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Valor pronóstico de la resonancia magnética cardiaca en la miocardiopatía no compactada

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Cada vez es más frecuente encontrarse en la práctica diaria pacientes que cumplen los criterios actuales para miocardiopatía no compactada (MNC). Dada la amplitud del espectro de manifestaciones clínicas de esta entidad, que puede ir desde la ausencia total de síntomas hasta arritmias ventriculares malignas, resulta de capital importancia para el clínico determinar qué características del paciente son las que determinan su pronóstico. En el artículo de investigación sobre el que versa el presente trabajo se estudia el valor pronóstico de los hallazgos por resonancia magnética cardiaca y se encuentra que dilatación del ventrículo izquierdo (VI), la disfunción sistólica de VI y presencia de realce tardío son los principales factores pronósticos, mientras que la mera presencia de hipertrabeculación tiene un significado pronóstico limitado.

Revista original

Acceso al contenido original del artículo comentado: enlace

Lo mejor de la literatura en Cardio RMN
Autor: Cristina Rodríguez Sánchez-Leiva

Ibiza, España.

Antecedentes

La miocardiopatía no compactada (MNC) se caracteriza por una excesiva trabeculación del ventrículo izquierdo, y recesos intertrabeculares profundos que se comunican con la cavidad ventricular, de modo que el miocardio presenta dos capas, una compacta y otra no compactada. El mecanismo patogénico comúnmente aceptado es el fallo en la compactación de miocardio trabeculado preexistente encontrado durante el desarrollo embriológico para formar el componente compacto de la pared ventricular. No obstante, esta hipótesis, que no explicaría el desarrollo de MNC en la edad adulta, está siendo crecientemente cuestionada y actualmente existe evidencia de que el concepto del desarrollo del miocardio compacto a partir del miocardio trabeculado es incorrecta, excepto para los músculos papilares.

Desde su clasificación como “miocardiopatía primaria genética” por la American Heart Association (AHA) en 2006, esta entidad se diagnostica cada vez con mas frecuencia en la práctica clínica, aunque los diferentes criterios propuestos y empleados para el diagnóstico están rodeados de controversia. La MNC se trata de una entidad muy heterogénea, compleja, con un amplio abanico de formas de presentación, por lo que hay abiertos múltiples interrogantes que atañen tanto a su prevalencia e incidencia como a su historia natural, pronóstico, método diagnóstico, manejo e incluso a su propia existencia como una entidad diferenciada.

Las manifestaciones clínicas van desde ausencia total de síntomas hasta eventos tromboembólicos, arritmias malignas e insuficiencia cardiaca. Puede aparecer de forma aislada o no aislada, asociándose en este último caso a distintas alteraciones congénitas, y frecuentemente se superpone con otras formas de miocardiopatía establecida. La presentación puede ser esporádica o familiar, pero aunque se ha demostrado una asociación entre trastornos genéticos y algunas formas de MNC, aun no se ha demostrado una clara relación causal entre ambas. El componente genético de esta entidad se pone también de manifiesto en el hecho de que parece haber una relación entre la raza y el grado de trabeculación, de modo que los individuos de origen hispano o africano tiene más trabéculas que otras razas.

Por otra parte una hipertrabeculación que incluso llegue a cumplir criterios de MNC puede estar desencadenada ya en la vida adulta sobre corazones morfológicamente normales, ya sea por procesos fisiológicos (entrenamiento físico regular e intenso, embarazo) o patológicos (anemia de células falciformes) como adaptación a la precarga cardiaca. En estos casos puede revertirse tras desaparecer la sobrecarga, de modo que se ha planteado que la hipertrabeculación puede representar una respuesta fisiológica adaptativa y no una miocardiopatía propiamente dicha. No obstante, en casos en los que la hipertrabeculación persiste una vez eliminada la sobrecarga y si se siguen cumpliendo los criterios de MNC, podría interpretarse que la situación de sobrecarga fue desencadenante para el desarrollo de una miocardiopatía latente hasta ese momento, de modo que distinguir entre la hipertrabeculación adaptativa y una verdadera miocardiopatía resulta muchas veces difícil.

La incidencia y prevalencia reales de la MCN se desconocen. Entre los pacientes referidos a ecocardiograma la prevalencia está estimada en un 0,014 a un 1,3% y entre adultos con insuficiencia cardiaca en 3-4%. En el estudio MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) se encontró una prevalencia basada en dos criterios diferentes del 25% y 43%. En niños representa aproximadamente el 9% de todas las miocardiopatías, y es la tercera más frecuente tras la miocardiopatía dilatada y la hipertrófica.

Tal y como ya se ha mencionado no existe un consenso global sobre los criterios diagnósticos apropiados para el diagnóstico de MNC y de hecho continúa como miocardiopatía no clasificada por la European Society of Cardiology, que no adopta una postura firme sobre si se trata de una cardiopatía separada o un rasgo morfológico sin repercusión clínica. La ausencia de unos criterios gold standard universalmente aplicados para MNC es problemática, y de manera creciente se está poniendo de manifiesto la necesidad un nuevo abordaje que permita distinguir mejor entre una “no compactación” patológica de una variante benigna.

Aunque su diagnóstico en la práctica se basa fundamentalmente en criterios de imagen no existe una técnica de imagen patrón oro y las diferentes técnicas usan diferentes criterios diagnósticos. Tradicionalmente ha sido diagnosticada en base a criterios ecocardiográficos que se basan en la relación entre miocardio no compactado y compactado. Pero la ecocardiografía tiene importantes limitaciones tales como la pobre reproducibilidad de las medidas y mala correlación entre los diferentes criterios diagnósticos propuestos por diferentes grupos para establecer el fenotipo. Un ejemplo de estos criterios, al que se volverá aludir más adelante, son los criterios de Jenni et al. que incluyen trabeculación prominente y excesiva del ventrículo izquierdo, espacios intertrabeculares perfundidos desde la cavidad ventricular según Doppler color, y una relación > 2 entre capa sin compactar y capa compactada en el segmento con mayor hipertrabeculación en telesístole.

La técnica que aporta mayores ventajas diagnósticas es la resonancia magnética, ya que ofrece buena resolución espacial de todos los segmentos cardiacos, incluidos el ápex y la pared lateral que pueden resultar difíciles de valorar por ecocardiograma, permitiendo una mejor exploración de la complejidad trabecular del VI, lo que ha llevado al desarrollo de varios métodos de cuantificación y criterios diagnósticos para MNC. Los criterios más empleados son los de Petersen et al., relación miocardio no compactado/compactado >2,3 medida en telediástole, y los de Jacquier et al., que considera como criterio diagnóstico un 20% de masa trabeculada del total de la masa global del VI medidos también al final de la diástole. Por otro lado la resonancia cardiaca resulta especialmente útil para la correcta cuantificación de la función ventricular (es el gold standard para determinación de volúmenes y fracción de eyección ventriculares) y la caracterización tisular, permitiendo mediante la secuencia de realce tardío de gadolinio, valorar la presencia o ausencia de fibrosis. Permite además descartar complicaciones asociadas a la MNC, como la presencia de trombos, con mayor fiabilidad que la ecocardiografía y realizar con mayor seguridad el diagnóstico diferencial con otras entidades, como la miocardiopatía hipertrófica o la fibrosis endomiocárdica, además de permitir el estudio de anomalías asociadas, así como la morfología y función del ventrículo derecho, siendo para esto último la técnica de elección.

No obstante, aunque la utilidad de la resonancia para el diagnóstico de MNC está bien está establecida, los datos relativos a su valor pronóstico, previos al estudio que nos ocupa, son limitados ya que se derivaron de estudios generalmente realizados en un solo centro, con cohortes pequeñas y seleccionadas de pacientes con un fenotipo muy severo y que usaron diferentes criterios diagnósticos para MNC.

Resumen del Trabajo

Se trata de un estudio observacional prospectivo multicéntrico de una cohorte de pacientes consecutivos con diagnostico ecocardiográfico de MNC referidos a resonancia cardiaca, cuyo objetivo fue determinar el valor pronóstico de los hallazgos por resonancia magnética cardiaca. El tiempo entre la realización del examen ecocardiográfico y la resonancia fue de 28±15 días. Los criterios de inclusión fueron:

  1. los criterios ecocardiográficos de Jenni et al. anteriormente mencionados;
  2. una relación miocardio no compactado/compactado >2,3 medida al final de la diástole por resonancia cardiaca en al menos un segmento en el eje largo.

Los criterios de exclusión fueron edad inferior a 18 años, historia de cardiopatía isquémica o miocarditis, filtrado glomerular <30 ml/min y contraindicaciones para resonancia cardiaca.

El estudio por resonancia incluyó valoración cuantitativa de VI y VD, presencia de realce tardío, y los siguientes criterios de MNC: masa no compactada > 20% y >25 % del total de la masa global del ventrículo izquierdo al final de la diástole, índice de masa miocárdica no compactada >15g/m2, relación miocardio no compactado/compactado de al menos 3:1 en al menos 1 segmento de los segmentos 1 a 3 y 7 a 16 del modelo de la American Heart Association o relación de al menos 2:1 en al menos 1 segmento de los segmentos 4 a 6. Todas estas medidas del grado de trabeculación se realizaron en eje corto.

Se siguió a un total de 113 pacientes para un endpoint compuesto de eventos cardiovasculares adversos (eventos tromboembólicos, hospitalización por insuficiencia cardiaca, arritmias ventriculares o muerte cardiaca debida a arritmias malignas o insuficiencia cardiaca refractaria) durante un periodo aproximado de 4 años. Dentro de los 113 pacientes se identificó y se hizo subanálisis de una subcohorte de 84 con alta probabilidad pretest de MNC, definida por la presencia de al menos una de las siguientes características:

  1. historia familiar de MNC;
  2. síntomas de MCN;
  3. enfermedad neuromuscular asociada a MNC;
  4. y eventos adversos previos que podrían estar asociados con el diagnóstico clínico de MNC (por ejemplo arritmias malignas, eventos tromboembólicos).

Alcanzaron el endpoint primario 36 pacientes (16 hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, 10 arritmias ventriculares, 5 muertes cardiacas y 5 eventos tromboembólicos), de los cuales 35 se encontraban en el grupo con alta probablilidad clínica pretest.

En el análisis univariante fueron predictores de eventos adversos: la elevación del volumen telediastólico de VI, la FEVI reducida, el volumen telesistólico de VI reducido y la presencia de realce tardío. Entre las características clínicas fueron predictores el uso de IECAS, diuréticos y estatinas (que lógicamente era más alto en pacientes que tenían síntomas cuando se les realizó la resonancia cardiaca). En el análisis multivariante el realce tardío fue el único predictor significativo independiente de eventos. Los pacientes que no presentaban ni realce tardío ni rasgos de miocardiopatía dilatada no presentaron ningún evento.

Discusión

Dado que la MNC se trata de una entidad cada vez más diagnósticada, cuya prevalencia en la población general se ha llegado a estimar en hasta un 43%, y que el espectro de manifestaciones clínicas puede ir desde la ausencia total de síntomas hasta arritmias ventriculares malignas resulta esencial para el clínico determinar que características del paciente se asocian con un pronóstico más desfavorable.

Aunque el objetivo del trabajo de Andreini et al. era determinar el valor pronóstico de los hallazgos por resonancia cardiaca en la MNC, un punto importante a destacar es que el 97% de los eventos adversos correspondieron al grupo con alta probabilidad clínica pretest (grupo que suponían un 74% de la cohorte), de lo que se deduce que las características de alta probabilidad pretest de MNC son excelentes predictores de eventos adversos en los pacientes con excesiva trabeculación. Esto concuerda con observaciones previas en las que muchos individuos asintomáticos que cumplen criterios diagnósticos para MNC usados ampliamente permanecen sin afectación, con datos en el seguimiento que sugieren que presentan expectativa de vida similar a la población general, lo que apoya la noción que sostienen algunos autores de que una excesiva trabeculación por sí misma no aporta información clínicamente útil.

En relación al valor pronóstico de la resonancia cardiaca, en el presente estudio se encuentra que la presencia de dilatación de VI y FEVI reducida se asociaron a alta tasa de eventos cardiovasculares y se demuestra que el realce tardío es un importante predictor independiente de mal pronóstico, de modo que los paciente que no presentaban ninguna de esas características tuvieron un excelente pronóstico, sin eventos durante los 4 años de seguimiento.

Por otro lado, este trabajo concluyó que el grado de hipertrabeculación por sí mismo no parece tener implicación pronóstica adicional. Este dado es consistente con evidencia previa en la que la hipertrabeculación, aún con criterios diagnósticos de MNC, no tiene influencia relevante en cuando a pronóstico, ya sea en población asintomática de bajo riesgo como en pacientes con miocardiopatía mas establecida.

Efectivamente, previamente al estudio que estamos comentando, el trabajo de Amzulescu et al. mostró que el grado de trabeculación no influía en los eventos cardiovasculares en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica que cumplían los criterios de MNC de Petersen and Jacquier durante un periodo de seguimiento de 3.4 años. Del mismo modo, en el estudio MESA, ya mencionado, en el que se realizó el seguimiento durante 9,5 años de individuos asintomáticos y sin enfermedad cardiovascular conocida al inicio del estudio, no se encontró asociación entre trabeculación aumentada y desarrollo de síntomas o eventos adversos.

En definitiva el interés del presente trabajo estriba no tanto en aportar evidencia del valor pronóstico de parámetros tales como dilatación de VI, FEVI reducida y presencia de realce tardío, que en realidad son marcadores ya bien conocidos de la miocardiopatía en general, sino en demostrar la falta de valor pronóstico de la hipertrabeculación del VI, que es precisamente el rasgo distintivo de la MNC frente a otras miocardiopatías según los criterios diagnósticos aceptados.

Estos resultados sugieren que la reducción de la FEVI, la presencia de realce tardío o un VI dilatado deberían ser una condición sine qua non para diagnosticar una condición clínicamente importante, lo que está en consonancia con el “rechazo” intuitivo del clínico a utilizar el término de “miocardiopatía” para catalogar un corazón que funciona con aparente normalidad. Se plantean entonces interrogantes no solo sobre si la actual cuantificación de trabéculas o los criterios diagnósticos para MNC son adecuados para el diagnóstico y estratificación de riesgo sino, incluso, sobre si la MNC se trata realmente de una entidad separada o más bien una variante morfológica de otros tipos.

Por otro lado si consideramos el hecho de que el 97% de los eventos adversos ocurrieron al grupo con alta probabilidad clínica pretest y que en el estudio MESA, anteriormente mencionado, se encontró que hasta un 43% de los sujetos sin enfermedad cardiaca ni HTA cumplían el criterio diagnóstico propuesto por Petersen et al. para diagnóstico de MCN (una ratio de miocardio no compactado /miocardio compactado mayor de 2,3 en telediástole en al menos un segmento miocárdico), se pone de relieve una vez más la necesidad de interpretar los hallazgos de imagen en el contexto clínico . De acuerdo con el teorema de Bayes para hacer un diagnóstico hay que basarse en la probabilidad postest, que a su vez es determinada por la probablidad pretest y el resultado y especificidad de la prueba utilizada. Si el diagnóstico se basa en criterios de imagen solamente, ignorando la probabilidad clínica pretest, se corre el riesgo de sobrediagnosticar una entidad clínicamente relevante y realizar screening familiar, con todo el potencial daño que ello implica para el paciente y sus familiares, así como para el sistema sanitario. En otras palabras, el usar el termino MNC como sinónimo de criterios de imagen positivos, tal y como se hace en ocasiones, sin considerar la probabilidad pretest, conduciría a que se etiquetase de portadores de miocardiopatía a individuos que realmente están sanos y tiene buen pronóstico.

Es cierto que el término MNC es un una descripción morfológica de un fenotipo miocárdico patológico, pero hay que tener en cuenta que los criterios diagnósticos se basan en pacientes que fueron referidos a centros de tercer nivel debido a evidencia de patología cardiaca. Sin embargo actualmente, debido a la creciente disponibilidad y acceso a técnicas de imagen cardiaca, así como a la práctica de la llamada “medicina defensiva” nos encontramos con que muchos pacientes con síntomas inespecíficos cumplen criterios de MNC. Por otro lado, se da con frecuencia la situación de encontrar a un paciente que ha sido enviado a hacerse una resonancia cardiaca por otros motivos y se encuentra que cumple los criterios para MNC. En estos casos suponen un reto tanto para el cardiólogo especialista en imagen como el cardiólogo clínico a la hora de interpretar e informar los estudios. Es importante entonces recordar que estos criterios originalmente se derivaron y validaron en adultos con enfermedad cardiaca evidente. Algunos autores incluso han sugerido que los individuos asintomáticos que cumplan los criterios diagnósticos comúnmente aceptados para MNC pero que no tengan otros marcadores morfológicos de miocardiopatía o sindrómicos, ni historia de complicaciones asociadas a MNC o historia familiar clínicamente importante no deberían recibir seguimiento clínico ni se debería hacer cribado entre sus familiares. Sin embargo, a esto cabría objetar que el momento de inicio de manifestaciones clínicas de una miocardiopatía puede variar ampliamente dependiendo de la penetración relacionada con la edad y que la morfología característica de presentación de una miocardiopatía subyacente puede estar ausente a pesar de presentarse un genotipo patológico, de modo que un individuo con hipertrabeculación con un VI de tamaño y función normales puede pasar eventualmente a presentar dilatación ventricular y reducción de la función sistólica en un plazo de tiempo que en el caso de la MNC no conocemos. Se necesitarían más investigaciones con mayor número de pacientes y un periodo de seguimiento más prolongado (en el estudio que estamos comentando el periodo de seguimiento fue únicamente de unos 4 años aproximadamente) para determinar si hay una diferencia clara fenotípica, fisiopatológica y pronostica entre individuos con excesiva trabeculación y FEVI normal y aquellos con FEVI reducida.

Conclusión

Los pacientes asintomáticos de bajo riesgo, con morfología de VI y FEVI normales y sin realce tardío, aunque cumplan criterios de imagen para MNC, tienen un pronóstico favorable. La hipertrabeculación del VI por sí misma no tiene valor pronóstico significativo.

Abreviaturas
  • FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
  • MNC: Miocardiopatía no compactada.
  • VI: Ventrículo izquierdo.

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