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Cicatriz miocárdica y mortalidad en la estenosis aórtica severa

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El momento en el que se realiza el reemplazo valvular en pacientes con Estenosis Aórtica severa se decide en base al desarrollo de los síntomas. Sin embargo, puede que ocurra de forma tardía cuando ya existe disfunción cardiaca y un riesgo añadido para la supervivencia. En este trabajo de investigación se demuestra, mediante un análisis de supervivencia, la asociación entre la presencia de cicatriz miocárdica y la mortalidad a largo plazo en esta población, a pesar del RVA, lo que puede llevar a establecer este parámetro como un biomarcador objetivo pronóstico de utilidad en la toma de decisiones clínicas.

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Lo mejor de la literatura en Cardio RMN
Autor: Inmaculada Concepción Pérez Caballero

Huelva, España.

Antecedentes

La EAo es la valvulopatía más frecuente en los países desarrollados y se asocia en la mayoría de los casos al envejecimiento poblacional, estando causada mayoritariamente por el depósito de calcio en las valvas que lleva a una disminución progresiva del área valvular. Con el envejecimiento de la población se espera que la prevalencia se duplique en los próximos 20 años(1,4,9,10).

El estadío precoz tiene similitudes con la enfermedad arterioesclerótica(2), dado que el suceso inicial se cree que es el daño endotelial como resultado del estrés mecánico y que lleva finalmente al depósito de calcio, que al progresar, condiciona una rigidez de las valvas y una disminución del área valvular de apertura.

En la evolución de la EAo se produce un remodelado compensatorio del ventrículo izquierdo en respuesta a la sobrecarga de presión y el estrés parietal a los que se ve sometido dicho VI y que le lleva a una hipertrofia compensatoria y a la producción de fibrosis, la cual se inicia en las capas subendocárdicas y progresa a una fibrosis de reemplazo. La historia natural de la enfermedad se caracteriza por un curso relativamente benigno en pacientes asintomáticos, con un largo periodo de latencia, progresando rápidamente al aparecer los síntomas. Una vez que estos aparecen y está presente una EAo severa la supervivencia se reduce a 2-3 años en ausencia de tratamiento(3, 5)

El fracaso del remodelado del VI contribuye al desarrollo de los síntomas y el riesgo de insuficiencia cardiaca, por lo que la respuesta del miocardio a la sobrecarga de presión puede ser tan importante como la severidad de la estenosis.

La ecocardiografía continúa siendo la técnica de imagen de referencia para diagnosticar y evaluar la severidad y pronóstico de la estenosis(4, 7). Se considera, por otro lado, la Tomografía Computarizada multicorte, técnica de imagen de alta resolución espacial, que además de usarse para obtener de forma precisa las medidas del anillo aórtico entre otros parámetros previo al RVA percutáneo, es de utilidad para cuantificar la calcificación de la válvula aórtica según unidades de Agatston, en base a lo cual permite discriminar una EAo severa de la EAo no severa, principalmente en pacientes con hallazgos contradictorios en ecocardiografía (pacientes con EAo severa según AVA pero con bajo gradiente que supone no severidad de la EAo, denominados como EAo de flujo normal-bajo gradiente y bajo flujo-bajo gradiente). Así, se considera que una puntuación inferior a 700 UA excluye una EAo severa con alto valor predictivo negativo y un valor ≥ 2000 UA ó ≥ 480 UA/cm2 en hombres y ≥ 1200 AU ó ≥290 UA/cm2 en mujeres sugiere una EAo severa(3,5). La RMC surge como una modalidad de imagen complementaria, no invasiva y precisa que permite evaluar la válvula, el miocardio y la aorta(4). Esta técnica puede aportar información complementaria, sobre todo, en los casos en los que la ecocardiografía no es diagnóstica o existe una mala ventana de acceso exploratorio (5). Sus principales ventajas son su ventana ilimitada, mayor resolución de contraste que permite una excelente definición del endocardio (mayor precisión en la valoración de volúmenes, masa y FE y remodelado ventricular), su capacidad multiplanar y de caracterización tisular del miocardio (permite detectar presencia/ausencia de fibrosis, tanto con técnica de RT con gadolinio como con las nuevas técnicas de mapeo T1) y la valoración de flujo y velocidad gracias a las secuencias de contraste de fase (phase contrast –PC-)(10). La RMC es, además, una técnica ideal en la monitorización de estos pacientes y aporta información sobre la patofisiología de la progresión de la enfermedad y el remodelado ventricular en respuesta a la EAo(4 y 12).

A pesar del avance de los tratamientos médicos, el reemplazo valvular, ya sea quirúrgico o percutáneo (TAVI), constituye el único tratamiento efectivo disponible(3). Y, pese a que el riesgo de la intervención de reemplazo valvular es muy bajo, 1-2%(9), actualmente se continúa recomendando el RVA una vez que los síntomas o la disfunción sistólica se desarrollan(4). Sin embargo, existe una “zona gris” de pacientes con EAo severa asintomáticos en los que no es despreciable el riesgo de muerte súbita cardiaca. En este grupo es importante además de la cuantificación de la severidad de la estenosis, contar con otros parámetros que demuestren la repercusión clínica de la misma, ya sea poniendo de manifiesto la presencia de síntomas con el ejercicio o prueba de estrés o bien demostrando el daño miocárdico en estudios de RMC con RT.

Aunque bajo una perspectiva teórica la medida ideal para evaluar la severidad de la estenosis sería el AVA (considerando una estenosis severa el área valvular ≤ 1cm2), existen limitaciones técnicas para considerar únicamente este parámetro en la toma de decisiones clínicas, por lo que según las guías de práctica clínica se debe siempre valorar conjuntamente con el volumen sistólico, el gradiente medio de presión (parámetro más robusto), la función ventricular, el tamaño y grosor parietal o hipertrofia VI, el grado de calcificación valvular, la tensión arterial y la clase funcional. La severidad hemodinámica se establece en función de la velocidad pico transaórtico (≥ 4m/s) y el gradiente medio (≥ 40 mmHg). De este modo, en base a los parámetros de flujo y gradiente, además de AVA, se establecen 4 categorías de EAo y el abordaje o pautas a seguir en estos pacientes(4,7): EAo de alto gradiente; EAo de bajo flujo-bajo gradiente con FEVI <50%; EAo de bajo flujo-bajo gradiente con FEVI normal; EAo de flujo normal-bajo gradiente.

Por otro lado, según las guías de AHA y ACC se establecen 7 estadíos de la enfermedad: A, B, C (C1, C2) y D (D1, D2, D3), considerándose el reemplazo valvular con la aparición de síntomas (clase D) y, en los casos asintomáticos, cuando existe disfunción ventricular (C2).

Dada la variabilidad en la progresión de la enfermedad valvular y la ausencia de correlación entre la severidad y los síntomas, encontrar elementos para estratificar el riesgo en la población asintomática se ha convertido en la clave para el manejo de estos pacientes con el objeto de plantear una intervención más precoz y mejorar el pronóstico(5).

El RVA se plantea sólo en casos sintomáticos o con disfunción, como se menciona con anterioridad, por lo que el manejo de los pacientes con EAo severa asintomáticos sigue generando controversia. En la guía de práctica clínica actual no se considera el reemplazo valvular percutáneo en pacientes asintomáticos, planteándose la cirugía de RVA en los casos en que exista disfunción del VI sin otra causa que la justifique, ante la aparición de síntomas durante el ejercicio, o en casos en que sin aparecer síntomas durante el ejercicio existe bajo riesgo quirúrgico y además una estenosis muy severa definida por una velocidad > 5.5 m/s; calcificación severa y tasa de progresión de la velocidad máxima ≥ 0.3 m/s/anual; elevación marcada de BNP (>tres veces el rango corregido por edad y sexo) y confirmada en varias medidas repetidas sin otra explicación; hipertensión pulmonar severa (presión sistólica arterial pulmonar en reposo > 60 mmHg confirmada invasivamente) sin otra causa(7).

La controversia en el manejo de estos pacientes surge al no existir estudios que de forma concluyente ayuden a establecer una recomendación general sobre cuándo llevar a cabo el RVA. Hay que balancear el riesgo del procedimiento frente a los beneficios que aporta, de ahí que surja la necesidad de disponer de predictores del desarrollo de síntomas entre los que se incluyen variables clínicas (mayor edad, factores de riesgo de arterioesclerosis), parámetros ecocardiográficos (calcificación valvular, velocidad pico del jet aórtico, FEVI, rango de progresión hemodinámica, aumento del gradiente medio de presión > 20 mmHg con el ejercicio, hipertrofia VI excesiva, función longitudinal VI anormal e hipertensión pulmonar) así como biomarcadores (aumento del nivel plasmático del péptido natriurético atrial, aunque el punto de corte preciso no está bien establecido)(7).

Con el desarrollo de la RMC surgen nuevas hipótesis de estudio en un intento de hallar otros parámetros detectables que influyan en la evolución de la enfermedad y cuya detección pueda ayudar a tomar una decisión de reemplazo más precoz que mejore el pronóstico en los pacientes asintomáticos.

Resumen del trabajo elegido

En este artículo de investigación se realiza un estudio de seguimiento observacional longitudinal en una población de pacientes con EAo severa considerados para reemplazo valvular, tras evaluación por un equipo multidisciplinar del corazón, que fueron reclutados en 6 centros de cirugía cardiotorácica del Reino Unido. Se recluta una población de 674 pacientes, que incluye a > 18 años con EAo severa determinada por una de las siguientes características: AVA <1cm2; gradiente pico de presión > 64 mmHg; gradiente medio de presión > 40 mmHg ó velocidad pico > 4 m/s; y se hace un análisis de supervivencia en un periodo de tiempo de 3.6 años. Se consideran múltiples variables (características demográficas, comorbilidades, tratamientos, puntuación según la sociedad de cirugía torácica y parámetros de pruebas de imagen –ecocardiografía y RMC-) y se establecen como objetivos del estudio 1º el análisis de la mortalidad global en la cohorte de pacientes y en 2º lugar la mortalidad cardiovascular.

A los pacientes reclutados, como parte de la valoración y seguimiento clínico según las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea y Americana de ecocardiografía para la valoración de la EAo, se les realiza un estudio ecocardiográfico en el que se incluye el AVA, gradiente valvular aórtico medio, gradiente valvular pico, estimación de la presión arterial pulmonar sistólica y, además, se les realiza estudio de RMC según protocolo estándar establecido para valorar los volúmenes ventriculares, masa y función ventricular; se usan además imágenes phase contrast para valorar la hemodinámica valvular y se obtiene secuencia de RT con Gadolinio para cuantificar la cicatriz miocárdica. La carga hemodinámica global se midió calculando el índice de resistencia válvulo-arterial (definido por la ratio entre la presión sistólica estimada del VI y el volumen sistólico indexado por superficie corporal).

Se recogen así una serie de datos clínicos y de imagen y se hace un análisis univariante y multivariable de supervivencia.

La edad media de la población estudiada fue 75 +/- 14 años, un 63 % varones, con un área valvular media de 0.38 +/- 0.14 cm2/m2 y un gradiente medio de 46 +/- 18 mmHg. La fracción regurgitante mediana fue del 8% (rango intercuartílico 2.7-17.3%); 16% pacientes tenían al menos moderadamente aumentada la presión sistólica arterial pulmonar (definida como 30-35 mmHg en ecocardiografía). La cicatriz del VI medida por RT estuvo presente en 51% pacientes. Se consideró tres posibles estados, ausencia de cicatriz, cicatriz con patrón isquémico y cicatriz no isquémica, observando una ratio 2:1 entre patrón de no infarto (33%) y de infarto (18%).

Se hizo una comparación entre los pacientes a los que se les realizó reemplazo valvular quirúrgico y a los que se les realizó reemplazo percutáneo, encontrando que los pacientes sometidos a TAVI eran mayores, en su mayoría mujeres, existía con más frecuencia fibrilación auricular, más enfermedad coronaria, menos HTA y menor frecuencia de válvula aórtica bicúspide. Los pacientes que fueron a TAVI tenían un gradiente pico valvular mayor y un área valvular menor, además de volumen VI menor y menor FEVI, con síntomas más severos. En pacientes sometidos a cirugía los varones tenían clase funcional más alta y presión sistólica más alta. La masa de VI y la prevalencia de RT no tuvieron diferencias entre grupos aunque el patrón de cicatriz isquémica fue más prevalente en el grupo de pacientes sometidos a TAVI.

Los pacientes que presentaron RT fueron más frecuentemente varones (72.7%), con mayor frecuencia habían tenido un infarto miocárdico previo (17%), con VTD del VI más alto, mayor masa ventricular y FEVI más baja que los pacientes sin RT.

En el seguimiento 21.5% de pacientes fallecieron, lo que equivale a 52 muertes por 1000 pacientes/año. Se compararon 52 variables con la evolución. En el análisis univariable, 28 de ellas estaban asociadas al resultado y en el análisis multivariable los factores independientemente asociados con cualquier causa de mortalidad fueron la edad, la puntuación de la Sociedad de cirugía torácica y la presencia de cicatriz miocárdica. Para la mortalidad cardiovascular los factores independientemente asociados fueron la edad, el sexo femenino, la presencia de cicatriz y la disminución de la FEVI. Ni la enfermedad coronaria ni la revascularización coronaria previa al procedimiento fueron predictores independientes de mortalidad, ni los marcadores de severidad de la EAo procedentes de estudios ecográficos o de RMC.

Los pacientes con cicatriz miocárdica tuvieron el doble de mortalidad global (26.4% frente a 12.9% de mortalidad en pacientes sin RT) y tres veces mayor mortalidad cardiovascular (15% frente a 4.8% en pacientes sin RT), independientemente del tipo de intervención de reemplazo y el tipo de cicatriz. Cuantitativamente, además, cada aumento del 1% de la cicatriz miocárdica del VI se asoció a un 11% de mayor riesgo de mortalidad de cualquier causa y un 8% de mayor riesgo de mortalidad cardiovascular.

En este estudio se demuestra que la fibrosis miocárdica en pacientes con EAo severa es un predictor independiente de mortalidad. Y, puesto que esta cicatriz está presente en la mitad de los pacientes, se postula que para muchos la cirugía de reemplazo se produce demasiado tarde.

Estudios previos han sugerido que el reemplazo precoz puede ser beneficioso pero identificar a los pacientes que se beneficien es difícil. Con este trabajo se propone usar la carga cicatricial para optimizar el momento de la intervención al demostrarse que la mitad de los pacientes tenían cicatriz miocárdica en el momento del RVA y a pesar de éste se asoció una doble mortalidad global y triple riesgo de muerte de origen cardiovascular.

Discusión

El envejecimiento de la población actual y el hecho de que la EAo se trate de una enfermedad asociada a éste la convierten, bajo mi punto de vista, en un problema de interés creciente, máxime cuando no hay datos establecidos actuales que permitan decidir llevar a cabo el único procedimiento que se ha demostrado efectivo como tratamiento, en pacientes asintomáticos.

La hipótesis que plantea el estudio de investigación elegido es interesante al considerar un parámetro que puede detectarse y analizarse de forma no invasiva gracias a una técnica de imagen en continuo desarrollo como es la RMC y la técnica de realce tardío que aporta datos adicionales y complementarios a la extendida, bien establecida y robusta ecocardiografía en la valoración de los pacientes con EAo.

El trabajo de investigación realizado por Musa y colaboradores emplea una amplia población de estudio y analiza múltiples variables, tanto clínicas como de imagen (parámetros, algunos de ellos, que se consideran de importancia como predictores de la evolución según las guías de práctica clínica). Sin embargo, sólo incluye pacientes con EAo severa sintomáticos, que son los que claramente tienen indicación de reemplazo valvular. No se considera la población de pacientes con EAo severa asintomáticos que, por lo que se deriva tanto del resultado del estudio (incremento de la mortalidad en pacientes que presentaban cicatriz miocárdica) como de la hipótesis que plantea (uso del RT por RMC como biomarcador pronóstico que permita decidir un precoz reemplazo con mejoría de la evolución) constituiría una población de interés en la que el reemplazo precoz suponga beneficios en el pronóstico.

Tampoco quedan reflejados en la población de estudio pacientes con fallo en la función renal en los que el uso de Gadolinio pudiera estar contraindicado. A este respecto me parece interesante lo que podrían aportar las nuevas técnicas de mapeo T1 en RMC como mencionan otros estudios.

El trabajo de investigación adolece, por otro lado, de la falta de prueba de imagen postprocedimiento o de control que valore el posible daño periprocedimiento y que pudiera explicar una descompensación miocárdica más tardía.

A pesar de todo ello, del análisis de la evolución del grupo poblacional incluido se deduce que existen datos que promueven replantearse que el momento de la intervención de reemplazo valvular puede ser tardío ya que la cicatriz miocárdica, reflejo del daño y remodelado adverso del miocardio como respuesta a la EAo severa, está presente en > 50% de los pacientes y se asocia, independientemente del procedimiento de RVA, al doble de mortalidad a medio plazo de cualquier causa y el triple de mortalidad de causa cardiovascular, pudiendo considerarse un biomarcador pronóstico. En este estudio se resalta de esta forma la importancia de la respuesta ventricular a la estenosis valvular. Se hace necesario, así, poder detectar precozmente los cambios asociados a esta respuesta o el posible daño con vistas a mejorar el pronóstico de los pacientes e intentar evitar su progresión.

En mi opinión, podría llegar a considerarse una vez establecido el diagnóstico y severidad de la EAo en base a la ecocardiografía incluir el estudio de RMC en los controles realizados a estos pacientes antes de que los síntomas o la disfunción ventricular se desarrollen, con vistas a poder considerar más precozmente el reemplazo valvular, incluso antes de que el daño miocárdico esté establecido. No obstante, sería necesario realizar estudios coste-eficiencia en pacientes con EAo severa asintomáticos.

En la actualidad existen dos ensayos aleatorizados multicéntricos, el ensayo EVOLVED-AS (valora el reemplazo precoz guiado por biomarcadores de descompensación del VI en pacientes asintomáticos con EAo) y EARLY-TAVR (valoración del reemplazo percutáneo con la supervivencia en pacientes con EAo severa asintomáticos). Ambos estudios evalúan la hipótesis de una intervención precoz que ayude a mejorar el pronóstico y pueden arrojar hallazgos que mejoren la toma de una decisión. En ambos ensayos, es igualmente importante el seguimiento a largo plazo tanto para valorar la durabilidad de la prótesis valvular como las potenciales complicaciones derivadas de la intervención precoz.

Hasta que estos estudios presenten resultados, el papel del tiempo y los intervalos para realizar una RMC que ayude a guiar la toma de decisión en pacientes con moderada-severa EAo asintomáticos no está claro.

Conclusiones y aplicaciones a la práctica clínica

El problema de la EAo severa no termina con el RVA, demostrándose en este trabajo de investigación que si se ha desarrollado fibrosis miocárdica previamente al reemplazo valvular, se modifica tanto la mortalidad global (se duplica) como cardiovascular (se triplica) en estos pacientes. Influye no sólo la presencia de fibrosis sino la cuantía de ésta. Por tanto, valorar la existencia de RT en estudios de RMC puede ser un marcador pronóstico que deberá incluirse en la práctica clínica diaria.

Abreviaturas
  • ACC: Colegio americano de cardiología
  • AHA: Asociación americana del corazón
  • AVA: área válvula aórtica
  • BNP: péotido natriurético
  • EAo: estenosis aórtica
  • FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo
  • FM: fibrosis miocárdica
  • HTA: hipertensión arterial
  • RMC: Resonancia Magnética Cardiaca
  • RT: realce tardío
  • RVA: reemplazo válvula aórtica
  • TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica
  • VI: Ventrículo izquierdo
  • VTD: volumen telediastólico

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  12. Máster online de Resonancia Magnética Cardiaca. Doltra A, Prat-González S. Tema 32. Estudio de la patología valvular mediante cardioRM.