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Identificación de pacientes de alto riesgo tras un infarto de miocardio con elevación del segmento ST. Comparación entre parámetros angiográficos y de resonancia magnética

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El infarto agudo de miocardio con elevación del segmento-ST (IAMCEST) es una enfermedad de alta prevalencia en cuyo tratamiento se ha evolucionado significativamente en las últimas décadas, especialmente con la angioplastia primaria, disminuyendo de forma notable, pero no suficiente, tanto su mortalidad como las complicaciones asociadas al mismo. El trabajo elegido es la “Identificación de pacientes de alto riesgo después de un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento-ST”. Son muchas las incógnitas que existen sobre el tamaño del infarto y la obstrucción microvascular, cuáles son los factores predisponentes, y por tanto si consiguiéramos una mejor evaluación del problema quizá seríamos capaces de encontrar soluciones y con ello mejorar el pronóstico de los pacientes.

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Lo mejor de la literatura en Cardio RMN
Autor: Belén Santos González

Toledo, España.

Antecedentes

Se ha demostrado ampliamente que el intervencionismo coronario percutáneo (ICP), cuando está disponible de forma inmediata, es el tratamiento de elección en el IAMCEST. Existe suficiente evidencia para afirmar que la angioplastia primaria es superior a la trombolisis intravenosa consiguiendo un mayor grado de permeabilidad de la arteria, reduciendo el riesgo de reoclusión y de reinfarto. Todos estos efectos se traducen en mejora de la supervivencia posiblemente por la reducción en el tamaño del infarto evitando el remodelado negativo(1,2).

Durante las últimas tres décadas los estudios han demostrado el papel crítico de la reperfusión temprana, completa y mantenida de la arteria responsable del infarto (ARI)(3). Sin embargo, a pesar de las nuevas técnicas en el ICP, las redes asistenciales con reducción en los tiempos de traslado y la generalización de la ICP primaria, la reducción de eventos cardiacos se han estancado(4). La justificación de esta discordancia en los resultados puede estar en que la revascularización epicardica (TIMI 3), que se consigue en más del 90% de los procedimientos, no es sinónimo de reperfusión miocárdica. Es decir, no importa con que eficiencia y rapidez se instaure el flujo sanguíneo en la ARI, si hay obstrucción microvascular (OMV), el tejido miocárdico quedará sin una adecuada perfusión. A esto se le conoce como fenómeno de “no reflow” (NR), que consiste en la imposibilidad de una región previamente isquémica en el territorio de la ARI después de la recanalización a tener una reperfusión efectiva(5). Este fenómeno es sólo una manifestación del daño por reperfusión y corresponde a la etapa tardía de mala perfusión en la microcirculación. La incidencia de NR varía entre un 30-50% dependiendo de la técnica de evaluación(6,7). Esta reperfusión inadecuada del miocardio isquémico podría ser causada por edema miocárdico, espasmo microvascular, pérdida de la integridad microvascular o la embolización de material trombótico y restos de placas hacia la microcirculación, entre otros (8). Queda claro que en el tratamiento del infarto es tan importante mantener abierta la arteria de forma permanente como conseguir una perfusión miocárdica adecuada.

El éxito de la reperfusión de las arterias epicárdicas puede ser valorado desde el punto de vista angiográfico por la escala TIMI (9) (rango entre 0, ausencia de reperfusión y 3, flujo en la porción distal del vaso) y por el grado de tinción miocárdica, “myocardial blush grade” (MBG) en la angiografía (10) (0 para la ausencia de tinción o tinción mantenida, 1 poca tinción, 2 tinción pero menor que en arteria contralateral y 3 tinción igual que en arteria contralateral) como método para valorar la perfusión adecuada del miocardio. Puede también ser valorado de forma no invasiva por la resolución en la elevación del segmento-ST, por tomografía por emisión de positrones o mediante resonancia magnética cardíaca (RMC). Angiográficamente, el fenómeno de NR se manifiesta como un estancamiento del medio de contraste en ausencia de disección coronaria, trombo, espasmo coronario grave o estenosis residual significativa en la arteria intervenida.

Sin embargo, la ocurrencia de NR en la angiografía y de OMV en la RMC es significativamente diferente, de forma que el fenómeno de NR varía entre un 5-10% si se evalúa mediante la escala TIMI, hasta un 30% mediante MBG, mientras que la OMV vista por RMC se observa en más del 50% de los pacientes(5).

Hoy en día, la RMC es una técnica no invasiva y con una alta reproducibilidad que ha sido validada para estudiar nuevas terapias destinadas a predecir y reducir el daño por reperfusión, ya que nos permite una medición adecuada del tamaño del infarto, del área en riesgo y de la obstrucción microvascular. Su utilización para estos objetivos todavía deja de ser un procedimiento rutinario, por lo que su utilización en la valoración del daño otorga un valor añadido a cualquier procedimiento(8,11).

El estudio que a continuación se detalla, compara la incidencia de NR en la angiografía y la OMV mediante RMC en la misma población que ha sufrido un IAMCEST y valoración de sus implicaciones pronósticas.

Resumen del Trabajo

El objetivo principal de este estudio es la comparación de la incidencia de NR vista por angiografía y la presencia de OMV en la RMC en una cohorte de pacientes consecutivos con IAMCEST tratados con ICP primaria, dada la discordancia de los hallazgos obtenida por ambas técnicas como se ha comentado previamente.

Es un estudio prospectivo observacional, unicéntrico, donde se incluyeron a pacientes con criterios de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST de menos de 12 horas de evolución. De 248 pacientes que formaban la población diana, 88 pacientes fueron incluidos en el estudio (rechazo a realizarse una resonancia (85 pacientes), rechazo a ser incluidos en un estudio(24), inestabilidad hemodinámica(18) o enfermedad renal crónica(10). El estudio de RMC se llevó a cabo entre el segundo y el quinte día post-angioplastia primaria.

Tras el alta hospitalaria los autores hicieron un seguimiento clínico donde valoraron los eventos adversos mayores cardiovasculares (MACE) definidos como muerte, infarto agudo de miocardio, nueva revascularización sobre la arteria responsable del infarto, ingreso por insuficiencia cardíaca e implantación de desfibrilador automático implantable.

En el estudio realizaron un análisis angiográfico y de los hallazgos de la resonancia cardíaca. El análisis angiográfico se realizó después de la implantación de stent. Definieron no reflow un flujo TIMI ≤2 y como MBG<2 incluso en presencia de TIMI 3.

Los estudios de la resonancia los realizaron en un equipo de 1.5T. Incluían estudio de función ventricular y cuantificación de volúmenes mediante secuencias cine; detección del área en riesgo con secuencias potenciadas en T2 (valoración del edema); tamaño del infarto (cuantificaron el área de la necrosis en las secuencias de realce tardío); cuantificación de la obstrucción microvascular en las secuencias de perfusión de perfusión de primer paso, y de realce precoz y tardío (imagen 1 muestra un ejemplo de obstrucción microvascular, áreas con ausencia de señal localizadas dentro de un área con realce sin señal).

Figura 1: A) Secuencia tras dos minutos de administración de contraste, en el que se visualiza un área hipointensa en relación a OMV precoz (flecha amarilla). B) Secuencia tras diez minutos de administración de contraste, en el que se visualiza un área hipointensa en el interior del realce tardío (flecha roja), correspondiente a la OMV tardía (flecha amarilla).

Figura 1. A) Secuencia tras dos minutos de administración de contraste, en el que se visualiza un área hipointensa en relación a OMV precoz (flecha amarilla). B) Secuencia tras diez minutos de administración de contraste, en el que se visualiza un área hipointensa en el interior del realce tardío (flecha roja), correspondiente a la OMV tardía (flecha amarilla).

El total de los estudios analizados fueron 86 (no se analizaron dos estudios por mala calidad de las imágenes). En la compararon de la presencia de No reflow angiográfico versus OMV, que es el objetivo principal de este estudio se evidenció NR en 31 pacientes (36%), mientras que 58 pacientes (67%) presentó OMV en la RMC. Sólo un paciente con NR no tenía OMV, mientras que sólo en 30 de los 58 pacientes que tenían OMV presentaban NR. Los pacientes con OMV tenían significativamente pico de troponina T más elevado, mayor tamaño del infarto, y menor función sistólica del VI, con un mayor volumen telesistólico. Por contra, los pacientes con NR tenían pico de troponina T más elevado, pero similar tamaño del infarto comparados con aquellos con NR. El índice de miocardio salvable fue significativamente mejor en los pacientes sin OMV, pero no en los pacientes con NR. En la tabla 1 se muestras las principales características basales y resultados del estudio.

 

OMV− (n=28)

OMV+ (n=58)

P Value

A-NR− (n=55)

A-NR+ (n=31)

P Value

Edad, años

58.8±11.4

61.5±1.8

0.24

58.8±11.4

63.5±9.1

0.04

Diabetes mellitus, n (%)

6 (24)

14 (24)

0.98

11 (20)

9 (29)

0.34

Tabaquismo, n (%)

18 (72)

34 (59)

0.19

40 (73)

15 (49)

0.08

Hipertensión, n (%)

10 (40)

27 (47)

0.80

25 (45)

14 (45)

0.97

Dislipemia, n (%)

11 (44)

25 (43)

0.94

24 (44)

12 (39)

0.66

Tiempo de isquemia, min

206±139

295±305

0.26

226±168

326±377

0.86

Glucosa, mg/dL

140±42

169±69

0.02

150±57

173±71

0.07

ProBNP, pg/mL

1031±870

2368±2800

0.007

1921±2792

2138±2037

0.26

Troponina Tpico, µg/L

2834±2168

8985 6250

<0.0001

6018±5611

8888±6416

0.006

iVTD, mL/m2

77.1±12.6

75.2±14.2

0.63

77.0±13.3

73.7±14.3

0.46

iVTS, mL/m2

34.7±9.4

42.5±13.3

0.015

38.9±11.6

42.4±14.4

0.43

Función sistólica del VI (%)

55.4±7.6

46.1±9.3

0.0001

50.6±9.2

45.8±10.0

0.08

Edema (%)

28.7±9.6

40.6±10.4

0.006

36.0±12.1

38.8±10.3

0.32

Tamaño del infarto (%)

21.5±10.3

34.1±10.4

<0.0001

28.9±12.6

32.6±10.4

0.24

OMV precoz (%)

0

5.6±4.6

<0.0001

2.2±3.0

6.8±5.3

<0.0001

OMV tardío (%)

0

3.3±3.4

<0.0001

1.5±2.7

3.7±3.6

0.0005

Indice miocardio salvable (%)

0.30±0.25

0.16±0.15

0.01

0.23±0.21

0.16±0.16

0.16

A-NR: no reflow angiográfico; OMV, obstrucción microvascular; iVTD: volumen telediastólico indexado; iVTS: volumen telesistólico indexado.

Tabla 1. Características basales y resultados del estudio.

Hicieron un seguimiento medio de los pacientes de 464 días. Los eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) fue peor en los pacientes con OMV (número de eventos: 25; 44% con OMV versus 3; 12% sin OMV; P=0.014), aunque fue similar en los pacientes con NR (número de eventos: 13; 42% con NR versus 16; 30% sin NR) (P=0.33). Los predictores independientes de MACE fueron la OMV y el tiempo de isquemia. También observaron que la OMV era un predictor potente de nueva revascularización sobre la lesión diana.

Discusión

El objetivo principal en el IAMCEST es intentar reducir el tamaño del infarto. Las tres principales variables que influyen tras una oclusión coronaria son: la extensión del territorio afectado (área en riesgo), el grado de flujo residual y la duración de la isquemia.

Por tanto, uno de los objetivos debe ser abrir la arteria responsable del infarto lo más precoz posible, ya que se considera que el efecto positivo de la reperfusión se produce en las primeras doce horas de la oclusión arterial. Sin embargo, a pesar de alcanzarse la apertura de la arteria responsable del IAM en muchos casos, el resultado en cuanto a la reperfusión del territorio afectado dista aún de ser óptimo, probablemente debido al fenómeno de “no reflow” por un defecto en la perfusión miocárdica, que se conoce como daño por reperfusión. Su presencia se ha asociado a mayor tamaño del infarto y por tanto a mayor tasa de eventos adversos tras el IAM(12). De hecho, hemos conseguido mejores cifras de supervivencia, pero a veces no con un pronóstico como el que hubiésemos deseado, debido a que la insuficiencia cardíaca y las arritmias ventriculares siguen siendo complicaciones frecuentes y graves(13).

Ensayos/estudios de la literatura

Su evaluación se puede hacer con varias técnicas, entre ellas, de manera precoz a través de la angiografía (en el momento agudo) o tardía, a través de la OMV (mediante RMC). En un estudio en el que se comparaba la OMV mediante la angiografía y la RMC concluía que el MGB infraestimaba la OMV después de una óptima revascularización(14).

Uno de los puntos fuertes es la importancia pronóstica de la OMV tras el infarto agudo de miocardio (IAM). Waha et al(15) analizaron los datos de 1688 pacientes de siete ensayos aleatorizados a los que se les había realizado ICP primaria y se había evaluado la OMV mediante RMC. Encontraron que la presencia y la extensión de la OMV se asociaban a muerte por cualquier causa y hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en el primer año. Donde la ausencia de OMV fue un factor independiente predictivo de la recuperación del VI, que se reflejaba en mejora de la FEVI con el tiempo. Nijveldt et al en un trabajo encontró que la OMV tardía era el mejor predictor de recuperación de la función ventricular comparado con la angiografía, el ECG y el realce tardío(16). El metaanálisis publicado por Hamirani et al(17) concluyó que tanto la OMV precoz como tardía se asociaba a FEVI más baja, volúmenes ventriculares mayores en la fase basal del infarto, y un mayor remodelado adverso al seguimiento, siendo la OMV tardía la que se asociaba con más fuerza a eventos MACE, mortalidad cardíaca, infarto recurrente y hospitalización por insuficiencia cardíaca.

Hoy en día, no está claro si es el tamaño del infarto o es la OMV el predictor más importante de eventos adversos y remodelado ventricular, existiendo diferencias entre los estudios. En un metaanálisis(18) en el que se estudiaron a 1.025 pacientes, los autores encontraron que la OMV estaba presente en más del 50% de los pacientes sometidos a revascularización y que ésta fue superior al tamaño del infarto y la función ventricular como predictor de eventos MACE.

La causa del efecto deletéreo de la OMV es todavía especulativo. Baks et al (19), demostraron que la presencia de OMV en segmentos disquinéticos se asociaba con un mayor adelgazamiento del miocardio al seguimiento, que aquellos segmentos que no tenían OMV. Nijveldt et al(20) encontró que una proporción significativa de pacientes con OMV desarrollaba un aumento significativo en los volúmenes telediastólicos, con ausencia de mejora en la FEVI, mientras que los pacientes sin OMV mostraron una mejoría en la función ventricular a los 4 meses de seguimiento. Por tanto, sugiere una relación importante entre la OMV y el remodelado ventricular que potencialmente podría resultar en insuficiencia cardíaca, utilizado como evento MACE.

Análisis del estudio

En el artículo objetivo de nuestro estudio, se compara la incidencia de NR en la angiografía y la OMV mediante RMC en la misma población que ha sufrido un IAMCEST y sus implicaciones pronósticas. Por una parte, confirman los hallazgos obtenidos en otros estudios como se ha mencionado anteriormente, mostrando la discordancia entre los pacientes que presentan NR en angiografía y OMV en la RMC. De hecho en este estudio, todos los pacientes con NR presentaban OMV menos uno, que es explicado por ser el daño por reperfusión, un fenómeno dinámico, cambiante en el tiempo, y que podría ser transitorio versus persistente. Sin embargo, de los 58 pacientes que presentaron OMV (67%), solamente 31 pacientes (36%) presentaron NR en la angiografía. Uno de los puntos del estudio, es que para la definición de NR mediante angiografía, utilizan tanto parámetros TIMI como MBG, aunque como se ha comentado previamente, la valoración mediante MBG es más sensible y específico comparado con el flujo TIMI, aunque el número de casos reportados de NR es similar a estudios previos.

Por otra parte, los autores de este estudio concluyen que la RMC realizada durante el ingreso provee mejor estratificación pronóstica en los pacientes con IAMCEST comparado con la angiografía, presentando peor pronóstico aquellos que presentaban OMV con o sin NR en la angiografía, frente a aquellos que no presentaban OMV. Este hecho va acorde a lo descrito en la literatura como se ha comentado previamente en la discusión.

La tercera conclusión que extraen es que la OMV fue un predictor potente de nueva revascularización sobre la lesión diana (número de eventos: 12; 23% con OMV versus 0%). Esta última cuestión, los propios autores comentan que habría que ser cautelosos con los resultados, dado el bajo número de eventos en la muestra estudiada. Este hecho podría estar en relación a la disfunción microvascular asociada a la OMV, lo que conduciría a un cambio en la hemodinámica coronaria y con ello favorecer la progresión de la reestenosis. No obstante, otros estudios no han visto asociación entre nueva revascularización y la presencia de OMV.

Como en muchos de estos estudios, una limitación importante es el número pequeño de casos que presenta la muestra. Llama la atención que de 248 pacientes, sólo 88 pacientes fueron incluidos en el estudio por la presencia de criterios de exclusión (entre ellos se excluyeron 85 pacientes por negativa para realizarse una resonancia cardíaca, 24 pacientes por negativa a ser incluidos en un estudio, 18 por inestabilidad clínica y 10 por insuficiencia renal). Es un estudio prospectivo, pero observacional, por tanto sólo nos permite establecer asociaciones entre la causa y el efecto. Llama también la atención que en metodología recogen la OMV precoz y tardía, pero en resultados hacen referencia a la OMV, y no hacen mención si hubo diferencias en la asociación con los eventos MACE. Hubiera sido interesante correlacionar la extensión de dicha OMV, no sólo su presencia con la ocurrencia de los eventos MACE. Probablemente el estudio no tuviera poder estadístico suficiente, y por esta razón no ha sido posible hacerlo. Mencionar que en los resultados se comenta que se hizo una RMC de control a los seis meses a 28 pacientes (32%), pero no se describen los resultados.

Avances futuros.

El objetivo final de una nueva terapia en el seno de un IAM es conseguir limitar el tamaño del infarto, detener la progresión de la necrosis, optimizar el miocardio salvable y con todo ello mejorar el pronóstico, con una reducción de la mortalidad. Prueba de la dificultad de encontrar medidas adecuadas para prevenir el daño por reperfusión, es que mientras el desarrollo de terapias para mejorar la reperfusión han sido rápidas y exitosas, con una reducción en los tiempos de isquemia, el desarrollo de técnicas para reducir el daño por reperfusión han sido en muchos casos infructuosas. Como ya hemos comentado, el tratamiento en la fase aguda es bastante efectivo, por tanto, demostrar una mayor reducción en la mortalidad con tratamientos novedosos es dificultoso y necesita estudios con importante población de estudio. Esto ha limitado el número de tratamientos que pueden ser evaluados. La RMC, gracias a su exactitud diagnóstica, su alta resolución, su baja variabilidad y su alta reproducibilidad se ha convertido en una técnica de imagen ideal para este objetivo al permitir una reducción en el tamaño muestral para demostrar o rechazar una hipótesis y porque en una sola sesión se puede realizar una evaluación completa de una amplia gama de índices, como la función ventricular, los volúmenes ventriculares, el tamaño del infarto, la obstrucción microvascular, el miocardio salvable o la hemorragia intramiocárdica. Estos marcadores, especialmente el tamaño del infarto y la obstrucción microvascular se han convertido en unos excelentes objetivos, principalmente en ensayos clínicos que pretendan estudiar la eficacia de las diferentes estrategias de reperfusión.

Los estudios más recientes van a favor que el tamaño del infarto y especialmente la OMV aumentan la información pronóstica a los score de riesgo clínicos y a la FEVI para la predicción de MACE y que la OMV es un predictor potente de eventos clínicos.

Otro de los puntos de interés, es la estratificación pronóstica de los pacientes tras un IAM, porque nos ayudaría a identificar aquellos pacientes con mayor riesgo a desarrollar un remodelado adverso, y con ello a tener mayor probabilidad de desarrollar insuficiencia cardíaca y un aumento de la mortalidad, pudiendo actuar sobre los mismos para impedir que tales acontecimientos lleguen a ocurrir, de ahí la importancia de futuros avances en la estratificación del riesgo.

Conclusión

La OMV parece establecerse como un marcador pronóstico en la estratificación de riesgo de los pacientes que debutan con IAMCEST y es la RMC la técnica ideal para su cuantificación. Sin embargo, se requieren ensayos aleatorizados para dilucidar los mecanismos a través de los cuales la obstrucción microvascular empeora la supervivencia independientemente de sus efectos directos en el aumento del tamaño del infarto, así como estudios que aclaren su asociación con la necesidad de nueva revascularización sobre la lesión diana.

Abreviaturas
  • ARI: Arteria responsable del infarto
  • FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
  • IAM: Infarto agudo de miocardio
  • IAMCEST: Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST
  • ICP: Intervencionismo coronario percutáneo
  • MACE: Eventos adversos cardiovasculares mayores
  • MBG: Grado de tinción (blush) miocárdico
  • NR: No reflow
  • OMV: Obstrucción microvascular
  • RMC: Resonancia magnética cardíaca
  • TIMI: Thrombolysis In Myocardial Infarction
  • VI: Ventrículo izquierdo

Bibliografía

  1. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003; 361: 13-20.

  2. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, H et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018 Jan 7;39(2):119-177.

  3. Rentrop KP, Blanke H, Karsch KR, Kreuzer H.Clin Cardiol. Initial experience with transluminal recanalization of the recently occluded infarct-related coronary artery in acute myocardial infarction -- comparison with conventionally treated patients. 1979 Apr;2(2):92-105.

  4. Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C, Valgimigli M, et al. ; ESC Scientific Document Group. Eur Heart J. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC).2016 Jan 14;37(3):267-315.

  5. Durante A, Camici PG. Novel insights into an “old” phenomenon: The no reflow. Int Journal of Cardiol 2015;187:273-280.

  6. S.H. Rezkalla, R.A. Kloner, Coronary no-reflow phenomenon: from the experimental laboratory to the cardiac catheterization laboratory, Catheter. Cardiovasc. Interv. (2008) 950–957.

  7. E. Eeckhout, M.J. Kern, The coronary no-reflow phenomenon: a review of mechanisms and therapies, Eur. Heart J. 22 (2001) 729–739

  8. Wu KC, Zerhouni EA, Judd RM, Lugo-Olivieri CH, Barouch LA, Schulman SP, Blumenthal RS, Lima JA. Prognostic significance of microvascular obstruction by magnetic resonance imaging in patients with acute myocardial infarction. Circulation 1998;97:765–772.

  9. Gibson CM, Cannon CP, Murphy SA, Marble SJ, Barron HV, Braunwald E. Relationship of the TIMI myocardial perfusion grades, flow grades, frame count, and percutaneous coronary intervention to long-term outcomes after thrombolytic administration in acute myocardial infarction. Circulation. 2002; 105:1909–13.

  10. van’t Hof AW, Liem A, Suryapranata H, Hoorntje JC, de Boer MJ, Zijlstra F. Angiographic assessment of myocardial reperfusion in patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction: myocardial blush grade. Zwolle Myocardial Infarction Study Group. Circulation. 1998; 97:2302–6.

  11. Kim HW, Farzaneh-Far Afshin, Kim RJ. Cardiovascular magnetic resonance in patients with myocardial infarction. Current and emerging applications. J Am Coll Cardiol 2010;55:1 –16.

  12. Brener SJ, Dizon JM, Mehran R, Guerchicoff A, Lansky AJ, Farkouh M, et al. Complementary prognostic utility of myocardial blush grade and ST-segment resolution after primary percutaneous coronary intervention: analysis from the HORIZONS-AMI trial. Am Heart J. 2013;166:676–83.

  13. Callender T, Woodward M, Roth G, et al. Heart failure care in low- and middle-income countries: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med 2014;11:e1001699.

  14. Vicente J1, Mewton N, Croisille P, Staat P, Bonnefoy-Cudraz E, et al. Comparison of the angiographic myocardial blush grade with delayed-enhanced cardiac magnetic resonance for the assessment of microvascular obstruction in acute myocardial infarctions.Catheter Cardiovasc Interv.2009 Dec 1;74(7):1000-7.

  15. de Waha S, Patel MR, Granger CB, Ohman EM, Maehara A, Eitel I, Ben-Yehuda O, Jenkins, Thiele H, Stone GW. Relationship between microvascular obstruction and adverse events following primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction: an individual patient data pooled analysis from seven randomized trials. Eur Heart J. 2017 Dec 14;38(47):3502-3510.

  16. Nijveldt R1,Beek AM,Hirsch A,Stoel MG, Hofman MB et al. Functional recovery after acute myocardial infarction: comparison between angiography, electrocardiography, and cardiovascular magnetic resonance measures of microvascular injury. J Am Coll Cardiol. 2008 Jul 15;52(3):181-9.

  17. Hamirani YS, Wong A, Kramer CM, Salerno M. Effect of Microvascular Obstruction and Intramyocardial Hemorrhage by CMR on LV Remodeling and Outcomes After Myocardial Infarction: A Systematic Review and Meta-Analysis. JACC Cardiovasc Imaging. 2014 September ; 7(9): 940–952

  18. van Kranenburg M, Magro M, Thiele H, de Waha S, Eitel I, et al. Prognostic value of microvascular obstruction and infarct size, as measured by CMR in STEMI patients. JACC Cardiovasc Imaging. 2014 Sep;7(9):930-9.

  19. Baks T, van Geuns RJ, Biagini E, Wielopolski P, Mollet NR, Cademartiri F, van der Giessen WJ, Krestin GP, Serruys PW, Duncker DJ, de Feyter PJ. Effects of primary angioplasty for acute myocardial infarction on early and late infarct size and left ventricular wall characteristics. J Am Coll Cardiol 2006;47:40 –44.

  20. Nijveldt R, Beek AM, Hirsch A, Stoel MG, Hofman MB, Umans VA, Algra PR, Twisk JW, van Rossum AC. Functional recovery after acute myocardial infarction: comparison between angiography, electrocardiography, and cardiovascular magnetic resonance measures of microvascular injury. J Am Coll Cardiol 2008;52: 181–189.