Antecedentes

La relación existente entre el aumento de la masa ventricular y su asociación con peor pronóstico cardiovascular se ha estudiado desde hace décadas, encontrando numerosos estudios valorando esta asociación en distintos tipos de población. Esta relación se ha visto demostrada en estudios realizados en la población general⁽¹⁾. Ya a finales de los años 80 un estudio trató de demostrar que aquellos pacientes con hipertensión arterial (HTA) y datos sugestivos d aumento de masa ventricular (MVI) por electrocardiograma, confirmado posteriormente por ecocardiograma 2D, tenían más riesgo cardiovascular, concluyendo que la masa ventricular tenía asociación significativa con la aparición de eventos cardiovasculares, y no la presencia de hipertensión arterial de por sí, como se pensaba en ese entonces⁽²⁾. En los años noventa, trabajos de gran relevancia como el estudio Framingham⁽³⁾, demostraron que en una población sin enfermedad coronaria, la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) era un predictor independiente de morbimortalidad cardiovascular, una vez ajustado por hipertensión. Ya posterior, en la década pasada, numerosos estudios valoran la relación de la presencia de hipertrofia ventricular izquierda en población con factores de riesgo cardiovascular (síndrome metabólico y diabetes mellitus (DM), observando incremento del riesgo independiente en aquellos pacientes con síndrome metabólico aunque no con DM^(4-5). Finalmente, pocos estudios han valorado dicha relación en pacientes con enfermedad coronaria establecida. En un artículo publicado en 1994, se estudiaron 76 pacientes con síndrome coronario agudo no complicado con enfermedad de un vaso, concluyendo que el índice de masa miocárdica izquierda fue el único predictor independiente de eventos cardiacos (chi-cuadrado 7.9; p<0,005, RR 5,4)⁽⁶⁾. En otro artículo posterior los autores estudian pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST). Tras un seguimiento a largo plazo (36 meses), concluyen que la presencia de HVI se relaciona de forma independiente con eventos adversos, particularmente con infarto de miocardio recurrente⁽⁷⁾.

Todos estos estudios tienen en común que la técnica de imagen que se ha utilizado para la medición de la masa ventricular es la ecocardiografía 2D. En el estudio de función, masa y volúmenes ventriculares con ecocardiograma 2D se presenta la limitación de la asunción geométrica, limitación que ha sido mejorada con el estudio ventricular con el ecocardiograma 3D. El estándar de referencia para el estudio de volúmenes, función y masa ventricular es la cardiorresonancia (CardioRM) ya que no precisa de asunciones geométricas por poder valorar con exactitud el volumen, morfología, masa y función ventricular; presenta menor variabilidad intra e interobservador que otras técnicas de imagen y tiene la ventaja de no utilizar radiación ionizante como en la tomografía computarizada (TC). A día de hoy hay pocos estudios comparando la masa ventricular y su relación con la presencia de eventos cardiovasculares usando como técnica de imagen la resonancia magnética. Destaca el estudio MESA⁽⁸⁾, publicado en 2011 donde los parámetros de volúmenes, masa y función ventricular medida por fracción de eyección, de los sujetos estudiados se midieron con CardioRM. Numerosos estudios posteriores han utilizado la CardioRM para el estudio de estos parámetros en pacientes con enfermedad cardiovascular, pero no relacionando la presencia de hipertrofia ventricular con empeoramiento del pronóstico en pacientes con enfermedad coronaria. Es por esto, que este grupo se plantea la posible relación independiente que pudiera existir entre la presencia de hipertrofia ventricular y eventos adversos en pacientes con enfermedad coronaria establecida.

Resumen del trabajo elegido

Numerosos estudios en la literatura destacan la relación existente entre la presencia de HVI y eventos cardiovasculares en población general y población con factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Sin embargo esta relación en población con enfermedad coronaria establecida está poco estudiada. Los autores se plantean la posible relación del incremento del índice de MVI con la presencia de eventos adversos en pacientes con cardiopatía isquémica, por lo que, aprovechando la población del registro APPROACH (Alberta Provincial Project for outcomes assessment in coronary heart disease), un registro de pacientes sometidos a coronariografía diagnóstica, deciden realizar este estudio. Para ello utilizan de forma retrospectiva una cohorte bien definida de pacientes con sospecha de enfermedad coronaria o cardiopatía isquémica conocida y estudian la asociación entre el índice de masa miocárdica medida en secuencias de resonancia cine (steady-state free precession (SPSS)) y el evento primario de mortalidad por cualquier causa. El evento secundario a estudiar fue la necesidad de revascularización percutánea o quirúrgica al menos 30 días después de la coronariografía.

Se incluyeron 3754 pacientes consecutivos con coronariografía diagnóstica entre el 1 de abril de 2005 y el 30 de marzo de 2013, que tuvieran CardioRM en los 3 meses posteriores al cateterismo, siendo el seguimiento mínimo de 24 meses. Se recolectaron características demográficas, factores de riesgo cardiovascular, comorbilidades clínicas significativas, eventos cardiológicos previos, indicación de coronariografía, anatomía coronaria, medicación cardiológica tomada en el momento de la angiografía y eventos clínicos futuros.

El estudio de imagen con CardioRM se realizó con un equipo de 1.5-T (MAGNETOM Avanto, Siemens Healthcare, Erlangen, Germany). Para obtener el volumen telediastólico de ventrículo izquierdo (VTDVI), volumen telesistólico de ventrículo izquierdo (VTSVI), fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) y MVI se realizó el trazado semiautomático de los contornos endomiocárdicos y epicárdicos (solo en telediástole) de ejes cortos en imágenes cine en telediástole y telesístole. No se incluyeron los músculos papilares dentro del análisis para el cálculo de la masa miocárdica. Todos las medidas de masa y volúmenes se indexaron por área de superficie corporal. Las medidas se realizaron sin el conocimiento previo de los posibles eventos cardiológicos que hubieran sufrido los pacientes. Los análisis finales se ajustaron por variables clínicas basales, variables de imagen por CardioRM, comorbilidades médicas y severidad de la enfermedad coronaria (según el Duke Jeopardy Score) y fue estratificado por la función del ventrículo izquierdo (VI) medida en forma de fracción de eyección. Se realizaron análisis de asociación utilizando una clasificación categórica de la HVI en no hipertrofia ventricular (o normal), hipertrofia ligera e hipertrofia moderada-severa. Finalmente se analizó la influencia del patrón de hipertrofia obtenido a partir de los volúmenes ventriculares y la masa miocárdica, clasificándose en normal (n=2525), remodelado concéntrico (n=141), hipertrofia excéntrica (n=884) e hipertrofia concéntrica (n=204), con el desarrollo de los eventos a estudio.

Tras un seguimiento medio de 44,9 meses (IQR: 24,6 a 76,6 meses), 315 (8,4%) de los pacientes murieron. Este grupo de pacientes presentaba características clínicas basales peores y mayor comorbilidades. En relación a las variables de CardioRM se observaron mayores VTDVI indexado (123,5 ± 55,4 ml/m2 vs. 109,1 ± 42,6 ml/m2; p<0,01), peor fracción de eyección de VI (37,9 ± 16,4% vs. 45,7 ± 16,3%; p<0,01) y mayor masa miocárdica (73,8 ± 23,4 g/m2 vs. 69,5 ± 23,4 g/m2; p<0.01), tendiendo a presentar captación patológica de realce tardío de gadolinio (56,3% vs. 44,3%; p<0,01) con más frecuencia que los pacientes que no murieron. Tanto la FEVI como la MVI indexada demostraron una fuerte asociación en el análisis univariado con el evento primario. Una reducción del 10% en la FEVI se asoció con un incremento del riesgo de mortalidad de 1.4 veces. Por otro lado, el incremento de 10 g/m2 de la MVI indexada se relacionó con un incremento del riesgo de mortalidad de 1.1 veces (p<0.01). Tras el análisis multivariado se objetivó, que de las distintas variables predictoras independientes del evento primario, la MVI indexada resultó ser un predictor fuerte e independiente de mortalidad, observando que cada aumento de 10 g/m2 del índice de MVI se asoció con un incremento del riesgo de mortalidad del 6% con un HR ajustado de 1.06 por 10 g/m2 (IC 95%: 1.01 a 1.11). Al analizarlo como una variable categórica solo la presencia de HVI moderada-severa mostró una asociación estadísticamente significativa con un HR ajustado de 1,71 (IC 95%: 1.25 a 2.34).

Con respecto al evento secundario, 168 pacientes (4,5%) necesitaron revascularización (54 percutánea y 114 quirúrgica). El análisis univariado demostró un HR de 1.13 por 10 g/m2 (IC 95%: 1,07 a 1,19; p>0.01) en estos pacientes. En el análisis multivariado se confirmó el índice de MVI como predictor independiente para revascularización, con un incremento del 10% en la necesidad de nueva revascularización por cada 10 g/m2, con un HR 1,10 (IC 95%: 1,04 a 1,17, p<0,01). La HVI moderada-severa se relacionó con un incremento de 1,8 veces del riesgo de necesidad de revascularización (HR ajustado: 1.7; IC 95%: 1.18 a 2.67; p<0.01) mientras que no se observó dicha relación en los pacientes con HVI ligera (HR ajustado: 1.20; IC 95%: 0.81 a 1.77; p = 0.36).

En cuanto a la estratificación según la disfunción sistólica se observó una interacción estadísticamente significativa entre la disfunción sistólica (estratificada en severa, ligera-moderada y normal) y la MVI (p = 0.02). En aquellos pacientes con disfunción sistólica no severa (FE > 35%), la HVI moderada-severa se relacionaba con un incremento del riesgo de mortalidad de 2.9 veces (HR ajustado: 2,93 ; IC 95%: 1.92 a 4.48; p< 0.01) y un aumento de la necesidad de revascularización de 2,2 veces (HR ajustado: 2-20; IC 95%: 1.21 a 3.98; p<0.01), en comparación con HVI ligera, pacientes en los que no se demostró asociación significativa. En los pacientes con disfunción sistólica severa la HVI no mostró relación significativa con el evento primario ni secundario.

Finalmente, tras clasificar a los pacientes según los patrones de hipertrofia se observó en el análisis multivariado una asociación estadísticamente significativa entre la presencia hipertrofia concéntrica y mortalidad por cualquier causa (HR ajustado: 3.03; IC 95%: 2.04 a 4.48; p<0.01) mientras que la presencia de hipertrófica excéntrica así como remodelado concéntrico no demostraron asociación significativa (HR ajustado: 1.08; IC 95%: 0.80 a 1.40; p=0.69) y (HR ajustado: 1.74; IC 95%: 0.90 a 3.34 p=0.10), respectivamente.

Discusión

En este artículo los autores han demostrado que, en una amplia cohorte de pacientes sometidos a coronariografía diagnóstica, la presencia de HVI, una vez estratificado por variables clínicas basales, comorbilidades, variables de imagen, así como por carga de enfermedad coronaria, es un potente predictor de los eventos adversos a estudio. Confirman que la presencia de hipertrofia ventricular moderada-severa empeora el pronóstico de estos pacientes en comparación con hipertrofia ligera, y que, tras estratificar por grado de disfunción sistólica, es en esos pacientes con función sistólica no severa (FEVI >35%) donde la presencia de hipertrofia ventricular moderada-severa implica empeoramiento de su pronóstico con aumento del riesgo de eventos adversos.

Por un lado, este estudio confirma los hallazgos descritos en publicaciones previas en donde se pone de manifiesto la relación existente entre HVI y peor pronóstico cardiovascular en población general y población con FRCV, y confirma los escasos estudios realizado con población isquémica hasta la fecha^{(1-7, 9-10)}.

Estos estudios citados previamente que valoran la presencia de HVI y su relación con eventos adversos, utilizan para la cuantificación de masa miocárdica, desde el electrocardiograma en las publicaciones iniciales, a la ecocardiografía modo M y 2D, con sus amplias limitaciones (necesidad de establecer un modelo geométrica para el cálculo volumétrico, que disminuye la exactitud diagnóstica a la hora de realizar las mediciones de volúmenes, función y masa). Esta limitación se vio ampliamente mejorada con la introducción de la ecocardiografía 3D, en donde la necesidad de establecer un supuesto geométrico para el análisis de volúmenes desaparece, obteniendo resultados más precisos y reales. Varios estudios comparan el uso de esta técnica con la ecocardiografía 2D poniendo de manifiesto la clara mejoría. Sin embargo, el estándar de referencia para estas mediciones es la CardioRM y así se ha demostrado en numerosos estudios en los que se ha comparado esta técnica, con ecocardiografía modo M, ecocardiografía 2D y 3D observando resultados más exactos, reproducibles y con menor variabilidad inter e intra observador^(11-13).

La potencia de la CardioRM como herramienta diagnóstica en el estudio de la enfermedad cardiovascular está ampliamente descrita, siendo una de sus principales indicaciones la cardiopatía isquémica, tanto aguda y crónica. La capacidad de poder hacer cortes en todos los planos del espacio, permitiendo valorar la morfología exacta del órgano, así como la facilidad para poder realizar el cálculo de volúmenes, función global y segmentaria, masa ventricular y volumen auricular real es una ventaja ampliamente demostrada^(14-15). Por otro lado la posibilidad que ofrece la técnica de poder hacer una caracterización tisular, así como la información extra obtenida con el patrón de captación de gadolinio la convierte en una herramienta fundamental para la valoración de la viabilidad miocárdica. La posibilidad de realizar un estudio de resonancia de estrés con fármacos inotrópicos o vasodilatadores añade información pronóstica al estudio de la cardiopatía isquémica⁽¹⁶⁾. Dentro de las variables a tener en cuenta en la estratificación pronóstica de un paciente con cardiopatía isquémica contamos con numerosos datos aportados por el estudio de CardioRM, como son la presencia o no de realice tardío de gadolinio, el patrón característico que presenta, el porcentaje de masa miocárdica en riesgo pudiendo ser calculado por la caracterización tisular, la masa miocárdica necrosada y su porcentaje con respecto a la masa miocárdica total, la función global y segmentaria, los volúmenes ventriculares telediastólicos y telesistólicos, así como los volúmenes auriculares^(17-19). Sin embargo, tras los resultados obtenidos en este estudio, podemos añadir un valor más para la estratificación pronóstica de pacientes isquémicos, el cálculo de la masa miocárdica, un cálculo sencillo, que se hace en todos los protocolos de resonancia y que no supone ampliar en tiempo y costes el estudio de CardioRM que se está realizando.

Limitaciones del estudio.

Se trata de un estudio, que, aunque analiza un gran número de pacientes, es retrospectivo, por lo que no es posible realizar una relación causal entre el aumento de la HVI y el desarrollo de eventos cardiovasculares futuros. Por otro lado la variable principal a estudio es la mortalidad por cualquier causa, sin aclarar ni tan siquiera el porcentaje de muertes por causa cardiovascular que hubo. A la hora de describir a la muestra poblacional que se estudia, los autores especifican que se trata de pacientes que son sometidos a coronariografía diagnóstica por enfermedad coronaria establecida o sospecha de la misma. Detallan en la tabla de características basales el porcentaje de pacientes con enfermedad coronaria establecida y especifican que hacen el análisis ajustando por severidad de la enfermedad coronaria, sin embargo, a la hora de analizar la tabla se observa más enfermedad coronaria y más significativa en el grupo de pacientes que presentan el evento primario (pacientes que mueren). Aunque no es una limitación per se, considero que el resultado probablemente sería más ajustado si todos los pacientes tuvieran enfermedad coronaria significativa confirmada, en vez de comparar pacientes isquémicos con no isquémicos. No aclaran si esos pacientes con sospecha de enfermedad coronaria, tenían o no enfermedad coronaria una vez realizado la angiografía, y si no la tenían, si presentaban algún tipo de miocardiopatía que justificara la coronariografía (miocarditis, miocardiopatía hipertrófica, etc), que también puede influir en la hipertrofia ventricular y en el pronóstico. Un punto que también se comenta en el artículo y que supone una cierta limitación, es que en aquellos pacientes con hipertensión arterial no se valora la severidad y el tiempo de evolución de la misma, factor que influye en la hipertrofia ventricular. Por último, se trata de un estudio retrospectivo en el que se han seleccionado pacientes que tras haber sido sometidos a una coronariografía se les ha realizado una CardioRM en los tres meses siguientes sin tener en cuenta el motivo de indicación de la misma, lo que puede generar un sesgo de selección.

Conclusiones y aplicaciones a la práctica clínica

En pacientes con cardiopatía isquémica, el índice de masa miocárdica es un predictor independiente de mortalidad por cualquier causa y de necesidad de revascularización, quirúrgica o percutánea. En estos pacientes, aquellos con función sistólica no severa (FE >35%), la presencia de hipertrofia ventricular moderada-severa implica un peor pronóstico que pacientes con hipertrofia ligera. La presencia de hipertrofia ventricular no tiene relación con peor pronóstico en pacientes con disfunción sistólica severa (FEVI <35%).

Desde mi punto de vista personal me parece un trabajo interesante por varios motivos. En primer lugar, pone de manifiesto la presencia de un parámetro muy fácil de medir, que se hace de forma rutinaria en todos los estudios de resonancia cardiaca y que nos puede aportar información extra en el pronóstico de estos pacientes. En segundo lugar, el grupo de pacientes que se analiza refleja a los pacientes que estudiamos diariamente, por lo que estos resultados probablemente se podrían extrapolar a nuestros pacientes. Y en tercer lugar, aunque no se trata de una consideración clínica, me parece interesante ya que basándonos en este podría establecer un punto de partida para una línea de investigación en centros con una experiencia no extraordinaria en CardioRM como es el mío.

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