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Valor pronóstico del strain miocárdico y del realce tardío en pacientes con miocardiopatía idiopática y función sistólica de ventrículo izquierdo severamente deprimida

Valor pronóstico del strain miocárdico y del realce tardío en pacientes con miocardiopatía idiopática y función sistólica de ventrículo izquierdo severamente deprimida

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El artículo elegido, publicado en 2018 en Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance tiene como objetivo investigar el valor pronóstico del realce tardío de gadolinio (RTG) y del strain miocárdico medido por resonancia (RMN) en una cohorte de pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática y disfunción ventricular moderada-severa (FEVI < 40%), teniendo como objetivo primario la mortalidad por cualquier causa o necesidad de transplante cardiaco y como objetivo secundario la hospitalización por IC.

Lo interesante del presente artículo no es tanto la hipótesis de estudio (hay trabajos previos en esa dirección), sino el hecho de que se siga investigando en cuanto al pronóstico de esta patología para mejor estratificación de los pacientes en un futuro, así como la introducción del strain miocárdico en la hipótesis de trabajo (muchos menos estudios publicados en la literatura a tal efecto).

Revista original

Acceso al contenido original del artículo comentado: enlace

Lo mejor de la literatura en Cardio RMN
Autor: Irene Narváez Mayorga

Toledo, España.

Antecedentes

La insuficiencia cardiaca (IC) es una patología muy frecuente en nuestro medio y a pesar de los avances de tratamiento que ha habido en los últimos años, la supervivencia de esta enfermedad sigue siendo similar, con alta morbilidad y mortalidad asociada(1). Dentro de las causas de IC, la miocardiopatía dilatada no isquémica (MDNI) sigue siendo la causa más frecuente de transplante cardiaco(2,3).

Existen numerosos factores pronósticos asociados a esta enfermedad, como son los factores clínicos (edad, sexo masculino, clase funcional de disnea), los factores ecocardiográficos (fracción de eyección de ventrículo izquierdo –FEVI- disminuida, aumento de presiones de llenado de VI, dilatación de VI, insuficiencia mitral, disfunción diastólica grave) o las comorbilidades asociadas (enfermedad pulmonar obstructiva crónica –EPOC-, fibrilación auricular –FA-, diabetes, déficit de hierro, insuficiencia renal)(1). No obstante, a pesar de disponer de todos ellos, la estratificación pronóstica de los pacientes sigue siendo un auténtico reto(1).

En esta línea, es decir, con el objetivo de intentar mejorar la estratificación pronóstica de los pacientes con MDNI e insuficiencia cardiaca y de realizar esta gradación a través de la RMN cardiaca, se han publicado varios artículos que han estudiado el valor pronóstico del RTG en estos pacientes, obteniendo en todos ellos como resultado que existe asociación entre la presencia del realce tardío y la mortalidad por cualquier causa, la hospitalización por IC y la necesidad de implante de desfibrilador (objetivos primarios o secundarios en los estudios)(4-7). Sim embargo, en la mayoría de los casos se trata de estudios unicéntricos, no aleatorizados, con tamaños muestrales pequeños. A tal fin, en el año 2014, Kuruvilla et al publicaron un metanálisis de todos los artículos publicados hasta la fecha que incluían pacientes con miocardiopatía dilatada a los que se les realizaba RMN cardiaca con RTG para ver el pronóstico del mismo, y con un tamaño muestral mucho mayor (1488 pacientes), ratificaron que la presencia del mismo se asocia con un aumento de mortalidad, hospitalización por IC y necesidad de implante de desfibrilador(8). El presente artículo que se comenta, tiene como hipótesis volver a demostrar esta asociación, pero lo hace en una población más concreta, es decir, pacientes con FEVI < 40%, ya que todos los artículos nombrados anteriormente no hacen distinción en los rangos de disfunción ventricular de los pacientes.

Por otro lado, y dejando atrás el RTG, el artículo también intenta relacionar el strain miocárdico como factor pronóstico en este tipo de pacientes. A este efecto, existe un trabajo anterior del año 2015 de Buss et al, que demostró en una cohorte de pacientes nada desdeñable (539 pacientes) que el strain global circunferencial medido por RMN se relacionaba con eventos MACE en los pacientes estudiados(9). No obstante, en el caso del valor pronóstico de la deformación miocárdica medida por RMN no existen tantas publicaciones como en el caso del realce tardío (en lo que se refiere a relación con eventos adversos de pacientes con MDNI).

El estudio del strain toma partida en el ámbito de la RMN en los años 80, con las secuencias de tagging (secuencia que consiste en una rejilla que permite medir la deformación del miocardio); no obstante su uso no está generalizado por lo laborioso de la adquisición y el postprocesado de las imágenes.

Posteriormente nació la técnica de feature tracking (basada en el flujo óptico)(10), que de manera análoga a como pasa en la ecografía con el speckle tracking (basada en marcadores acústicos)(11), permite analizar los bordes de las estructuras cardiacas y su movimiento a lo largo del tiempo, pudiendo analizar la deformación miocárdica con la gran ventaja respecto al tagging de no necesitar una adquisición especial, pues se realiza sobre las secuencias cine habituales steady-state freee-precession pulse (SSFP).

Las aplicaciones de esta técnica son numerosas tanto en el estudio de la función sistólica y diastólica de ambos ventrículos como en las diferentes miocardiopatías o enfermedades valvulares entre otras(12,13). Sin embargo, al igual que sucede con el speckle tracking, no existe un consenso absoluto sobre los valores de normalidad entre los distintos software de las casas comerciales y por el momento sigue siendo una técnica que en el ámbito de la RMN es más empleada en investigación que en la práctica clínica diaria.

Resumen del trabajo elegido

El presente trabajo nos pone en antecedente sobre la insuficiencia cardiaca, indicándonos que es una enfermedad con alta morbilidad y mortalidad (60 % mortalidad a los 10 años) y poniendo de manifiesto también lo difícil que es la estratificación de pronóstica de los pacientes con insuficiencia cardiaca basándonos únicamente en parámetros clásicos como variables clínicas o ecocardiográficas y lo útil que sería de cara a dicha estratificación apoyarse en parámetros de la RMN como puede ser el realce tardío (presencia de fibrosis) o el strain miocárdico.

De esta manera, la hipótesis de trabajo es investigar el valor pronóstico del strain miocárdico y el RTG  en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica y FEVI < 40 %.

La población de estudio fue una cohorte prospectiva referida para realización de RMN cardiaca al centro de estudio del presente trabajo (Samsung Medical Center, Seoul, Korea) entre noviembre de 2008-diciembre 2015 y que además tuvieran diagnóstico previo de miocardiopatía dilatada idiopática con fracción de eyección de VI < 40 %. La posibilidad de cardiopatía isquémica era descartada bien con tomografía axial computarizada (TAC) de las arterias coronarias o coronariografía invasiva.

De todos los pacientes potencialmente elegibles (n = 441), los pacientes pediátricos (n = 20) y 154 pacientes con diagnósticos diferentes a miocardiopatía dilatada idiopática (con cardiopatía isquémica, pericarditis constrictiva, taquimiocardiopatía, miocardiopatía relacionada con el virus de la inmunodeficiencia humana, miocardiopatía de estrés, infiltrativa, hipertensiva, secundaria a enfermedades autoinmunes, restrictiva, alcohólica, secundaria a quimioterapia, hipertrófica o secundaria a valvulopatía) fueron excluidos. De los 267 pacientes restantes, 95 de ellos se suprimieron del estudio porque la calidad de las imágenes de RMN era insuficiente para el estudio de strain por feature tracking, quedando un tamaño muestral final de 172 pacientes.

Respecto a la adquisición de las imágenes de RMN, se realizaron en un equipo de 1.5 Teslas (Siemens) con antena phase array de 32 canales. El protocolo de estudio consistía en secuencias localizadoras (axial coronal y sagital), secuencias cine SSFP y por último secuencias de realce tardío (inversión-recuperación) 10 minutos tras la inyección del contraste. Las imágenes fueron obtenidas en apnea y los tiempos de inversión se situaron entre 280 y 360 mseg.

La presencia y extensión del RTG se evaluaron por un observador ciego en cuanto a los datos clínicos y resultados. Para la cuantificación de la fibrosis, el realce tardío era definido como área de intensidad de señal mayor de 6 desviaciones estándar respecto a la intensidad de señal del miocardio remoto de un mismo eje corto, usando el software comercial (CAAS MRV Version 1.0, Pie Medical Imaging B.V., Netherlands). Dichas áreas  fueron expresadas en relación al porcentaje de masa del miocardio.

En relación al análisis del strain miocárdico, se realizó usando el software disponible (cvi42 version 5, Circle Cardiovascular Imaging Inc., Calgary, Alberta, Canadá) a través de la técnica de feature tracking (el contorneado de los bordes endo y epicárdico se realizaba de manera manual por dos observadores ciegos). Los pacientes que se excluyeron del estudio por mala calidad de la imagen para realizar el strain (recordemos que fueron 95 de los 267 con miocardiopatía dilatada idiopática) fue por arritmia o por incapacidad para realizar apnea.

El seguimiento de todos los pacientes se efectuó a través de visitas médicas, siendo la mediana del mismo de 1400 días (Q1-Q3 770-2210 días).

El objetivo primario fue un compuesto de mortalidad por cualquier causa y transplante cardiaco y el objetivo secundario hospitalización por insuficiencia cardiaca.

Entrando en el análisis de los resultados, en relación a las características basales de los pacientes, no había diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con y sin el objetivo primario del estudio en lo que respecta a las características demográficas, electrocardiograma basal o tratamiento médico, pero sí en la presión arterial (más baja en aquellos con el objetivo primario) y en las variables de laboratorio. Los pacientes con el objetivo primario tenían niveles de sodio más bajos y niveles de fracción N-terminal del propéptido natriurético de tipo B (NTproBNP) más altos que aquellos que no sufrieron el objetivo primario.

La media de la FEVI de los sujetos del estudio era 23.7 % +/- (FEVI 30-40 % n = 47; FEVI < 30 % n = 125) y la presencia de RTG se observó en 66 pacientes (38,2 %).

Durante el periodo de seguimiento, 129 pacientes (75 %) no presentaron el objetivo primario mientras que 43 pacientes (25 %) sí lo hicieron, con 16 transplantes cardiacos y 29 muertes por cualquier causa, habiendo 41 hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (objetivo secundario).

Se advirtieron diferencias estadísticamente significativas en la presencia de RTG entre los pacientes con el objetivo primario (24 pacientes de 43 -59%- tenían realce) respecto a aquellos que no lo tuvieron (42 pacientes 129 -33 %- tenían realce; p = 0,004). Sin embargo, no hubo diferencias en ambos grupos respecto a los parámetros de strain miocárdico.

En el análisis univariante, los siguientes parámetros clínicos fueron predictores del objetivo primario: presencia de realce tardío de gadolinio, presión arterial media, sodio sérico, NTproBNP, volumen telediastólico de VD y volumen telesistólico de VD. Todos ellos eran predictores del objetivo secundario (a los que se suman también la fracción de eyección de VD y la masa de VI). El strain miocárdico de VI no tuvo ninguna relación con el objetivo primario o secundario.

En el análisis multivariante se vió que la presencia de RTG y valores de sodio en sangre eran predictores independientes del objetivo primario y ellos dos sumados a la masa miocárdica y el NTproBNP lo eran del objetivo secundario.

La presencia de RTG presentaba un hazard ratio de 4,73 a partir de los seis meses de seguimiento (intervalo confianza 95% 1,11-20,12; p = 0,035).

Discusión

En una entidad tan frecuente como la miocardiopatía dilatada, está claro que en aquellas que son de origen isquémico la FEVI es un predictor potente de eventos (mortalidad y descargas apropiadas de dispositivos). De hecho, en las actuales guías de práctica clínica de insuficiencia cardiaca se recomienda el implante de DAI como prevención primaria a pacientes con IC sintomática (NYHA igual o mayor de II) y FEVI < 35 % a pesar de tratamiento médico óptimo durante 3 meses(1). No obstante, desde hace ya unos años comenzaron a surgir ensayos clínicos como el Defibrillators Cardiomyopathy in Nonischemic Treatment Evaluation (DEFINITE)(15) y mucho más recientemente (2016) el ensayo DANISH(16), que arrojaban dudas sobre el implante de DAI en pacientes con MDNI y FEVI severamente deprimida. En concreto este último incluyó 556 pacientes con dichas características y los aleatorizó a recibir DAI o tratamiento médico (puntualizando que hasta el 58 % de los mismos recibieron marcapasos con terapia de resincronización cardiaca según la indicación de las guías de IC), viendo que los portadores de desfibrilador no tenían menos mortalidad a largo plazo que aquellos que habían recibido tratamiento médico. Cabe destacar que en el análisis por subgrupos de este ensayo se observó que los pacientes más jóvenes y sin comorbilidades sí se beneficiaban de ser portadores de DAI. Este ensayo, que convulsionó y puso en entredicho nuestra práctica clínica, vino a apuntar una vez más que la FEVI es un marcador pobre si se utiliza de manera asilada para la estratificación pronóstica de los pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica (pues como bien se ha dicho antes, no hay dudas de los beneficios en pacientes con cardiopatía isquémica).

Además, cabe destacar todas las potenciales complicaciones asociadas al implante de DAI, como son infecciones, sangrados y lo que es más importante, problemas a largo plazo con los accesos venosos. De esto se deduce que no es un procedimiento inocuo y por tanto hay que elegir muy bien a los pacientes con peor pronóstico o con mayor riesgo de muerte súbita.

Por otro lado, dejando al margen el implante de DAI, también es importante comentar que hay pacientes con fracciones de eyección muy parecidas y tratamiento médico optimizado, que evolucionan de distinta manera, algunos de ellos a insuficiencia cardiaca avanzada terminal y necesidad de asistencia y transplante rápidamente progresiva desde el diagnóstico. En este marco clínico, también sería muy útil disponer de más herramientas pronósticas a nuestro alcance para ser más agresivos con esos pacientes desde el diagnóstico.

En todo este marco, es fácil comprender los numerosos estudios que ha habido hasta ahora en el campo de la resonancia cardiaca para demostrar que la presencia de RTG se asocia con mal pronóstico en este tipo de pacientes.

Respecto al artículo que se comenta, se trata como todos los previos publicados en esta línea de un estudio unicéntrico y retrospectivo, con un tamaño muestral pequeño (n = 172), aunque intermedio para lo que hay publicado en la literatura; pero a pesar de esa debilidad (n pequeña), todos los estudios publicados son capaces de demostrar la asociación (RTG y mal pronóstico) de manera estadísticamente significativa. Es llamativo que dentro de lo publicado es el estudio con FEVI más baja (23,7 % +/- 7,9 %, con respecto a la FEVI intermedia de 41 % +/- 8,7 % del metanálisis de Kuruvilla et al publicado en 2014)(8).

También es notorio (y a mi parecer debilidad del estudio) que el objetivo primario del estudio es mortalidad por cualquier causa y no se desgrana la mortalidad cardiovascular  ni se incluye como parte de dicho objetivo primario las descargas apropiadas de DAI (como sí se hace en la mayoría de los artículos publicados previamente).

Otro aspecto a comentar en cuanto al RTG es que no existe asociación significativa en cuando a la extensión (porcentaje respecto a la masa total del miocardio) del realce tardío y el pronóstico. Sin embargo, incluso en estudios con tamaños muestrales más pequeños(6,7), sí se ha advertido que cuanto más porcentaje de realce con respecto a la masa total del miocardio, peor pronóstico, lo cual también es intuitivo y lógico.

Un punto fuerte del trabajo comentado es que la mediana de seguimiento es alta, mucho más que en otros estudios publicados. De hecho, con ello nos permite ver que el riesgo de sufrir los objetivos primarios y secundarios se dispara a partir de los 6 meses.

Cambiando de tercio, una de las cosas que me llamó la atención a la hora de elegir el artículo fue que se hacía referencia al strain miocárdico como marcador pronóstico, al igual que se ha ido demostrando su asociación pronóstica en el ámbito de la ecocardiografía (sobre todo en la cardioncología). No obstante, en este estudio no se pudo demostrar dicha asociación y sería muy interesante que estudios futuros fueran en esa dirección, para implementar el strain en RMN como parte de la práctica diaria y no con el papel fundamentalmente de investigación que tiene actualmente.

En lo que respecta a las publicaciones en este ámbito, existe un estudio en la literatura de Buss et al. en el que sí observan que el strain longitudinal global  es un predictor independiente  de supervivencia en pacientes con MDNI(9). No obstante, en este último estudio están incluidos pacientes con un rango de FEVI mucho mayor que el presente trabajo (36.1 +/- 13,8 % de aquel, respecto al 23,7 % +/- 7,9 de éste último) y como es sabido el valor del strain está íntimamente relacionado con el valor de la FEVI. Por tanto, no es soprendente que si en el presente trabajo la FEVI no es una variable relacionada con el objetivo primario, tampoco lo sea el strain miocárdico.

El estudio que se comenta tiene limitaciones importantes, como ser un estudio no aleatorizado con posible presencia de variables de confusión, o que la duración del seguimiento varía entre cada paciente. Además, pacientes con formas reversibles de cardiomiopatía fueron excluidos (como hipertensiva o taquimiocardiopatía), así como aquellos pacientes cuya calidad de imágenes para el strain no era buena. Por tanto, no sería un estudio extrapolable a toda la población con IC y FEVI deprimida.

Por último, no hay que dejar de reseñar que incluso en el grupo de pacientes sin RTG ocurren eventos desfavorables en todos los estudios publicados. Quizás aquí, de cara al futuro, tengan sentido las técnicas de mapeo que son capaces de mostrar fibrosis difusa en aquellos pacientes que etiquetamos sin fibrosis o con RTG negativo, de cara también a establecer la presencia de eventos adversos en este tipo de pacientes. 

Conclusiones y aplicaciones a la práctica clínica

La conclusión del artículo elegido es que en pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática y FEVI deprimida la presencia de RTG es un buen predictor de resultados adversos, mientras que el strain miocárdico medido por RMN no lo es. Dadas las limitaciones del trabajo, son necesarios estudios prospectivos y multicéntricos con tamaños muestrales más grandes para corroborar los datos obtenidos.

En la práctica clínica diaria esto tendría aplicabilidad, pues aquellos pacientes que tengan RTG y además extensos, serían candidatos a recibir tratamientos más agresivos tanto en lo que a terapia médica se refiere, como terapia de resincronización, desfibrilador, inotrópicos e incluso derivación precoz a centro de referencia de transplante cardiaco desde el diagnóstico.

Abreviaturas
  • RMN: resonancia magnética
  • RTG: realce tardío de gadolinio
  • IC: Insuficiencia cardiaca
  • FEVI: fracción de eyección de ventrículo izquierdo
  • EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
  • FA: fibrilación auricular
  • MDNI: miocardiopatía dilatada no isquémica
  • NYHA: New York Heart Association
  • DAI: desfibrilador automático implantable
  • TAC: tomografía axial computarizada
  • SSFP: steady-state freee-precession pulse
  • NTproBNP: fracción N-terminal del propéptido natriurético de tipo B
  • HR: Hazard ratio

Bibliografía

  1. Ponikowski P, Voors A, Anker S, Bueno H, Cleland J. Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85

  2. Felker GM, Thompson RE, Hare JM, et al. Underlying causes and long-term survival in patients with initially unexplained cardiomyop- athy. N Engl J Med 2000;342:1077–84.

  3. Patel RA and Kramer MC. Role of Cardiac Magnetic Resonance in the Diagnosis and Prognosis
of Nonischemic Cardiomyopathy. JACC cardiovasc imaging. 2017; 10(10):1180-93

  4. Gulati A, Jabbour A, Ismail TF, Guha K, Khwaja J, Raza S, et al. Association of fibrosis with mortality and sudden cardiac death in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. JAMA. 2013;309:896–908. 


  5. Lehrke S, Lossnitzer D, Schob M, Steen H, Merten C, Kemmling H, et al. Use of cardiovascular magnetic resonance for risk stratification in chronic heart failure: prognostic value of late gadolinium enhancement in patients with non-ischaemic dilated cardiomyopathy. Heart. 2011;97:727–32. 


  6. Wu KC, Weiss RG, Thiemann DR, Kitagawa K, Schmidt A, Dalal D, et al. Late gadolinium enhancement by cardiovascular magnetic resonance heralds an adverse prognosis in nonischemic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2008;51:2414–21. 


  7. Assomull RG, Prasad SK, Lyne J, Smith G, Burman ED, Khan M, et al. Cardiovascular magnetic resonance, fibrosis, and prognosis in dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2006;48:1977–85. 


  8. Kuruvilla S, Adenaw N, Katwal AB, Lipinski MJ, Kramer CM, Salerno M. Late gadolinium enhancement on cardiac magnetic resonance predicts adverse cardiovascular outcomes in nonischemic cardiomyopathy: a systematic review and meta-analysis. Circ Cardiovasc Imaging. 2014;7:250–8. 


  9. Buss SJ, Breuninger K, Lehrke S, Voss A, Galuschky C, Lossnitzer D, et al. Assessment of myocardial deformation with cardiac magnetic resonance strain imaging improves risk stratification in patients with dilated cardiomyopathy. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015;16:307–15. 


  10. Schuster A, Hor KN, Kowallick JT. Cardiovascular Magnetic Resonance Myocardial Feature Tracking: Concepts and Clinical Applications. Circ Cardiovasc Imaging 2016; 9 (4):e004077. 


  11. Collier P, Phelan D and Klein A. A Test in Context: Myocardial Strain Measured by Speckle-Tracking Echocardiography. J Am Coll Cardiol. 2017;69(8):1043–56.

  12. Muser D, Castro SA, Santangeli P, Nucifora G. Clinical applications of feature-tracking cardiac magnetic resonance imaging. World J Cardiol. 2018; 10(11): 191-249.

  13. Prati G, Vitrella G, Allocca G, Muser D, Cukon S etal. Right ventricular strain and dyssynchrony assessment in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Cardiac magnetic resonance feature-tracking study. Circulation: Cardiovascular Imaging 2015; 8: e003647. 


  14. Mordi I, Bezerra H, Carrick D, Tzemos N. The combined incremental prognostic value of LVEF, late gadolinium enhancement, and global circumferential strain assessed by CMR. J Am Coll Cardiol Img 2015;8:540–9.

  15. Kober L, Thune JJ, Nielsen JC, Haarbo J, Videbaek L et al. Defibrillator Implantation in Patients with Nonischemic Systolic Heart Failure. N Engl J Med 2016;375(13):1221-30.

  16. Kadish A, Dyer A, Daubert JP, Quigg R, Estes NA et al. Defibrillators in Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation (DEFINITE) Investigators. N Engl J Med 2004;350(21):2151-8