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La utilidad de la resonancia magnética cardíaca en el diagnóstico de sarcoidosis cardíaca

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La sarcoidosis cardíaca es causa importante de morbilidad y mortalidad en los pacientes, pudiendo presentarse con arritmias, fallo ventricular o muerte súbita. Aunque existen criterios clínicos para el diagnóstico de sarcoidosis cardíaca, éstos carecen de sensibilidad. El hallazgo de realce tardío de gadolinio en los estudios de resonancia magnética cardíaca, siguiendo un patrón compatible, podría ayudar a establecer el diagnóstico en pacientes con sarcoidosis y sospecha clínica de afectación cardíaca.

Revista original

Acceso al contenido original del artículo comentado: enlace

Lo mejor de la literatura en Cardio RMN
Autor: Roberto Severín Samuel Espín

Palma de Mallorca, España.

Antecedentes

La sarcoidosis es una enfermedad multisistémica caracterizada por la presencia de granulomas no caseificantes que pueden aparecer prácticamente en cualquier órgano. Puede afectar a cualquier parte del corazón, incluyendo ventrículos, aurículas, músculos papilares, válvulas, el sistema de conducción y los vasos coronarios. La etiología no está aclarada, si bien se sugiere que la causa podría ser una respuesta inmune desencadenada por un antígeno desconocido (un desencadenante ambiental) en personas susceptibles con predisposición genética.

Fisiopatología:

Al inicio de la sarcoidosis aparece una primera fase de inflamación y edema con infiltrado de leucocitos, que se continua con una segunda etapa de formación de granulomas no caseificantes, los cuales pueden resolverse o progresar a fibrosis. Posteriormente, una vez avanzada la enfermedad, aparece una etapa fibroproliferativa en la que los linfocitos T tipo 2 producen citocinas inhibidoras que disminuyen la respuesta inflamatoria llegando a la fase cicatricial.

Epidemiología:

La sarcoidosis aparece en alrededor del 70% en pacientes de entre los 25 y 60 años, con una media de edad de 34 años en los hombres y 45 en las mujeres(1), con una prevalencia en torno a 4.7 a 64 casos por cada 100.000 personas, con mayor prevalencia en afroamericanos y en países del norte de Europa, y un riesgo relativo mayor en mujeres que en hombres.

La prevalencia de sarcoidosis cardíaca (SC) no es bien conocida. Las manifestaciones clínicas de la afectación cardíaca aparecen en alrededor de un 5% de los pacientes, si bien estudios basados en autopsias reportan una prevalencia de SC de un 25%, de lo que se deduce que la afectación cardíaca aparece de forma silente en un número importante de pacientes. También parece existir variabilidades regionales en la prevalencia de SC, con alta prevalencia en algunas poblaciones japonesas donde se ha reportado afectación cardíaca en autopsias hasta en un 75%. Se desconoce en qué grado dichas diferencias son debidas a las particularidades de cada población o a la aplicación de diferentes criterios para su diagnóstico. También se ha descrito un aumento de la prevalencia de SC en los últimos años, probablemente debidos a una mejora en las técnicas diagnósticas de imagen y a una mayor conciencia de la enfermedad conllevando un estudio más exhaustivo, que a un verdadero aumento de su prevalencia.

Clínica:

La sarcoidosis tiene un curso generalmente benigno, pudiendo resolverse en los siguientes 2-5 años tras la aparición de la clínica (un porcentaje elevado nunca desarrolla clínica), aunque un 10% - 30% de los casos puede cronificar.

La afectación pulmonar se da en más del 90% de los pacientes, y en casos crónicos puede terminar repercutiendo en el corazón debido al desarrollo de fibrosis e hipertensión pulmonar.

La forma de presentación clínica de la SC varía desde el hallazgo incidental hasta la muerte súbita, incluyendo las arritmias auriculares y ventriculares, el bloqueo cardiaco, la disfunción ventricular sistólica y diastólica, la disfunción valvular y la infiltración de arterias coronarias, siendo lo más frecuente las anomalías de la conducción. La aparición de disfunción ventricular suele indicar enfermedad avanzada. Las anomalías de la conducción son secundarias a la infiltración granulomatosa del sistema de conducción, que puede llevar al bloqueo cardíaco cuando se infiltra el septo ventricular basal(2). La SC puede ser la primera manifestación orgánica en la sarcoidosis e incluso, puede ser la única. En los pacientes con afectación cardíaca silente, la clínica vendrá determinada principalmente por la afectación pulmonar (disnea, fatiga, tos).

Diagnóstico:

Dada la gran variabilidad de presentación clínica, el diagnóstico de SC es difícil de realizar y, por tanto, está infradiagnosticada en la práctica clínica. La prueba diagnóstica considerada como gold estándar, la biopsia endomiocárdica, es una técnica invasiva que, si bien tiene elevada especificada, carece de sensibilidad debido en gran parte a la afectación parcheada de la SC. Al menos dos tercios de los pacientes permanecen sin diagnosticar después de una biopsia endomiocárdica. La tasa de detección puede mejorarse repitiendo la biopsia guiada por técnicas de imagen cardiaca, si bien los falsos negativos de la biopsia siguen siendo un problema en pacientes con SC sin otros criterios diagnósticos.

Se han propuesto diferentes criterios para establecer el diagnóstico de SC, la mayoría basados en consensos de expertos no validados con estudios prospectivos. Uno de los criterios más ampliamente utilizados son los del Ministerio Japonés de Salud, Trabajo y Bienestar (JMHW), que no concede gran peso a las técnicas de cardioimagen avanzadas como la RMC o PET. La Sociedad del Ritmo Cardíaco (SRC) en el año 2014, en su documento de “consenso de expertos para el diagnóstico y tratamiento de las arritmias asociadas con sarcoidosis cardíaca”(3), ha establecido unos criterios más contemporáneos en los que incluye la RMC con RTG (con patrón de sarcoidosis) y el PET-TC con captación de 18F-fluorodesoxiglucosa (18F-FDG) (con patrón típico) como criterios mayores para el diagnóstico de SC (ver tabla 1).

1-    Diagnóstico histológico del tejido miocárdico

• La SC se diagnostica en presencia de granulomas no caseificantes en el estudio histológico del tejido miocárdico sin causa alternativa identificada.

2-    Diagnóstico clínico de estudios invasivos y no invasivos

• Es probable* la SC si:

a. Hay diagnóstico histológico de sarcoidosis extracardíaca

y

b. Está presente 1 o más de los siguientes:

Cardiomiopatía y/o bloqueo cardíaco que responde a esteroides.

Fracción de expulsión del VI reducida no explicada (< 40 %)

Taquicardia ventricular sostenida no explicada.

Bloqueo cardíaco de segundo grado Mobitz II o de tercer grado.

Captación parcheada en la PET cardíaca (patrón compatible con SC).

RTG en la RMC (patrón compatible con SC).

Captación de galio positiva (patrón compatible con SC)

y

c. Se han excluido razonablemente otras causas de las manifestaciones cardíacas

*En general “afectación probable” se considera adecuado para establecer el diagnóstico clínico de SC.

Tabla 1. Criterios diagnósticos de SC de la SRC (modificado de la referencia 3). Hay 2 formas de diagnosticar la SC.

En la tabla 2 se resumen las recomendaciones propuestas por SRC sobre el diagnóstico y screening de la SC.

Clase I

Se recomienda que pacientes con sarcoidosis extracardíaca demostrada por biopsia deberían ser investigados ante sincope/pre-sincope/palpitaciones significativas no explicado.

Se recomienda que en los pacientes con sarcoidosis extracardíaca demostrada por biopsia se realiza un electrocardiograma de 12 derivaciones.

Clase IIa

El screening con ecocardiografía puede ser útil en pacientes con sarcoidosis extracardíaca demostrada por biopsia.

La imagen cardíaca avanzada, RMC o FDG-PET, en un centro con experiencia en imagen de SC puede ser útil en pacientes con 1 o más anomalías detectadas en el screening inicial por síntomas/ECG/ecocardiograma.

El screening de SC en pacientes <60 años con bloqueo de segundo grado (Mobitz II) inexplicado o bloqueo auriculoventricular de tercer grado puede ser útil.

Clase III

La imagen cardíaca avanzada, RMC o FDG-PET, no está recomendado para pacientes sin anomalías en el screening inicial por síntomas/ECG/ecocardiograma.

Tabla 2. Modificado de la referencia 3.

El electrocardiograma suele ser anormal en pacientes con SC sintomática, pero ninguno de los hallazgos es específico para sarcoidosis.

En cuanto a los biomarcadores, la enzima convertidora de angiotensina se encuentra elevada en el 60% de los pacientes con sarcoidosis, sin embargo, carece de sensibilidad y especificidad en el diagnóstico o manejo de SC. Otros biomarcadores, como la neopterina o el receptor soluble de IL-2, aunque prometedores, no están validados.

Técnicas de imagen en el diagnóstico de la SC:

Radiografía de tórax:

Suele constituir la primera prueba de imagen ante la sospecha inicial de sarcoidosis y en el 85-95% de los casos es anormal, generalmente por la visualización de adenopatías hilio-mediastínicas y patrón intersticial pulmonar. Sin embargo, aporta poca información en los casos de SC; en los casos de enfermedad avanzada puede visualizarse cardiomegalia.

Tomografía computarizada de tórax:

Permite identificar mejor que la radiografía la afectación ganglionar y pulmonar de la sarcoidosis, pero no suele aportar información adicional sobre el corazón.

Ecocardiograma:

El ecocardiograma suele ser anormal en los casos de SC sintomática, y normal en los pacientes asintomáticos. Las anomalías no son específicas, si bien el adelgazamiento del septo basal anterior suele orientar al diagnóstico, especialmente en pacientes jóvenes. Otros hallazgos que pueden verse son la disfunción tanto sistólica como diastólica del ventrículo izquierdo (VI) y/o del derecho, el engrosamiento de las paredes miocárdicas o anomalías regionales de la contractilidad, las cuales tienden a seguir una distribución no coronaria.

Tomografía por emisión de positrones – Tomografía computarizada (PET-TC):

La captación de 18F-FDG por los tejidos inflamados, en especial por los macrófagos, constituye el sustrato fisiopatológico del PET-TC. La técnica de adquisición de la PET-TC para la detección de SC incluye 2 estudios de imagen en reposo. Primero se realiza un estudio de perfusión miocárdica utilizando Nitrógeno-13 Amonio o Rubidio-82, con gating, que permite valorar la fracción de eyección ventricular y anomalías regionales de la contractilidad. Y segundo se realiza el estudio con el 18F-FDG para valorar la presencia de inflamación.

La SC puede presentar una captación focal, parcheada o difusa de 18F-FDG, que puede corresponderse o no con defectos de la perfusión miocárdica.
La PET-TC puede además poner de manifiesto la presencia de afectación extracardíaca.

Tomografía por emisión de fotón único (SPECT):

La SPECT con Galio-67 ha demostrado utilidad en el diagnóstico de SC, y se incluye dentro de los criterios diagnósticos propuestos por la Sociedad del Ritmo Cardíaco. Los macrófagos de los tejidos inflamados presentan captación de Galio-67, que se correlaciona con evidencia clínica e histológica de SC. Sin embargo, la sensibilidad es baja e implica la exposición a radiaciones ionizantes.

Resonancia magnética cardíaca:

La gran definición anatómica que proporciona la RMC unida a su capacidad de caracterizar los tejidos la convierte en una gran herramienta diagnóstica. La patología típica en la SC es edema parcheado e infiltración granulomatosa del miocardio. La fase inflamatoria puede verse en la RMC como un aumento en la intensidad de señal T2 o un aumento del realce precoz en los tejidos inflamados. Cuando se aprecia adelgazamiento parietal y RTG, hablaríamos de daño miocárdico con formación de necrosis y fibrosis correspondiente a una fase crónica.

La presencia de RTG constituye un hallazgo fundamental para apoyar el diagnóstico de SC; sin embargo, no hay un patrón específico de RTG para SC. Generalmente, el RTG es parcheado y multifocal, respetando el borde endocárdico, y suele localizarse en los segmentos basales principalmente del septo y la pared lateral, aunque también puede ser transmural o aparecer en el VD o en los músculos papilares(4).

Se recomienda que un cardiólogo/radiólogo con experiencia en RMC interprete las imágenes en el contexto clínico. Además, la RMC presenta algunas limitaciones como la presencia de dispositivos no compatibles con RM o enfermedad renal que contraindique el gadolinio.

PET-RMC:

El desarrollo tecnológico ha permitido fusionar las imágenes adquiridas por PET con la RMC, uniendo las fortalezas de ambas técnicas. Mientras la PET puede ser más sensible en las fases tempranas de la enfermedad, la RMC es más precisa en la evaluación de la fase crónica, de manera que la unión de ambas permite obtener información precisa de ambas fases de la enfermedad. Sin embargo, su escasa disponibilidad aún no ha permitido realizar estudios clínicos que validen esta creencia.

Tratamiento:

El tratamiento incluye desde el uso de corticoides e inmunosupresores para intentar disminuir la inflamación, como la implantación de desfibriladores automáticos en casos de arritmias significativas e incluso el trasplante cardíaco en pacientes con afectación cardíaca severa.

Resumen del Trabajo

El artículo “The utility of cardiac magnetic resonance imaging in the diagnosis of cardiac sarcoidosis” es un estudio clínico publicado en el “Heart, Lung and Circulation”, una publicación para las Sociedades Cardíaca y de Cirujanos cardíacos y torácicos de Australia y Nueva Zelanda. Fue publicado en el año 2017.

El objetivo del estudio era determinar la prevalencia y el significado clínico del RTG en la RMC en pacientes diagnosticados de sarcoidosis.

Para ello, diseñaron un estudio retrospectivo en el que se seleccionaron a pacientes que consecutivamente fueron referidos al Hospital Royal Prince Alfred de Sídney, entre los años 2009 y 2015, que tenían un diagnóstico histológico certero de sarcoidosis y presentaban manifestaciones pulmonares. Estos pacientes fueron estudiados retrospectivamente en busca de manifestaciones de SC (se revisaron los datos médicos disponibles, incluyendo síntomas, medicación, electrocardiogramas, test de esfuerzo y estudios de imagen).

El diagnóstico histológico se estableció por biopsia extracardíaca (generalmente ganglionar o pulmonar). Todos los pacientes presentaban hallazgos por imagen compatibles con afectación pulmonar. Un panel de expertos en aparato respiratorio revisó los datos y llegó a consenso para determinar los pacientes que reunían los criterios clínicos e histológicos para ser incluidos en el estudio.

Los pacientes fueron entonces referidos a una RMC para estudiar la prevalencia de manifestaciones de SC. Únicamente se excluyeron a aquellos pacientes con contraindicaciones para la RMC. Se realizó una RMC con gadolinio a los 46 pacientes finalmente incluidos, y los resultados fueron comparados con los criterios del JMHW de 2006.

Protocolo del estudio RMC:

El estudio se realizó con una RM de 1.5 T. Se adquirieron las siguientes secuencias:

  • Secuencia SSFP de cine en planos de eje corto, eje largo del VI y del ventrículo derecho, tracto de salida del VI y plano de 4 cámaras.
  • Secuencia T2 STIR.
  • Secuencia de eco de gradiente T1 inversión-recuperación para el estudio de RTG, en plano de eje corto, 10 minutos después de la inyección de 0.2 mmol/kg de gadobutrol.

Interpretación del estudio:

La RMC fue analizada mediante el software OsiriX. El trazado de los bordes endocárdicos fue manual y los resultados de volumen telediastólico y telesistólico, así como la fracción de inyección fueron indexados.

El análisis del RTG fue realizado por 2 investigadores independientes, uno de ellos cardiólogo con acreditación SCMR nivel 3. La presencia de RTG se confirmaba con su visualización en 2 planos perpendiculares, y su patrón y localización fueron registrados. Un patrón transmural o subendocárdico se consideró isquémico, y uno mesocárdico, epicárdico o focal parcheado se consideró inflamatorio (como en la sarcoidosis). Además, se cuantificó la presencia de RTG mediante trazado manual de las regiones de interés y se expresó en % de la masa total miocárdica del VI. Para el análisis del edema se comparó la señal T2 del miocárdico respecto al músculo esquelético.

Los criterios diagnósticos del JMHW fueron usados para clasificar a los pacientes con resultados normales o anormales para SC.

Resultados del estudio:

De los 46 pacientes que se realizaron la RMC, 10 pacientes (22%) presentaban RTG. Tres pacientes de los 46 tenían antecedentes de cardiopatía isquémica y los tres presentaron RTG. La única diferencia significativa (p<0.01) entre el grupo de RTG y el grupo sin RTG fue que el primer grupo tenía un tratamiento más elevado de prednisona que el segundo.

En cuanto a los hallazgos relacionados con el RTG, en un 80% de los casos fue mesocárdico (patrón inflamatorio), siendo el septo interventricular el sitio más común (90%), y en un 70% de los casos asociaba hiperintensidad de señal T2 miocárdico, indicando inflamación activa. Un 40% de los casos presentaba patrón inflamatorio e isquémico, no habiendo ningún caso con patrón únicamente isquémico. Por último, el % medio de RTG de la masa miocárdica del VI fue del 18% +/- 9.7%.

Entre las asociaciones que se observaron en el estudio, se apreció que el RTG estaba asociado con la presencia de arritmia clínicamente significativa, incluidas todas las arritmias (p<0.01), arritmias mayores (p<0.01) y arritmias auriculares (p<0.01). 4 de estos pacientes eran portadores de un desfibrilador automático implantable. Además, se vio que había un % significativamente más alto (p<0. 01) de pacientes clase 3 o 4 de la New York Heart Association (NYHA) en pacientes con RTG (40%) que en pacientes sin RTG (3%).

No se encontró asociación entre la presencia de RTG y el estadio de la enfermedad pulmonar (p=0.48), y aunque se observó que los pacientes con RTG presentaban una fracción de eyección del VI menor que los pacientes sin RTG, ambos grupos presentaban una FEVI dentro de la normalidad.

Solo un 20% de los pacientes con RTG cumplía criterios diagnósticos del JMHW, de lo que deducen que el RTG identifica hasta 5 veces más SC que los citados criterios. Ninguno de los pacientes sin RTG cumplía criterios diagnósticos del JMHW.

Discusión

El artículo destaca 4 puntos clave como resultado del estudio:

  1. Que la presencia de RTG demostrada en el estudio (22%) es mayor que la prevalencia de SC diagnosticada clínicamente y similar a los datos obtenidos en autopsias.
  2. Que la presencia de RTG está asociada con arritmias clínicamente significativas.
  3. Que el uso del RTG en la RMC tiene una mayor sensibilidad para el diagnóstico de SC que los criterios del JMHW.
  4. Que la presencia de SC es independiente de la severidad de la enfermedad pulmonar.

Sin embargo, el artículo presenta algunas limitaciones importantes:

En primer lugar, se trata de un estudio retrospectivo. La calidad de la información recogida es pobre: No se precisa la información clínica ni los estudios complementarios disponibles, lo que limita significativamente el punto nº 3.

En segundo lugar, el estudio incluye una muestra pequeña, de solo 46 pacientes. Además, los 46 vienen referidos por un panel de expertos en aparato respiratorio, incurriendo en un más que probable sesgo de derivación de pacientes. Todos los pacientes presentaban sarcoidosis pulmonar, lo que excluye del estudio a los pacientes sin afectación pulmonar.

Los criterios de exclusión para la RMC sólo se limitaban a los pacientes con contraindicación de RMC con gadolinio, sin tener en cuenta antecedentes importantes como la cardiopatía isquémica o miocarditis que podían confundir enormemente el estudio de RTG. Al menos 4 de los 10 pacientes con RTG presentaban, además del supuesto patrón inflamatorio, un patrón isquémico, lo que hace el diagnóstico de SC únicamente a través del RTG especialmente desafiante. Se asumió que el 80% de los pacientes con RTG con patrón inflamatorio era debido a sarcoidosis, sin tener en cuenta la posibilidad de otras miocarditis previas.

Se ha de tener en cuenta además que parecen existir importantes diferencias poblaciones en la prevalencia de SC, como la diferencia de prevalencia del 20-27% reportada en USA respecto al 75% en algunas poblaciones japonesas, luego no es posible determinar si los resultados del punto nº1 son extrapolables al resto de las poblaciones.

Otro factor especialmente limitante es que en ningún caso hubo confirmación histológica de SC.

Por otro lado, la asociación significativa que encuentran entre RTG y la clasificación de la NYHA puede estar confundida por el hecho de que todos los pacientes tienen afectación pulmonar y, por tanto, pueda ser debida más a la propia afectación pulmonar que a la afectación cardíaca. Por el contrario, obvian la asociación significativa que establecen entre los pacientes con RTG y el uso elevado de prednisona en estos pacientes, cuyo uso sugiere una afectación pulmonar clínicamente más severa que en los pacientes sin RTG (y, por tanto, el punto clave nº 4 es cuestionable). La relación que establece entre RTG y una menor FEVI plantea serias dudas de validez una vez se conoce que 4 de los 10 pacientes con RTG presentaba cardiopatía isquémica concomitante y mayor edad.

El artículo menciona que un 70% de los pacientes con RTG presentaba hiperintensidad de señal T2 miocárdico indicando inflamación activa, sin hacer referencia a cuantos de los pacientes sin RTG también presentaba este hallazgo. Además, hubiera sido interesante que se hubiera incluido en el protocolo de adquisición una secuencia para valorar el realce precoz de gadolinio, cuya presencia también está descrita como indicador de inflamación.

No obstante, la relación que se establece entre RTG y arritmias es un hallazgo importante acorde a otros estudios, y constituye una de las principales fortalezas del estudio. La presencia de cicatrices o de granulomas infiltrando el sistema de conducción cardíaco sería la responsable de estas arritmias.

El estudio se limita a esclarecer la prevalencia y significado clínico del RTG en pacientes con sarcoidosis sin entrar a valorar, una vez conocidos los resultados, si la RMC debiera realizarse en todos los pacientes con sarcoidosis. Queda claro que la afectación cardíaca puede tener una importante repercusión clínica, con implicaciones pronósticas y probablemente terapéuticas. Sin embargo, la mera sospecha clínica de sarcoidosis cardíaca no es suficiente para justificar un tratamiento inmunosupresor. En este contexto, la RMC ha mostrado ser una herramienta válida en el diagnóstico y cribado de la SC, como se ha visto recientemente en un metaanálisis de 2018 (5). A falta de nuevos estudios, parece recomendable seguir los criterios de la SRC que considera que la imagen cardíaca avanzada, entre los que incluye la RMC, puede ser útil en pacientes con una o más anomalías detectadas en el cribado inicial por síntomas/ECG/ecocardiograma y, sin embargo, considera que la RMC no está recomendada en pacientes sin alteraciones en el cribado inicial.

Conclusión

El diagnóstico de sarcoidosis cardíaca es desafiante dada la variabilidad de sus manifestaciones. La RMC constituye una gran herramienta diagnóstica. La presencia de realce tardío de gadolinio con patrón compatible en los pacientes con sarcoidosis y sospecha clínica de afectación cardíaca apoya el diagnóstico de sarcoidosis cardíaca.

Abreviaturas
  • 18F-FDG: 18F-fluorodesoxiglucosa
  • JMHW: Ministerio Japonés de Salud, Trabajo y Bienestar
  • PET-TC: Tomografía por emisión de positrones – Tomografía computarizada
  • RMC: resonancia magnética cardíaca
  • RTG: Realce tardío de gadolinio
  • SC: sarcoidosis cardíaca
  • SPECT: Tomografía por emisión de fotón único
  • SRC: Sociedad del Ritmo Cardíaco
  • VI: Ventrículo izquierdo

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