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Estratificación pronóstica de pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (PROSPECT): un estudio de resonancia magnética cardíaca

Estratificación pronóstica de pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (PROSPECT): un estudio de resonancia magnética cardíaca

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A pesar de los grandes avances en el tratamiento, el infarto agudo de miocardio (IAM) sigue constituyendo en la actualidad una de las principales causas de mortalidad y de la mayoría de los ingresos hospitalarios. Tras el IAM resulta imprescindible llevar a cabo una evaluación del riesgo individual, con el objeto de poder identificar aquellos pacientes con riesgo elevado. Hasta ahora, la estratificación pronóstica se ha basado atendiendo a parámetros clínicos y ecocardiográficos como la función ventricular. Sin embargo, en los últimos años surge la Cardiorresonancia magnética (CMR) que se perfila como una herramienta robusta capaz de aportar información pronóstica a través de parámetros altamente reproducibles. El estudio PROSPECT analiza el papel de esta técnica en la estratificación del riesgo de los pacientes con IAM.

Revista original

Acceso al contenido original del artículo comentado: enlace

Lo mejor de la literatura en Cardio RMN
Autor: María Manuela Izquierdo Gómez

Santa Cruz de Tenerife (España).

Antecedentes

El infarto IAM constituye una de las principales causas de muerte de origen cardiovascular. Sin embargo, en los últimos años el notable desarrollo que han experimentado las terapias de reperfusión ha demostrado una reducción significativa de esta mortalidad(1,2).

Independientemente de la estrategia terapeútica utilizada, el principal objetivo es su aplicación lo más inmediatamente posible con el objeto de restaurar de forma rápida y precoz el flujo sanguíneo coronario epicárdico y asegurar la perfusión del miocardio. Con esto, se intenta minimizar la conversión de las células que se encuentran afectadas de forma reversible por la isquemia, en tejido necrótico e infartado, favoreciendo su recuperación funcional y limitando así el tamaño del infarto.

No obstante, a pesar de una reperfusión exitosa y de la mejoría inicial en la supervivencia, hasta un 30% de los pacientes que han sufrido un IAM acabará desarrollando insuficiencia cardiaca (IC)(3), hecho que provoca un aumento de la mortalidad a largo plazo y constituye un problema de gran entidad que consume enormes recursos sanitarios. Del mismo modo, otra de las complicaciones más temidas tras el IAM son las arritmias ventriculares. Tal y como ha quedado demostrado en numerosos estudios, los pacientes que han sufrido un evento isquémico agudo, presentan una mayor probabilidad de presentar arritmias ventriculares que la población general(4-7). Estas arritmias sostenidas pueden degenerar en fibrilación ventricular y provocar la muerte súbita. Se observa por tanto, que a pesar de los grandes avances en el tratamiento, el IAM sigue siendo una entidad con un gran impacto negativo sobre el pronóstico del paciente donde el desarrollo del remodelado ventricular (RV) constituye un elemento clave en la aparición de eventos adversos.

El RV se encuentra presente hasta en un 30-35% de los pacientes(8). Se trata de un proceso dinámico que comienza en la fase aguda de la isquemia miocárdica y que acaba produciendo cambios en la geometría y la función ventricular. Aparece incluso ante la presencia de una arteria epicárdica abierta probablemente por compromiso a nivel de la microcirculación.

Teniendo en cuenta todas estas implicaciones pronósticas, en la práctica clínica diaria resulta indispensable la estratificación de riesgo de los pacientes con IAM. Las guías de práctica clínica recomiendan hacer esta estratificación mediante la aplicación de escalas de riesgo que permitan predecir la probabilidad de complicaciones, seleccionar la mejor estrategia inicial y orientar el tratamiento y seguimiento posterior según la clasificación del riesgo obtenido.

En la actualidad, la escala del Registro Global de Síndromes Coronarios Agudos (escala GRACE) es un modelo bien validado que aplicado a todos los síndromes coronarios, estima el riesgo de infarto y muerte hospitalaria y a los seis meses. Para ello, se basa en un análisis multivariado que incorpora variables clínicas como la edad, presión arterial sistémica, frecuencia cardiaca, creatinina, biomarcadores elevados, cambios del segmento ST, la presencia o no de parada cardiaca y la clase Killip al ingreso. Según la puntuación obtenida (0-258), los pacientes se clasifican en tres categorías:

  • Bajo riesgo (<= 108)
  • Riesgo intermedio (109-140)
  • Alto riesgo (> 140)

Existen otros parámetros clásicos que se han tenido en cuenta a la hora de estratificar el riesgo del paciente tras un IAM, como son los derivados del electrocardiograma (EKG), de la angiografía y del ecocardiograma transtorácico (ETT). Todos estos parámetros están ampliamente estudiados e incorporados a la práctica habitual.

Además de todo lo anterior, en las últimas décadas surge la CRM. Se trata de una técnica de imagen alternativa a la ecocardiografía que es no invasiva, segura, sin exposición a los rayos X, muy precisa y con una alta resolución espacial. Es precisamente, su alta precisión y gran reproducibilidad, lo que la convierte en la actualidad en la técnica de imagen referencia para el estudio no invasivo de las dimensiones del ventrículo izquierdo (VI), la masa y la función global y regional(9). Sin embargo, la principal ventaja que la diferencia del resto de técnicas de imagen dentro del estudio del paciente con IAM, es su gran capacidad para la caracterización tisular y la detección de daño a nivel microvascular. Gracias a la administración de gadolinio con la técnica de realce tardío y utilización de secuencias potenciadas en T2, se pueden llegar a diferenciar las áreas de miocardio sano del miocardio necrosado, identificar las zonas de necrosis reversible (miocardio viable), establecer el tamaño del infarto, demostrar la presencia de obstrucción a nivel de la microcirculación (OM), la existencia de edema, hemorragia intramiocárdica (HI) y calcular el índice de miocardio salvado (IMS).

La existencia de OM es una variable de gran relevancia clínica en los pacientes post-IAM que se asocia a mayor tasa de RV. Se caracteriza por la presencia de zonas hipointensas en el interior de las zonas de necrosis (hiperintensas) tras la administración de contraste que representan áreas con una marcada disminución del flujo miocárdico.

Las secuencias potenciadas en T2 han sido utilizadas para la detección de la HI en pacientes con IAM revascularizados. Los hallazgos que definen la existencia de HI son la presencia de un núcleo hipointenso rodeado de señal hiperintensa en esta secuencia. Esto suele estar relacionado con el daño provocado tras la reperfusión y suele asociarse a IAM de mayor tamaño y mayor tasa de RV.

Por otro lado, tras la oclusión de una arteria coronaria epicárdica, se produce una reducción del flujo sanguíneo en todo el territorio que depende de esta arteria. Esta zona afectada se conoce como miocardio en riesgo. Con el paso del tiempo, si no se produce la apertura de la arteria, este miocardio en riesgo comienza a sufrir los efectos de la reducción del flujo que se traducirán en alteraciones morfológicas y funcionales y finalmente en la aparición de necrosis miocárdica que se irá extendiendo desde el endocardio hacia el epicardio (“wavefront phenomenom”). El área en riesgo puede ser identificada mediante el uso de secuencias potenciadas en T2, mientras que el área de necrosis puede ser estimada tras la administración de gadolinio y mediante el uso de secuencias de realce tardío. La importancia de obtener estos parámetros radica en que nos permite conocer el miocardio salvado (MS). Esto es, el área de miocardio en riesgo que finalmente no se ha transformado en miocardio necrosado y que por tanto se ha podido recuperar, beneficiándose de la revascularización. Se obtiene sustrayendo el área de necrosis al área de miocardio en riesgo. Cuanto más tiempo pase sin restablecer el flujo, el miocardio en riesgo se igualará al miocardio necrosado y por tanto, menor será el MS. Surge así el índice de miocardio salvado (IMS) que se calcula aplicando la siguiente fórmula:

IMS (%) = (Área en riesgo – Área de necrosis /Área en riesgo) x 100

La CMR ofrece por tanto, marcadores sustitutos, robustos, ampliamente validados que aportan un valor predictivo sobre la función del VI a mediano-largo plazo y el RV y que pueden ser añadidos al resto de la información aportada por los otros parámetros clásicamente analizados.

Todo lo anterior, conduce a los autores a analizar el beneficio adicional que supondría la CMR en la evaluación pronóstica de los pacientes tras un IAM.

Resumen del trabajo elegido

En el estudio PROSPECT (Prognostic Stratification of Patients With ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction) los autores evalúan la posibilidad del beneficio pronóstico adicional que supondría en la estratificación de riesgo de los pacientes tras un IAM, la utilización de un score que incorporase parámetros derivados de la CRM frente a la estratificación de riesgo habitual aplicando la escala de riesgo GRACE y medida de la función VI mediante ETT.

Se trata de un estudio de cohorte prospectivo, unicéntrico en el que se incluyeron 255 pacientes con IAM que fueron revascularizados mediante angioplastia primaria (ACTP). Tras aplicar los criterios de exclusión, se reclutaron un total de 215 pacientes.

A todos los pacientes se les realizó un ETT y una CRM en el tercer día de ingreso. Mediante estas técnicas se calcularon los volúmenes telesistólico y telediastólico del VI (VTDVI y VTSVI), fracción de eyección del VI (FEVI) y se analizó la contractilidad segmentaria. Mediante CRM se valoraron además, la masa del VI, el volúmen telesistólico del VD (VTSVD) , el volumen telediastólico del VD (VTDVD) y la fracción de eyección del VD (FEVD). Mediante la aplicación de secuencias específicas, también se analizaron otros parámetros derivados de la CRM como el área de miocardio en riesgo, el IMS, presencia de HI, la masa de necrosis y la presencia de OM.

El score de riesgo GRACE fue calculado en todos los pacientes al ingreso aplicando esta escala de forma individual.

Se hizo un seguimiento medio de 2.5 ± 1.5 años y se evaluó la aparición de eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) como: nueva revascularización, IAM no fatal, IAM periprocedimiento, implante de desfibrilador, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), muerte de origen cardiovascular o muerte súbita recuperada.

Las características basales de los dos grupos de pacientes (con y sin MACE) fueron similares y no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los factores de riesgo cardiovascular ni en relación con la medicación recibida antes del ingreso. Se trata de pacientes con una edad media de 61.4 ± 11.4 años donde un 78% fueron varones. Un 40% tuvo un infarto de localización anterior.

Durante el periodo del seguimiento, se vio que 24 pacientes (11%) presentaron MACE. Estos pacientes presentaron un score de riesgo GRACE mayor que el grupo que no presentó eventos y además mostraron unos VTDVI y VTSVI mayores y menor FEVI determinada tanto mediante ETT (57.7±15.6 vs 49.1±12.8 ml/m2, 32.7 ± 12.9 vs 23.7±9.8 ml/m2 y 44.6±11.2 vs 52.4±9.5% respectivamente; p < 0.01) como mediante CRM (98.4±29.1 ml/m2 vs 82.3±18.5 ml/m2, 62.3 ±27.6 ml/m2 vs 41.5±16.6 ml/m2 y 39.2±13% vs 50.4±9.6 % respectivamente; p < 0.01).

En comparación con los pacientes que no presentaron eventos, los pacientes con MACE tuvieron similar AR pero mayor porcentaje de realce tardío (28.7±15.7%vs 19±18.4%; p < 0.05 ), mayor prevalencia de OM (63% vs 30%; p < 0.01) y de HI (58% vs 11%; p < 0.01) con menor IMS (0.23±0.15 vs 0.49±0.31; p < 0.01).

En el análisis univariable, la puntuación de la escala GRACE, la FEVI mediante ETT, la FEVI mediante CRM, el tamaño del realce tardío, la presencia de OM, la presencia de HI y el IMS resultaron predictores de MACE, siendo los mejores puntos de corte para predecir eventos del 46.7% para la FEVI mediante ETT, 37.5% para la FEVI mediante CRM, 0.4 de IMS y 2.6% de OM con respecto al total de la masa del VI.

Basándose en el χ2 global del análisis multivariado, se creó un score de riesgo de CRM ponderado comprendido por un máximo 17 puntos que asignaba 12.5 puntos a la presencia de HI, 2.5 puntos cuando existe > 2.6% de OM con respecto a la masa total del VI, 1.7 puntos si existe FEVI mediante CRM <37.5% y 0.3 puntos si tiene IMS < 0.4.

En el análisis multivariado, el score de riesgo de CRM fue incluido junto con otras variables como el score de riesgo según la escala GRACE y FEVI mediante ETT ≤46.7% pero sólo el score de riesgo de CRM se asoció de manera independiente a la aparición de MACE (HR, 1.867 [1.311–2.658]; P <0,001) con la más alta mejora de reclasificación neta de los pacientes en comparación con la puntuación de GRACE y de la FEVI mediante ETT.

Discusión

A pesar de los grandes avances en el tratamiento y en las técnicas de revascularización, el IAM sigue siendo una entidad con un gran impacto negativo sobre el pronóstico de los pacientes.

Tras el evento agudo, resulta imprescindible llevar a cabo una estratificación del riesgo individual con el objeto de identificar aquellos pacientes que poseen un riesgo elevado de presentar eventos en el futuro debido entre otros, al desarrollo de RV adverso y disfunción VI. Reconocer bien este grupo de pacientes permitiría aplicar estrategias de tratamiento más agresivas desde el momento inicial, valorar opciones de prevención primaria de muerte súbita en estadios más precoces y adecuar un seguimiento más estrecho con el objeto de poder anticiparnos al desarrollo de complicaciones desde el punto de vista cardiovascular.

Hasta ahora, para llevar a cabo esta estratificación se han utilizado escalas de riesgo clínico (como la escala GRACE) y parámetros tan extendidos en la práctica clínica diaria como la FEVI mediante ETT, a pesar de lo cual, parece que todavía existe un grupo de pacientes que queda sin ser bien identificado.

En una población contemporánea con antecedentes de IAM sin disfunción VI severa, la muerte súbita representa una proporción significativa de la mortalidad, no existiendo en la actualidad ninguna estrategia de prevención primaria para este grupo de pacientes(10). Se evidencia además, que el riesgo absoluto y proporcional de muerte súbita puede variar significativamente entre los distintos subgrupos clínicos. Los autores hacen mención de este hecho, poniendo de manifiesto otros estudios donde se ha demostrado como solamente una pequeña proporción de pacientes con FEVI reducida acaban desarrollando arritmias ventriculares(11). Todo ello hace pensar en la necesidad de mejorar la estratificación de riesgo de los pacientes con IAM.

Lo anterior, añadido al desarrollo de la CMR, una técnica de imagen cuya evidencia científica en las últimas décadas sobre su capacidad pronóstica en distintos escenarios no ha dejado de aumentar, lleva a los autores a plantear la hipótesis principal de nuestro estudio.

El estudio PROSPECT se diseña con el objeto de analizar el papel pronóstico de la CRM en los pacientes que han sufrido IAM. Los resultados obtenidos demuestran que un modelo donde se integran los hallazgos de CRM, permite una estratificación pronóstica superior frente a la estratificación habitual que se ha venido haciendo hasta ahora atendiendo a variables clásicamente empleadas como la FEVI obtenida mediante ETT o a la aplicación de escalas de riesgo GRACE. Para entender estos resultados, debemos conocer las ventajas de esta técnica:

Por un lado, tenemos que se trata de una técnica muy precisa, con gran resolución espacial que permite una medida exacta de los volúmenes ventriculares y estimación de la FEVI, convirtiéndola de esta manera en una herramienta no invasiva, capaz de aportar información útil, muy fiable para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes. El artículo analizado pone de manifiesto, y coincidiendo con los resultados de estudios previos(12), cómo la FEVI obtenida mediante ETT resulta superior a la obtenida mediante CRM (51.5±10% vs 49±10%), demostrando las discrepancias que podrían existir entre ambas técnicas a la hora de estimar la FEVI y la tendencia a la sobreestimación de la función ventricular mediante ETT. Este hecho podría explicar en parte la cantidad de eventos en pacientes sin tanta disfunción VI aparente, motivado posiblemente por una clasificación inadecuada del paciente si atendemos únicamente a los resultados de la ETT.

Por otro lado, otra de las principales ventajas de la CRM, es que permite la caracterización del tejido, posibilitando la visualización directa del daño tisular ocasionado por la isquemia, incluso a nivel de la microcirculación. Así, además de la información morfo-funcional, añade información que nos permite entender mejor la fisiopatología del evento isquémico. Mediante la CRM es posible visualizar el área de necrosis, establecer el tamaño del infarto de una forma bastante precisa y determinar el grado de transmuralidad del mismo. De esa manera, aporta datos sobre la capacidad de recuperación funcional del tejido tras la revascularización y facilita la predicción del desarrollo de disfunción ventricular basado en el daño estructural actual y en el posible RV ulterior.

Además de lo anterior, se debe mencionar también que las cualidades de la técnica de CRM, aumentan significativamente el poder estadístico de los estudios que utilizan parámetros derivados de la misma, sin necesidad de aumentar el tamaño muestral.

Basándose en todas estas ventajas, en los últimos años ha habido un aumento exponencial de los estudios que analizan los distintos parámetros de CRM con el objeto de definir marcadores capaces de predecir la aparición de RV adverso y eventos, tratando de averiguar si su análisis pudiera mejorar la capacidad de estratificación del riesgo de los pacientes y orientar modificaciones en su manejo, lo cual podría tener un efecto sobre la morbimortalidad.

Ha quedado demostrado como la presencia de OM predice el desarrollo de RV y de disfunción VI(13-15). A diferencia de estudios previos que han estudiado esta variable de forma dicotómica basándose en su presencia o no, el presente estudio la analiza como variable continua habiendo sido capaces además, de establecer un punto de corte óptimo para la estratificación del riesgo. De la misma forma, ocurre con la presencia de HI y el IMS, que ya previamente se han perfilado también como buenos marcadores pronósticos(16) y coincidiendo con los resultados de nuestro estudio.

Estudios anteriores ya habían tratado de demostrar la utilidad de aplicar modelos de estratificación basados en hallazgos de CRM como la FEVI, OM, tamaño del infarto e IMS(17,18), pero ninguno había testado el valor pronóstico adicional que implica examinar la función microvascular detectable mediante CRM frente al uso integrado de la puntuación GRACE y la FEVI evaluada mediante ETT.

A la luz de los hallazgos, la CRM ofrecería marcadores bien validados y reproducibles capaces de aportar información precisa desde un punto de vista fisiopatológico, en la evaluación de la función ventricular y lesión del miocardio afectado por la isquemia con un alto valor predictivo sobre el RV y pronóstico de los pacientes tras la revascularización.

La interpretación de estos interesantes resultados podría orientar hacia la realización de CRM en todos los pacientes con IAM revascularizados como herramienta útil en la estratificación de riesgo. La realización de esta prueba, podría tener muchas implicaciones clínicas y conllevar cambios en el manejo terapéutico posterior por lo que su uso debería estar más extendido y ser más destacado dentro de la práctica clínica diaria.

Sin embargo y a pesar de sus resultados, como la mayoría de los estudios, el PROSPECT cuenta también con algunas limitaciones que deben de ser mencionadas y que ya algunas reconocen los autores. Se trata de un estudio unicéntrico con un tamaño muestral pequeño donde la tasa de MACE fue baja, por lo que el valor del modelo predictivo podría haber sido sobreestimado. Las imágenes obtenidas con secuencias potenciadas en T2 donde se hacen las medidas de edema para el MS y AR a menudo salen artefactadas y en este estudio sólo se incluyeron aquellos pacientes con imágenes de buena calidad, adecuadas para el análisis. En nuestra práctica diaria, con frecuencia nos encontramos con imágenes subóptimas que podrían dificultar la realización de estas medidas. Todos los pacientes de alto riesgo y por tanto más inestables, que ingresaron en clase Killip avanzada fueron excluidos, situación clínica que en un escenario real podría impedir la realización de un estudio de CMR. Por otro lado, se debe tener en cuenta también que en la actualidad la CMR es una técnica menos disponible y que presenta una serie de contraindicaciones que deben ser tenidas en cuenta. A pesar de que hubiese sido interesante, no se incluyeron otros prometedores parámetros pronósticos tales como el péptido natriurético o ST2 soluble que actualmente están siendo ampliamente investigados. Será necesario el diseño de futuros estudios, prospectivos, multicéntricos con un tamaño muestral mayor con el objeto de confirmar el papel de la CMR en el manejo y seguimiento de los pacientes tras un IAM.

Conclusiones y aplicaciones a la práctica clínica

La aplicación de un score de riesgo basado en hallazgos derivados de la CRM permite una estratificación pronóstica superior frente a la estratificación habitual atendiendo únicamente a variables como la FEVI obtenida mediante ETT o a la aplicación de escala de riesgo GRACE. Esta técnica aporta marcadores sustitutos, robustos y reproducibles capaces de proporcionar un valor predictivo adicional que puede ser añadido al resto de parámetros clásicos utilizados, más extendidos en la práctica clínica diaria.

Abreviaturas
  • ACTP: Angioplastia primaria
  • AR: Área de miocardio en riesgo
  • CRM: Cardiorresonancia magnética
  • EKG: Electrocardiograma
  • FEVD: Fracción de eyección del ventrículo derecho
  • FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
  • HI: Hemorragia intramiocárdica
  • IAM: Infarto agudo de miocardio
  • ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva
  • IMS: Índice de miocardio salvado
  • MACE: Eventos adversos cardiovasculares mayores
  • MS: Miocardio salvado
  • OM: Obstrucción microvascular
  • RV: Remodelado ventricular
  • VI: Ventrículo izquierdo
  • VTDVD: Volumen telediastólico del ventrículo derecho
  • VTDVI: Volumen telediastólico del ventrículo izquierdo
  • VTDVD: Volumen telesistólico del ventrículo derecho
  • VTSVI: Volumen telesistólico del ventrículo izquierdo

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