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Papel de la resonancia magnética cardiaca en la evaluación del remodelado cardiaco tras el recambio valvular pulmonar en pacientes con Tetralogía de Fallot

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El artículo de investigación que he seleccionado fue publicado en el año 2017 en la revista Circulation y se titula “Immediate and midterm cardiac remodeling after surgical pulmonary valve replacement in adults with repaired Tetralogy of Fallot: a prospective cardiovascular magnetic resonance and clinical study”. Como sabemos, la insuficiencia pulmonar (IP) es la secuela más frecuente de la cirugía correctora de la Tetralogía de Fallot (TF) y es de vital importancia para la práctica clínica diaria conocer más datos sobre el momento óptimo para el reemplazo valvular pulmonar (RVP) así como de su impacto en la función y dimensiones cardiacas, es decir, el remodelado cardiaco postquirúrgico.

Revista original

Acceso al contenido original del artículo comentado: enlace

Lo mejor de la literatura en Cardio RMN
Autor: Isabel Molina Borao

Madrid, España.

Antecedentes

Los pacientes adultos con cardiopatías congénitas (CC) son una población cada vez más numerosa gracias a los avances en los métodos diagnósticos y terapéuticos de las últimas décadas(1). A pesar de ello, a día de hoy su manejo clínico, diagnóstico y terapéutico continúa siendo un gran reto no sólo por la importante morbilidad y alta complejidad de estas patologías sino también por el desconocimiento en su evolución y pronóstico a largo plazo.

Un claro ejemplo sería los pacientes con Tetralogía de Fallot, que recibe su nombre por la asociación de estenosis pulmonar, cabalgamiento de la aorta sobre el septo interventricular, comunicación interventricular (CIV) e hipertrofia del VD. La TF es la CC cianótica más frecuente (afectando a 3 personas por cada 10000 nacidos vivos) que gracias a su corrección quirúrgica ha mejorado de forma drástica su pronóstico. Dicha cirugía consiste en grandes rasgos en el cierre de la CIV y la ampliación del tracto de salida del ventrículo derecho (VD). Sin embargo, su corrección conlleva una serie de secuelas y complicaciones a medio-largo plazo(2) que son prácticamente universales, por lo que precisan un seguimiento estrecho en las unidades de cardiopatías congénitas.

La secuela hemodinámica más frecuentes de la TF es la insuficiencia pulmonar (IP) que aparece a costa de ampliar el tracto de salida del VD, fundamentalmente cuando la técnica usada implica la resección transanular pulmonar(2). La IP es bien tolerada inicialmente, permaneciendo los pacientes asintomáticos durante décadas. Sin embargo, con el paso del tiempo va aumentando la sobrecarga sobre las cavidades derechas, incrementando el riesgo de arritmias, intolerancia al esfuerzo, insuficiencia cardiaca y muerte. Por ello, la mayoría de los pacientes acabarán necesitando el reemplazo valvular pulmonar (RVP), generalmente en torno a la tercera década de vida.

En la actualidad se mantiene vivo el debate acerca del momento más idóneo para llevar a cabo el RVP teniendo en cuenta que dada la edad temprana de los pacientes pueden precisar varios recambios a lo largo de su vida y sin perder de vista que una dilatación y/o disfunción excesiva del VD por la sobrecarga de la IP podría llegar a ser irreversible si no actuamos a tiempo. Para la valoración y seguimiento de esta secuela se usan fundamentalmente la ecocardiografía y la resonancia magnética (RM) cardiaca. Aunque, la RM cardiaca es considerada el “gold standard” tanto para la evaluación de la severidad de la IP, la función y dimensión del VD , la anatomía de las ramas pulmonares y las alteraciones del VI en pacientes con TF(3).

Según las guías publicadas de manejo de CC del adulto tanto de la sociedad americana(4) (2018) y sociedad europea(5) (2010) de cardiología el RVP (quirúrgico o percutáneo) en pacientes con TF reparada e IP se recomienda en pacientes con IP moderada o severa que presenten síntomas cardiovasculares no explicados de otra manera y se debe considerar en pacientes con IP moderada o severa asintomáticos para preservar la función y tamaño ventricular. Sin embargo, estas directrices europeas ni americanas no ofrecen criterios detallados con límites determinados para ayudar a establecer el momento más óptimo para el RVP.

Algunos parámetros a tener en cuenta a la hora de tomar la decisión del recambio valvular que se han ido proponiendo en diferentes estudios son(6-9), algunos de ellos incorporados en las últimas guías americanas del 2018:

  • Volumen telediastólico del VD indexado (VTDVDi) ≥ 160 ml/m24.
  • Volumen telesistólico del VD indexado (VTSVDi) ≥ 80 ml/m24.
  • Relación de volumen telediastólico VD/VI> 24.
  • Fracción de eyección del VD (FEVD) < 47%.
  • Aneurisma importante del tracto del tracto de salida del VD (TSVD).

Además, aunque los beneficios hemodinámicos tras el RVP son evidentes, todavía no están claros los el remodelado inverso cardiaco tras el procedimiento y sus implicaciones clínicas.

Resumen del trabajo elegido

El artículo elegido se basa en un estudio de investigación prospectivo llevado a cabo por la unidad de cardiopatías congénitas del adulto del hospital Royal Brompton de Reino Unido. Incluyeron cincuenta y siete pacientes con Tetralogía de Fallot corregida en la infancia con IP severa residual en los que se indicó entre enero 2005 y diciembre 2009 el RVP. Todos ellos mayores de 16 años, sin contraindicación para la realización de RM cardiaca y con un filtrado glomerular ≥ 30 ml/min. Los criterios que se siguieron para la derivación de los pacientes al RVP fueron además de los criterios clínicos habituales (inicio de arritmia, intolerancia al esfuerzo u otros síntomas) unos volúmenes de VD estimados por RM cardiaca mayores o igual de 150 ml/m2 para el VTDVDi y/o mayores o igual de 80 ml/m2 para el VTSVDi.

Su objetivo era analizar el remodelado del VD tras la cirugía de RVP en esta población de pacientes. El remodelo inverso del VD lo definieron como la reducción de volumen del VD tras el RVP considerándolo un resultado beneficioso de la cirugía. Los volúmenes del VD se midieron de forma no invasiva mediante controles por RM cardiaca. El objetivo primario fue la normalización de los volúmenes del VD a mitad de periodo de seguimiento según los criterios de rango de normalidad del VD definidos en ese momento como VTDVDi ≤ 108 ml/m2 y VTSVDi ≤ 47 ml/m2. Los objetivos secundarios fueron el porcentaje de cambio durante el seguimiento del VTDVDi y VTSVDi y la carga de fibrosis miocárdica valorada por realce tardío de gadolinio como predictor de remodelado postquirúrgico.

Se realizó a cada paciente 3 controles de RM cardiaca con un resonador Siemens de 1.5 T, la primera inmediatamente antes de la cirugía de RVP, la segunda tras la cirugía justo antes del alta hospitalaria (una mediana de 6 días) y la última durante el postoperatorio a medio plazo pasados al menos 12 meses del RVP (una mediana de 3 años). Todas las medidas se realizaron por un observador; 12 estudios al azar fueron repetidos en un plazo mínimo de 6 meses por el mismo observador y fueron corroboradas por otro observador ciego confirmándose en el análisis estadístico una buena correlación interobservador (con un coeficiente de correlación de 0.94 para el VD y de 1 para el VI). Entre los hallazgos valorados se encuentran: volúmenes ventriculares (incluyendo en la masa miocárdica las trabéculas mayores y los músculos papilares); área de AD en plano cuatro cámaras, se consideró dilatada si ≥15 cm2/m2; fracción de eyección ventricular derecha (FEVD) y movilidad segmentaria, especialmente del tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD); haciendo especial hincapié en longitudes aquinéticas del TSSVD mayores de 30 mm; fracción de regurgitación pulmonar (FRP) estimada en secuencias de contraste de fase en planos trasversales al tronco pulmonar; realce tardío miocárdico, sin tenerse en cuenta el realce en los puntos de inserción del VD/VI, presente en el 98% de los pacientes.

Además, durante el seguimiento se recogieron datos demográficos y clínicos como la ocurrencia de muerte y eventos cardiacos (muerte, taquicardia ventricular documentada, arritmia auricular sostenida e insuficiencia cardiaca de inicio reciente que precisase hospitalización o diuréticos) con una mediana de seguimiento de 9.5 años. Y también se controlaron la aparición de fisiología restrictiva del VD mediante ecocardiografía (llevadas a cabo por un único operador) y datos objetivos de tolerancia al ejercicio (consumo pico de oxígeno y relación entre la ventilación por minuto y la producción de dióxido de carbono) mediante ergoespirometría con el protocolo de Bruce modificado hasta la aparición de síntomas. Por otro lado, los pacientes donaron el tejido resecado del TSVD durante la cirugía de RVP que fue medido cuidadosamente para determinar el área total resecada.

Entre los resultados obtenidos tras el análisis estadístico de los cincuenta siete pacientes incluidos, 38 de ellos eran hombres con una edad media en la cirugía correctora de la TF de 4 años y en el momento del RVP de 35.8 ±10.1 años. Cabe destacar entre los datos clínicos 2 muertes en el postoperatorio inmediato, ambas por fallo de VD y 1 muerte súbita al mes de la cirugía. Al inicio el 74 % de los pacientes estaban sintomáticos (56% disnea, 11% arritmia documentada, 5% palpitaciones y 2% endocarditis). Tras el RVP en el seguimiento a medio plazo sólo el 2% se mantenía sintomático. La duración del QRS en el ECG basal media era de 155± 21 milisegundos, no presentó cambios significativos tras la cirugía (P=0.73). El índice cardiotorácico > 0.5 se objetivó en 81% de la muestra que se redujo significativamente tras el RVP (P<0.01). El estudio del consumo pico de O2 y la relación ventilación por minuto/producción de CO2 se mantuvo sin cambios significativos pre y post RVP (P>0.05). La fisiología restrictiva del VD valorada por ECO se documentó inicialmente en el 29% y en el postoperatorio a medio plazo sólo en el 15% de ellos. La FEVD preoperatoria y el consumo pico de O2 se confirmaron como predictores de muerte en el seguimiento y la FEVD predijo objetivo final combinado de muerte o taquicardia ventricular sostenida (P=0.01). Los volúmenes del VD no resultados predictores significativamente estadísticos de eventos clínicos en su muestra.

En cuanto a los resultados de los controles con la cardio RM, en el control del postoperatorio inmediato hubo una reducción del 32% en el VTDVDi (P<0.01) que se mantuvo en el segundo control a medio plazo. El VTDVDi se redujo en el primer control un 23% (P<0.01) y hasta un 32% (P<0.01) en el segundo. La normalización de los volúmenes del VD se objetivo en el control a medio plazo tras el RVP en un 70% de la muestra (33 pacientes) y los valores del VTSVDi se usaron para predecir esta normalización del VD. Se estimó la sensibilidad (S) y especificidad (E) de los valores de corte para la indicación del RVP, para el VTDVDi de 158 ml/m2 (S 86% y E 79%) y para el VTSVDi de 82 ml/m2 (S 86% y E 88%).

Estos cambios en los volúmenes del VD se acompañaron de una regresión de la masa del VD indexada (P< 0.01) en ambos controles post-RVP, así como de una reducción del área de AD indexada (P<0.01). La FEVD disminuyó un 12% en el control por RM cardiaca inmediato tras el RVP aunque regresó a los niveles postoperatorios de referencia en el seguimiento medio. La porción de miocardio acinético del TSVD disminuyó inmediatamente tras la cirugía pulmonar y se mantuvo en el último control (P< 0.01).

El realce tardío de gadolinio total del VD no se modificó tras el RVP. En cuanto al área toral resecada del TSVD cuantificada con escalas lineales no se asoció a una reducción de los volúmenes de VD (P> 0.05) y se confirmó una relación inversa entre la longitud de la cicatriz del TSVD y cambios en la función biventricular (P<0.01).

También evaluaron el remodelado del VI tras la sustitución valvular documentando una reducción de los volúmenes del VI inmediatamente después del RVP que en el segundo control volvieron a incrementarse por encima de los valores previos el recambio. La FEVI mejoró de forma estadísticamente significativa (P<0.01) en el seguimiento medio. No hubo cambios en el área de la aurícula izquierda.

Discusión

A pesar del enorme interés y las numerosas publicaciones sobre el RVP en adultos con TF corregido ce IP severa el momento óptimo para su realización sigue siendo incierto. La mayoría de los estudios se han centrado en la determinación de los volúmenes de corte del VD preoperatio con los que se conseguirán la mejoría o normalización de dichos volúmenes en el postoperatorio5. La medición de los volúmenes ventriculares en nuestro estudio se lleva a cabo con la RM cardiaca que es considerada el “patrón oro” para el estudio de las dimensiones ventricular y de la IP en los pacientes con TF, además en los estudios seriados permiten un seguimiento longitudinal y reproducible de la evolución y remodelado inverso después del recambio que es en lo que se centra el artículo. En la muestra del estudio a discusión, se consiguió una alta normalizaron los volúmenes del VD tras el RVP (hasta un 70%) usando unos volúmenes de corte preoperatorios de VTDVDi ≤ 158 ml/m2 y de VTSVDi ≤ 82 ml/m2, muy similares a los usados en otros estudio (VTDVDi de 150 a 163 ml/m2 y VTSVD de 80 a 85 ml/m2)(6-10).

Cabe destacar, a diferencia de otras series, que realizan un primer control prácticamente inmediato tras el RVP antes del alta hospitalaria demostrando que la mejoría de los volúmenes del VD no ocurre únicamente a partir de los primeros 6 meses tras el RV, como se había descrito en otros estudios(8), sino que ocurre de forma prácticamente inmediata en este primer control postquirúrgico y se mantiene a medio plazo; lo cual podemos explicarlo por el alivio hemodinámico de la sobrecarga de volumen tras la corrección de la IP. El hecho que la normalización del VTDVDi sea principalmente en el postoperatorio inmediato (reducción en el primer control postRVP el 32% y en el segundo únicamente el 2%), siendo menos marcado en el caso de la mejoría del VTSVDi (en el primer control mejora un 24% y en el segundo un 9%) sugiere que la mejoría inicial del VTDVDi se deba a la reducción aguda de la sobrecarga de volumen y que la mejoría posterior sea por el efecto biológico independiente de las condiciones de carga. Por tanto, esta mayor reducción tardía del VTSVDi indica una mejoría funcional de la FEVD a medio plazo, por tanto lo consideran como un marcador de función miocárdica.

Por todo ello, consideran el VTSVDi el parámetro más importante a la hora de predecir la reducción de los volúmenes tras el RVP y en el que se deberían centrar los próximos estudios puesto que su valor es menos dependiente de las condiciones hemodinámicas y se ha considerado como una parámetro predictor de la FEVD post RVP(11). Además, en el análisis del artículo se demuestra una mayor especificidad del valor de corte del VTSVDi respecto al VTDVDi (88% frente a 79%) para predecir la normalización de los volúmenes del VD. Aunque no debemos olvidar que los volúmenes del VD no resultados predictores significativamente estadísticos de eventos clínicos en la muestra del estudio. Siendo la FEVD preoperatoria y el consumo pico de O2 los únicos predictores de muerte en el seguimiento y la FEVD predijo objetivo final combinado de muerte o taquicardia ventricular sostenida.

En cuanto al remodelado de la AD se demostró con el RVP en nuestros pacientes una reducción del área de la AD a medio plazo postquirúrgico lo que implica según otros estudios(13) una importante reducción de los episodios de taquiarritmias auriculares, especialmente en paciente con fisiología restrictiva del VD y por tanto, una mejoría del pronóstico.

Otro de los puntos fuertes del estudio es la confirmación de la utilidad de la valoración de la extensión del tejido cicatricial a partir de las secuencias de realce tardío de gadolinio en estos pacientes, en espacial en el VD. La extensión de la cicatriz del VD, definida y cuantificada por la extensión del realce tardío de gadolinio se asoció a una menor mejoría de la función biventricular. En el caso de una cicatriz muy extensa nos puede dar una información muy útil como predictor de mala evolución postRVP con un remodelado inadecuado y resultados subóptimo del mismo. En futuras series, sería interesante evaluar la fibrosis difusa miocárdica con técnicas de T1 y T2 mapping y determinar su valorar pronóstico, sin olvidar la limitación de la elaboración de los mapas en el VD por el escaso espesor de su pared lateral (aunque en los pacientes con TF suele ser hipertrófico).

En cuanto a la cantidad de tejido del TSVD resecado que fue donado y cuantificado, no se consiguió asociación estadísticamente significativa con el remodelado postquirúrgico, resultado que parece ir en consonancia con otro estudio en el que se analizaban los cambios post RVP con o sin remodelado asociado del VD durante la cirugía que tampoco demostró mejoría del remodelado(10).

Aunque el enfoque de los resultados de la RVP ha sido históricamente centrado en el VD, también se produce remodelación del VI. No nos debemos olvidar de la valoración del VI en paciente con TF e IP significativa, puesto que diferentes publicaciones(12) han descrito la disfunción sistólica del VI como un marcador de mal pronóstico independiente en la evolución de estos pacientes. En la muestra del estudio la mayoría de los pacientes presentaban una FEVI preservada previa al RVP (59.4±7.6 %); objetivándose ya de forma precoz en el primer control radiológico una mejoría discreta del VTDVIi y de la FEVI (61.4±8.4 %). Estos resultados parecen demostrar la mejora hemodinámica que sufre el VI por el efecto positivo de la interdependencia ventricular tras eliminar la sobrecarga de volumen con un aumento de la precarga del VI y la mayor eficiencia del gasto cardiaco izquierdo.

Entre los puntos débiles de estudio se encuentra el pequeño tamaño muestral, sólo son cincuenta y siete pacientes que podría explicarse al tratarse de un estudio realizado en un único centro. No obstante, llama la atención teniendo en cuenta el volumen del hospital que es centro de referencia británico de cardiopatías congénitas, y la escasez de datos acerca en el artículo de los criterios de inclusión y de exclusión de los pacientes. Probablemente, un estudio multicéntrico hubiera sido deseable para obtener resultados más robustos acerca del remodelado inverso postquirúrgico tras el RVP. Por otro lado, hubiera sido muy interesante haber diferenciado los resultados según el acceso del recambio valvular pulmonar, ya sea quirúrgico o percutáneo, incluyendo y comparando los resultados del remodelado inverso tanto a corto como a medio plazo en función del intervencionismo; puesto que el recambio percutáneo está cada vez más extendido siendo un número no despreciable de pacientes los que se corrigen mediante esta técnica.

Conclusiones y aplicaciones a la práctica clínica

La principal conclusión del estudio es haber demostrado que el remodelado cardiaco inverso tiene lugar de forma precoz en los primeros días tras el reemplazo valvular pulmonar quirúrgico, que había sido descrito como un proceso más gradual. Este remodelado más inmediato es más dependiente de las condiciones de carga tras eliminar la sobrecarga de volumen de la IP y va seguido de un remodelado biológico adicional más lento durante el seguimiento. Considera al VTDVDi como un marcador más ponente de este remodelado postquirúrgico que sigue reduciéndose en la etapa intermedia y que parece reflejar una mejora en la contractilidad ventricular derecha tras el RVP, lo cual es muy importante en la práctica clínica de los pacientes con Fallot. Nos permite de forma sencilla, con la determinación volumétrica del VD por RM cardiaca obtener un marcador del pronóstico y evolución del paciente tras el RVP.

Por otro lado también confirma la utilidad de una serie de parámetros muy importantes que se deben usar en la valoración preoperatoria de los pacientes con TF e IP residual significativa; sobre todo en aquellos asintomáticos para ayudarnos a elegir el momento más óptimo para llevar a cabo el RVP. Entre ellos, un valor de corte para indicación del RVP del VTSVDi de 82 ml/m2 y del VTDVD de 158 ml/m2, con los que consiguieron la normalización de los volúmenes del VD postquirúrgicos en un 70% de los pacientes. Hacen especial hincapié en el valor del VTSVDi de 82 ml/m2 para optimizar las posibilidades de normalización ventricular post RVP puesto que obtuvo una mayor especificidad frente al VTDVDi (88% frente al 79 %). También debemos valorar la extensión realce tardío de gadolinio del TSVD preoperatoria que puede ser un indicador de evolución desfavorable. Además, tanto la FEVD preoperatoria como el consumo pico de O2 preoperatorios que predijeron en su muestra la mortalidad por todas las causas durante el postoperatorio por lo que no nos debemos olvidar de su utilidad para completar el estudio preoperatorio de esta población de pacientes.

Abreviaturas
  • AD: Aurícula derecha
  • CC: Cardiopatías congénitas
  • CIV: Comunicación interventricular
  • E: Especificidad
  • FEVD: Fracción de eyección ventricular derecha
  • FRP: Fracción de regurgitación pulmonar
  • IP: Insuficiencia pulmonar
  • RVP: Reemplazo valvular pulmonar
  • RM: Resonancia cardiaca
  • S: Sensibilidad
  • TF: Tetralogía de Fallot
  • TSVD: Tracto de salida del ventrículo derecho
  • VD: Ventrículo derecho
  • VI: Ventrículo izquierdo
  • VTDVDi: Volumen telediastólico del ventrículo derecho indexado
  • VTDVIi: Volumen telediastólico del ventrículo izquierdo indexado
  • VTSVDi: Volumen telesistólico del ventrículo derecho indexado
  • VTSVIi: Volumen telesistólico del ventrículo izquierdo indexado

Bibliografía

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