manera acertada la rentabilidad  diagnóstica de las diferentes secuencias empleadas en el diagnóstico de miocarditis y en su seguimiento. Publicaciones como ésta han influido por un lado en restar validez a los criterios de Lake Louis para el seguimiento de los pacientes diagnosticados de miocarditis y por otro lado, ensalzar el valor y utilidad de los mapas paramétricos (sobre todo el basado en el tiempo  nativo de relajación T2) en el diagnóstico y seguimiento de estos pacientes en función del tiempo de evolución de la enfermedad. 

Conclusión

• La RC se ha convertido en una herramienta esencial y obligada para el diagnóstico no invasivo de todo paciente con sospecha clínica de miocarditis aguda, permitiendo también el diagnóstico diferencial con otras entidades que la podrían emular.
• El desarrollo de las secuencias paramétricas ha mejorado ostensiblemente la sensibilidad de la RC para el diagnóstico de miocarditis.
• El conocimiento de la evolución temporal de esta enfermedad mediante el análisis de parámetros derivados de la RC que actúan como subrogados de inflamación y fibrosis podría ser de utilidad para identificar aquellos que tengan connotaciones pronósticas.

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