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Cardio-RM con realce tardío de gadolinio en pacientes con miocarditis aguda y función sistólica ventricular conservada. Estudio ITAMY

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La miocarditis es una enfermedad inflamatoria del miocardio con una evolución muy variable, pero con unos factores predictores a largo plazo, en su mayor parte, desconocidos. La resonancia magnética cardíaca es la mejor técnica no invasiva para el diagnóstico de la miocarditis aguda. Está demostrado que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo deprimida y el realce tardío de gadolinio son predictores de peor pronóstico en pacientes con miocarditis aguda. En este estudio multicéntrico los autores evalúan el valor pronóstico del realce tardío de gadolinio de la resonancia magnética cardíaca en pacientes con miocarditis aguda y función sistólica ventricular conservada. El patrón de realce se asoció con los eventos cardíacos mayores y menores que se puedan producir. Los autores sugieren que la diversidad de los patrones de realce pudiera deberse al diferente tropismo de los virus.

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Lo mejor de la literatura en Cardio RMN
Autor: María Jesús Soleto Roncero

Palma de Mallorca, España.

Antecedentes

La miocarditis es un proceso inflamatorio del miocardio que afecta de forma frecuente a pacientes jóvenes. La etiología más frecuente en nuestro medio es viral. Se han sido descrito otras etiologías como tóxicos, fármacos, enfermedades inmunomediadas, etc.

Habitualmente el daño miocárdico produce una respuesta humoral y celular que intenta eliminar el virus y produce edema, necrosis miocárdica y alteraciones de la contractilidad global o segmentaria. En la mayoría de los casos estas lesiones se pueden recuperar completamente. Sin embargo, en algunos pacientes se mantiene la inflamación, bien por persistencia del agente infeccioso o por desarrollo de anticuerpos que dañan el miocardio, dejando secuelas responsables de la aparición de complicaciones cardiacas como arritmias, miocardiopatía dilatada o muerte súbita.

La forma de presentación de la MA es muy variable, desde el dolor torácico de tipo isquémico asociado a alteraciones segmentarias de la repolarización hasta el shock cardiogénico. Es preciso descartar la enfermedad coronaria por su alta prevalencia y por la presentación clínica similar. El diagnóstico es en muchos casos difícil ya que los síntomas y signos clínicos son poco específicos. La biopsia miocárdica es la prueba más específica para el diagnóstico de MA basada en hallazgos histopatológicos, inmunohistológicos y en técnicas moleculares para identificar el virus. Sin embargo, la biopsia no está recomendada en la mayoría de los pacientes con sospecha de miocarditis y se utilizan técnicas no invasivas para diagnosticar la miocarditis de forma indirecta y descartar otros diagnósticos. El documento de consenso de la Sociedad Europea de Cardiología determina para su diagnóstico evaluar los criterios clínicos, ECG, biomarcadores y las imágenes de ecocardiografía y CRM.

Actualmente la CRM es considerada la mejor técnica no invasiva para el diagnóstico definitivo de miocarditis porque es capaz de detectar las alteraciones tisulares miocárdicas, el edema, la hiperemia miocárdica y la fibrosis focal o difusa (no isquémica), además de realizar una valoración anatómica y funcional del corazón con alta reproducibilidad.

Además de su utilidad diagnóstica, la CRM ha demostrado en varios estudios su valor pronóstico. Una CRM normal con FEVI conservada se asocia a un excelente pronóstico independientemente de la clínica del paciente. La presencia de edema miocárdico en ausencia de RTG es también un factor predictor de recuperación. La presencia de focos parcheados de RTG se relaciona con mayor probabilidad de eventos cardíacos mayores. La FEVI deprimida (< o igual del 40%) y la presencia de RTG han demostrado ser factores predictores de mortalidad y eventos cardíacos adversos en el seguimiento. En presencia de disfunción ventricular, el incremento de la masa miocárdica con RTG, aumenta las probabilidades de complicaciones cardíacas. Asimismo, se han descrito dos patrones de RTG en pacientes no seleccionados con miocarditis aguda, uno epicárdico en la pared lateral y otro subendocárdico anteroseptal. Este último se asocia con mayor remodelado ventricular y mayor caída de la FEVI en la evolución estudiada con CRM.

Resumen del Trabajo

El presente estudio está realizado por el grupo de trabajo ITAMY (ITalian multicenter study on Acute MYocarditis) de la CRM de la Sociedad Italiana de Cardiología. Su objetivo fue la valoración del papel pronóstico el RTG de la CRM en pacientes con miocarditis aguda función ventricular conservada.

Se trata de un registro multicéntrico de 415 pacientes consecutivos no seleccionados con diagnóstico definitivo de MA desde enero de 2006 a enero de 2013, en 10 hospitales italianos.

Los pacientes tuvieron diferentes presentaciones clínicas. El diagnóstico de MA está bien definido por los autores siguiendo un algoritmo modificado de las guías de la sociedad europea de cardiología. Se excluyeron a aquellos que debutaron con fallo cardíaco, arritmias ventriculares, FEVI < 50% o pacientes con inestabilidad hemodinámica.

A todos los pacientes se les realizó una evaluación clínica, análisis de laboratorio (leucocitos, proteína C reactiva, troponina T, velocidad de sedimentación globular), ECG, ecocardiograma y CRM. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado para realizar la CRM. La biopsia miocárdica fue realizada sólo cuando la CRM no fue concluyente, lo que ocurrió en 18 pacientes (5%). Se descartó la enfermedad coronaria obstructiva mediante angiografía coronaria realizada a todos los pacientes excepto a los menores de 30 años con bajo riesgo coronario. 12 pacientes (3%) fueron excluidos por no disponer de imágenes adecuadas de RTG. Finalmente se incluyeron a 386 pacientes con diagnóstico de MA estable y FEVI>50%.

La variable principal del estudio fue la aparición de eventos cardíacos mayores y menores a lo largo del seguimiento de los pacientes.

Las imágenes de CRM se obtuvieron mediante resonancia de 1,5 T en todos los centros, pero de diferentes marcas comerciales (GE, Siemens y Philips). Siguieron los protocolos recomendados por la Sociedad Cardiovascular de Resonancia Magnética y adquirieron imágenes mediante secuencias de cine SSFP, T2 (STIR) y RTG a los 10 minutos de la inyección de gadolinio en plano eje corto (9-13 cortes del ventrículo izquierdo), 2 cámaras y 4 cámaras. También se adquirieron imágenes mediante secuencias de cine SSFP en eje corto inmediatamente después de la inyección de gadolinio, para valorar la hiperemia.

El análisis y procesado de las resonancias se llevó a cabo de forma centralizada por 3 expertos que no disponían de la información clínica.

Se realizaron medidas de función del VI sin incluir los músculos papilares. Se valoró el edema en las secuencias T2 cuando el aumento de la intensidad de señal miocárdica regional o global respecto al músculo fue > o igual 2, la hiperemia y el RTG en cada uno de los 17 segmentos miocárdicos. Se consideró que existía RTG si estaba afecto al menos 1 segmento.

El seguimiento de los pacientes fue llevado a cabo por distintos investigadores de los 10 hospitales participantes. La recogida de datos se realizó a partir de las visitas de seguimiento realizadas por el paciente a los distintos centros, por teléfono, por un médico general o bien consultando las estadísticas de mortalidad del registro civil del lugar de residencia. El cuestionario incluía la definición de eventos cardíacos mayores (muerte súbita cardíaca, parada cardíaca resucitada, trasplantes y shock secundario a descarga del desfibrilador) y eventos menores (hospitalización por fallo cardíaco).

Se utilizaron las estadísticas habituales para describir los resultados, su comparación e identificación de factores relacionados con el pronóstico de los pacientes.

La mayoría de los pacientes incluidos eran varones jóvenes con una media de edad de 35 años con baja prevalencia de factores de riesgo coronarios. La presentación inicial de la MA fue el dolor torácico (95 %) y fiebre (58%). Se encontraron alteraciones en el ECG en el 96% de los pacientes, siendo la elevación del ST (73%) la alteración más frecuentemente encontrada. Todos los pacientes elevaron los niveles plasmáticos de troponina T así como la velocidad de sedimentación globular y/o la proteína C-reactiva.

Se realizó angiografía coronaria a 365 pacientes, excluyendo del estudio a los que mostraron enfermedad coronaria obstructiva. No se hizo angiografía coronaria a 21 pacientes por bajo riesgo de enfermedad coronaria (media de edad de 22 años con síntomas de inflamación como fiebre antes del dolor torácico, aumento de la VSG o PCR o signos de infección viral).

De los 374 a los que se les realizó una CRM con imágenes válidas para diagnóstico, los autores encontraron alteraciones de la contractilidad miocárdica en 92 pacientes, edema en las secuencias T2 (STIR) en 362 pacientes e hiperemia en 85 pacientes. Se observaron 4 patrones de distribución de RTG:

  • Grupo IL: 154 pacientes (41%) con realce subepicárdico en segmentos inferiores y laterales.
  • Grupo AS: 135 pacientes (36) con realce mesocárdico anteroseptal.
  • Grupo otros-RGE: 59 pacientes (16%) con realce positivo, pero que no afectaba a los segmentos inferolaterales basales ni anteroseptales.
  • Grupo no-RGE: 26 pacientes (7%) que no tenían realce miocárdico.

En general, los 4 grupos presentaban características demográficas y clínicas similares. El grupo AS tuvo niveles más bajos de PCR y de VSG, pero mayores volúmenes indexados del ventrículo izquierdo al final de la diástole y mayor número de segmentos afectos de RTG frente al grupo IL. Los pacientes de los grupos no-RTG y otro-RTG tuvieron mayor fracción de eyección del ventrículo derecho. El número de segmentos miocárdicos con edema fue mayor en el grupo AS e IL frente al grupo no RTG y otro RTG. El edema y la hiperemia tuvieron la misma distribución que el RTG en todos los grupos.

El seguimiento clínico fue realizado durante una media de 1572 días. Los pacientes del grupo AS presentaron un mayor deterioro de la FEVI frente a los del grupo IL. 15 pacientes presentaron una recurrencia de la miocarditis, sin diferencias entre los 4 grupos.

Se produjeron un total de 8 eventos cardíacos mayores (4 muertes súbitas cardíacas, 2 paradas cardíacas recuperadas y 2 desfibrilaciones apropiadas) y 21 eventos cardíacos menores (hospitalizaciones por fallo cardíaco).

El grupo AS presentó 21 eventos cardíacos mayores y menores frente a tan sólo 3 en el grupo IL y 4 en el grupo otro-RTG. Los pacientes del grupo no-RTG no presentaron ningún evento cardíaco. Ocurrieron 6 eventos cardíacos mayores en el grupo AS y 2 en el grupo otro-RTG. Los grupos IL y no-RTG no presentaron eventos cardiacos mayores.

En el análisis de supervivencia, el grupo AS presentó una mayor probabilidad de sufrir eventos cardíacos que el resto de los grupos. Además, cabe destacar, que la mayor diferencia de eventos adversos entre el grupo AS y los otros grupos ocurrieron entre 3 y 4 años después del episodio de MA.

En el análisis multivariante, el patrón AS de RTG fue el mejor factor predictivo de eventos cardiacos (OR 2,73; IC95% 1,20-5,90). El pico de los niveles plasmáticos de troponina también se asoció a la aparición de eventos cardíacos, aunque de forma más débil (OR 1,14; IC95% 1,03-1,63).

En cualquier caso, es destacable, que la probabilidad de sufrir eventos es muy baja en este grupo de pacientes.

Discusión

La MA es un proceso, en general, de buen pronóstico por lo que es muy importante disponer de pruebas diagnósticas no invasivas. La CRM tiene una excelente rentabilidad diagnóstica y buen perfil de seguridad. Aunque los eventos cardiacos son poco frecuentes tras un episodio de MA, se precisan de factores pronósticos que permitan discriminar a aquellos pacientes predispuestos, para una mayor vigilancia y mejor manejo clínico.

El presente estudio plantea la hipótesis de que el patrón de RTG se relaciona con una mayor probabilidad de eventos cardíacos en pacientes con MA y buena FEVI. La presencia de RTG se ha asociado a un peor pronóstico en otros estudios anteriores. El RTG refleja el daño tisular subyacente y el riesgo de eventos cardiacos futuros. Se trata de un estudio multicéntrico con un gran número de pacientes no seleccionados con un seguimiento muy largo, llevado a cabo por un grupo de trabajo sólido de la Sociedad Italiana de Cardiología.

Los criterios de inclusión están bien establecidos y aunque como los propios autores indican, una de las limitaciones es la falta de biopsia miocárdica en todos los pacientes. No obstante, la biopsia miocárdica es una técnica poco sensible y tiene riesgos para el paciente. Se ha utilizado un algoritmo diagnóstico definido y seguido de forma rigurosa, adaptado de las guías de la Sociedad Europea de Cardiología lo que hace que se reduzcan al máximo los falsos positivos.

Cabe destacar que los pacientes incluidos presentaban una clínica muy definida de proceso inflamatorio con síntomas de infarto, en los que es más probable que la CRM muestre hallazgos. Se han excluido a aquellos pacientes que asociaban síntomas de fallo cardíaco o arritmia dónde la CRM tiene menor sensibilidad. Por tanto, existe un sesgo de selección que favorece la rentabilidad de la CRM y del RTG en los pacientes con MA.

Otra de las fortalezas de estudio es la lectura centralizada de las imágenes por 3 expertos en CRM, ciegos a la información clínica y al seguimiento de los pacientes. A demás, sólo se excluyeron del estudio a 13 pacientes por mala calidad de las imágenes de RTG en la CRM, lo que representa un porcentaje muy bajo de técnicas deficientes (3%).

La debilidad más importante del trabajo reside en la heterogeneidad en el seguimiento de los pacientes. Si bien, los autores establecen con prioridad los eventos cardiacos que se han de recoger a lo largo del seguimiento, éste no es igual en todos los pacientes. Los pacientes fueron seguidos por diferentes profesionales (en consultas de especialistas, por sus médicos de atención primaria, por contacto telefónico e, incluso, a través del registro civil) y sin una periodicidad definida.

Otro aspecto que debe ser comentado es que el estudio comenzó en el año 2006 y se han producido cambios importantes a lo largo de los últimos 10 años en la CRM. Los avances tecnológicos pueden desfasar el valor de los resultados. Por ejemplo, no se han realizado secuencias que actualmente se utilizan como el T1 y el T2 mapping que permiten detectar y cuantificar la fibrosis microscópica y el edema miocárdico. Actualmente existe publicado un documento de consenso de la Society for Cardiovascular Magnetic Resonance sobre caracterización tisular que recomienda la realización sistemática de técnicas paramétricas cuando se sospecha una miocarditis. Aportan información adicional relevante para el manejo del paciente con mayor rentabilidad diagnóstica en comparación con la detección de edema miocárdico en las secuencias clásicas y pueden utilizarse conjuntamente con los criterios de Lake Louise. Estas técnicas de mapeo permiten detectar presentaciones subagudas de miocarditis. Los autores justifican que el estudio es multicéntrico y las secuencias se realizarían en diferentes centros por lo que se utilizarían diferentes valores de referencia, motivo por el cual, decidieron no emplearlas.

Actualmente existen otras técnicas como en el ecocardiograma que puede analizar la deformación miocárdica mediante la técnica de speckle tracking, que muestran una mayor sensibilidad para la detección de daño miocárdico en pacientes con FEVI preservada y su evaluación puede ser pronóstica. En pacientes con inflamación miocárdica tras biopsia, la deformación longitudinal global muestra un deterioro significativo en comparación con los pacientes sin inflamación.

Otro hecho relevante es que el número de eventos cardíacos mayores y menores ha sido muy bajo y en un tiempo largo (5 años de seguimiento) lo que hace difícil establecer una guía de seguimiento de CRM en estos pacientes. Según estos resultados del estudio pienso que el seguimiento clínico y ecocardiográfico, puede ser más adecuado, para detectar precozmente los futuros eventos cardíacos adversos en pacientes con RTG del grupo AS. En el resto de pacientes no parece indicado realizar ningún tipo de seguimiento.

Es interesante el planteamiento que realizan los autores siguiendo diferentes estudios en el que relacionan el patrón de RTG con el tropismo del virus. Algunos autores ya habían estudiado que el RTG con patrón IL está asociado más frecuentemente con la detección del parvovirus B19, mientras que el patrón AS estaba asociado con el virus herpes humano 6 y con la presencia de ambos virus. La diferencia del patrón de RTG la explican por el diferente tropismo del virus. El virus herpes humano 6 infecta las células T pero también las células del sistema nervioso y los sistemas de conducción cardíaca, que puede dar lugar a una infección latente tardía. Después de una infección primaria en la infancia, la MA puede se una reactivación de la enfermedad y la infección miocárdica afectar al septo por la presencia del virus en los sistemas de conducción cardíaca. La reactivación repetida del virus puede ser la causa de que pacientes que presentan RTG tengan mayor deterioro de la función sistólica. Esto también puede ser causa de arritmias por afectación del virus a los sistemas de conducción en los pacientes del grupo AS. Por el contrario, los pacientes con parvovirus B19 se asocian con mayor poliserositis y pericarditis después de una viremia. La afectación de la pared lateral e inferior del miocardio podría ser por contacto con el pericardio inflamado. Lamentablemente, en este estudio no se han realizado algunos biomarcadores serológicos, ni estudios de biología molecular de virus ni autoanticuerpos cardíacos en suero que, aun sin disponer de biopsia miocárdica, podrían haber aportado información añadida. En este sentido, los autores dejan la puerta abierta a realizar estudios futuros dirigidos en esta dirección.

Conclusión

En este estudio multicéntrico realizado en pacientes con MA y FEVI conservada se valoraron 4 patrones de RTG con CRM y se determinó el valor de la CRM para aquellos pacientes con un realce mesocárdico anteroseptal como predictor de eventos cardíacos mayores. En este subgrupo estaría indicado realizar seguimiento a largo plazo, aunque la incidencia de eventos sea baja. Los autores proponen que la diversidad de patrones de RTG puede estar debido a la diferencia de tropismo de los virus y dejan la puerta abierta a realizar nuevos estudios en esta dirección. Por tanto, la CRM puede ser una herramienta diagnostica y pronóstica en pacientes con MA, no sólo por su valoración anatómica, determinación de la FEVI sino también por la caracterización tisular tanto si no hay realce, como en la cuantificación, extensión y localización del RTG. Actualmente se recomienda también la realización sistemática de técnicas paramétricas cuando se sospecha una miocarditis.

Abreviaturas
  • ECG: Electrocardiograma
  • FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
  • MA: Miocarditis aguda
  • PCR: Proteína C reactiva
  • RTG: Realce tardío de gadolinio
  • CRM: Resonancia magnética cardíaca
  • VSG: Velocidad de sedimentación globular

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