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Dolor torácico con troponina positiva y coronarias sin lesiones obstructivas: Valor incremental de la resonancia magnética cardiaca

Dolor torácico con troponina positiva y coronarias sin lesiones obstructivas: Valor incremental de la resonancia magnética cardiaca

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El trabajo elegido consiste en un estudio prospectivo en el que se pretende determinar el valor diagnóstico añadido de la resonancia cardiaca en pacientes con dolor torácico, elevación de marcadores de daño miocárdico y ausencia de lesiones coronarias comparando los diagnósticos emitidos por un panel de cardiólogos expertos frente a los diagnósticos establecidos por resonancia. Este es un escenario que en la práctica clínica habitual crea incertidumbre dado que en muchas ocasiones no se alcanza un diagnóstico de certeza y porque no existen recomendaciones claras sobre la actitud terapéutica más adecuada. La resonancia cardiaca demuestra en este trabajo que es capaz de establecer un diagnóstico definitivo en la mayoría de pacientes.

Revista original

Acceso al contenido original del artículo comentado: enlace

Lo mejor de la literatura en Cardio RMN
Autor: Daniel García Fuertes

Puertollano, Ciudad Real (España).

Antecedentes

El dolor torácico constituye uno de los principales motivos de consulta en los Servicios de Urgencias Hospitalarios tanto por la posible trascendencia de este síntoma como por su frecuencia de presentación, ya que se estima que es responsable de entre el 5% y el 20% de todas las consultas recibidas en estos servicios. Un porcentaje significativo de estos pacientes presentarán alteraciones electrocardiográficas y/o elevación significativa de los marcadores de daño miocárdico por encima de los valores de referencia, especialmente tras la aparición de las troponinas de alta sensibilidad. En el contexto de una clínica compatible, serán catalogados como síndrome coronario agudo, siendo sometidos a la realización de coronariografía. Sin embargo, datos recientes muestran que entre un 6 y 9% de los pacientes catalogados como infarto agudo de miocardio presentan arterias coronarias sin lesiones angiográficamente significativas(1-2), lo cual supone un reto diagnóstico. En estos casos son fundamentalmente 2 las posibilidades diagnósticas que se plantean, por un lado que realmente se trate de un infarto agudo de miocardio, o bien que exista un diagnóstico alternativo, principalmente miocarditis o miocardiopatía por estrés (Takotsubo)(3). Un metaanálisis reciente de estudios en los que se evalúa a pacientes con sospecha de infarto agudo de miocardio con arterias coronarias sin lesiones obstructivas, catalogado con por su acrónimo en inglés MINOCA, se ha descrito que hasta un tercio de estos pacientes corresponden en realidad a miocarditis(1). Comparado con los pacientes que presentan enfermedad coronaria significativa el infarto agudo de miocardio con arterias coronarias sin lesiones obstructivas afecta con más frecuencia a mujeres y pacientes más jóvenes, siendo menor la prevalencia de factores de riesgo(4).

Los mecanismos subyacentes que pueden provocar una elevación de los marcadores de daño miocárdico en estos pacientes son múltiples, incluyendo tanto causas cardiacas (coronarias, miocárdicas y/o estados protrombóticos) como no cardiacas (tromboembolismo pulmonar, insuficiencia renal)(5). Dentro de las causas cardíacas podríamos a su vez diferenciar entre causas epicárdicas, dentro de las cuales incluiríamos el vasoespasmo coronario y la aterosclerosis no obstructiva con remodelado positivo, y las causas microvasculares, en las que encuadraríamos la miocardiopatía de Takotsubo (MTS), el espasmo coronario microvascular, la miocarditis y el embolismo coronario con resolución espontánea del trombo(2).

Nos encontramos por tanto ante un grupo heterogéneo de pacientes en los que las posibilidades diagnósticas son múltiples, consecuencia de lo cual no existe un tratamiento estandarizado y el pronóstico es variable. A pesar de que se ha considerado clásicamente como una entidad benigna, actualmente la mortalidad se encuentra en torno al 4,7% y el 13% al año y a los 4 años respectivamente(1,6).

Por todo lo anteriormente expuesto es preciso disponer de exploraciones complementarias que permitan realizar un diagnóstico de los mecanismos que provocan la elevación de troponina en estos pacientes, una vez descartadas posibles causas secundarias (taquiarritmias, sepsis, crisis hipertensiva…), ya que de ello dependerá la instauración de un tratamiento adecuado y consecuentemente su pronóstico. En principio, todos estos pacientes se realizarán un ecocardiograma y/o una ventriculografía que permitirán determinar la presencia de alteraciones de la contractilidad que sugieran el diagnóstico de MTS o datos sugestivos de algún otro tipo de miocardiopatía(7). Las pruebas de medicina nuclear por su parte presentan una alta sensibilidad para la detección de infarto. El SPECT permite valorar no sólo la perfusión miocárdica sino también alteraciones de la contractilidad global o segmentaria. Su rentabilidad diagnóstica es inferior a la del PET, aunque este último presenta una menor disponibilidad que limita su uso(8). La realización de técnicas de imagen intracoronaria, como el IVUS o la OCT, puede ser útil para identificar rotura o erosión de la placa aterosclerótica, así como la presencia de disección o trombosis coronaria, que pudieran pasar desapercibidas durante la coronariografía y orientar así al diagnóstico de infarto. Incluso la tomografía computarizada podría ser útil en este contexto, no sólo para valorar la aterosclerosis coronaria, sino también para descartar la existencia de tromboembolismo pulmonar como posible causa de la clínica y la elevación enzimática. Esta recomendación se recoge en el documento de posicionamiento del grupo de trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología para pacientes con MINOCA, aunque al mismo tiempo se reconoce su baja rentabilidad. Frente a todas las técnicas comentadas, la resonancia cardiaca permite no sólo la valoración anatómica y funcional, sino también la caracterización tisular, mediante secuencias de detección de edema, y la localización del daño miocárdico, mediante secuencias de realce tardío con gadolinio. Combinando la información obtenida en las distintas secuencias es posible establecer los mecanismos subyacentes responsables de la lesión miocárdica(7). Frente a las técnicas expuestas previamente la resonancia cardiaca presenta la innegable ventaja de la ausencia de radiación ionizante, una mayor resolución que la ecocardiografía y que se trata de una prueba no invasiva, siendo su principal inconveniente su aún escasa disponibilidad.

Resumen del trabajo elegido

Se trata de un estudio prospectivo y observacional en el que se comparan los diagnósticos establecidos por un panel de 3 cardiólogos expertos frente al diagnóstico establecido por la Resonancia Cardiaca en una cohorte de 125 pacientes consecutivos atendidos en 2 hospitales de tercer nivel tras consultar por dolor torácico y presentar elevación de troponina T (>29ng/L) y ausencia de lesiones coronarias en la angiografía. Se establecieron dos objetivos principales:

  1. Determinar el valor diagnóstico añadido de la Resonancia Cardiaca en este grupo de pacientes.
  2. Demostrar la heterogenedidad de diagnósticos en pacientes con troponina elevada y ausencia de lesiones coronarias significativas.

Como ya se ha comentado el estudio se realizó en 2 hospitales australianos de tercer nivel incluyéndose todos aquellos pacientes consecutivos que consultaban por dolor torácico agudo considerado de origen cardiaco, con una duración mayor de 10 minutos y que persistía en reposo, y que a su vez presentaban niveles de troponina T de alta sensibilidad por encima del rango considerado normal (>29ng/L). Los pacientes en los que existía una elevación persistente de troponina fueron excluidos.

Todos estos pacientes fueron sometidos a una coronariografía. Se consideró que existía enfermedad coronaria obstructiva cuando se apreciaban estenosis coronarias mayores del 50% de la luz. Estos pacientes fueron excluidos del estudio. Todos los pacientes que no presentaban lesiones coronarias obstructivas fueron sometidos a realización de Resonancia Cardiaca.

Todos los datos clínicos de los pacientes (incluyendo parámetros analíticos, ecocardiográficos, coronariografía y ventriculografía) fueron revisados por un panel de 3 cardiólogos que en base a los mismos establecieron su diagnóstico. Cada uno de estos cardiólogos permaneció ciego respecto al resultado de la resonancia así como al diagnóstico de los otros 2 cardiólogos que componían el panel. Se consideró que existía consenso en el panel cuando al menos 2 de los 3 cardiólogos coincidían en el mismo diagnóstico. Los diagnósticos fueron clasificados en: Infarto Agudo de Miocardio, Miocardiopatía de Takotsubo, Miocarditis Aguda o Indeterminado.

La aparición de eventos en el seguimiento (mortalidad por cualquier causa o reingreso por causa cardiovascular) se realizó mediante revisión de las bases de datos administrativas de los hospitales públicos.

En lo referente al uso de la Resonancia fue realizada con un equipo de 1.5T con una mediana de 6 días de demora desde el ingreso hasta su realización. El protocolo de adquisición incluyó las siguientes secuencias:

  • Imágenes transversales mediante secuencia de sangre negra HASTE.
  • Secuencia de cine SSFP para adquirir cuatro proyecciones de eje largo: Eje largo vertical, eje largo horizontal y 2 visiones ortogonales del tracto de salida del ventrículo izquierdo. Estas imágenes se utilizaron para obtener imágenes de eje corto que cubrieran ambos ventrículos desde la base hasta el ápex.
  • Secuencia de caracterización tisular T2W STIR para la detección de edema, obteniendo 3 visiones de eje largo (vertical, horizontal y una proyección de tracto de salida de ventrículo izquierdo) y 10 cortes de eje corto obtenidos en idéntica posición que los cortes de cine en proyección eje corto.
  • Finalmente se obtuvieron imágenes de realce tardío tras inyección de 0.1 mmol/kg de Gadolinio (Gadovist) durante 6-8 minutos con una secuencia potenciada en T1 turboFLASH.

Los resultados de la resonancia fueron interpretados por un investigador experto cegado respecto a los datos clínicos, analíticos y de imagen del paciente. El diagnóstico se estableció en base a los siguientes criterios:

  • Infarto Agudo de Miocardio: Realce tardío con distribución de territorio vascular y patrón subendocárdico o transmural, concurrente con un incremento de la intensidad de señal en las imágenes potenciadas en T2 en el territorio periinfarto.
  • Miocarditis Aguda: Incremento de señal en imágenes potenciadas en T2 (Relación entre intensidad señal miocardio/señal músculo esquelético >2) y presencia de realce tardío típico de miocarditis (patrón subepicárdico o mesocárdico, habitualmente en segmentos laterales o septales).
  • Miocardiopatía de Takotsubo: Presencia de anomalías de la contractilidad (aquinesia apical y/o medioventricular) con o sin presencia de edema en las imágenes de caracterización tisular potenciadas en T2 en dicha localización y ausencia realce tardío.
  • Otros: Aquellos estudios que no cumplían los criterios señalados previamente.

En total se incluyeron 125 pacientes con dolor torácico, elevación de TnT y coronarias sin lesiones obstructivas, con una edad media de 55 +/- 14 años, 56% de mujeres y presencia de alteraciones electrocardiográficas en el 75% de ellos (en la mayoría de casos inversión de onda T o elevación del segmento ST).

El 72% de los pacientes mostraron realce tardío. Aquellos pacientes con evidencia de realce tardío presentaron niveles más elevados de TnT que aquellos pacientes que no lo presentaban. La Resonancia proporcionó un diagnóstico específico en el 87% de los pacientes (109 pacientes): 37% fueron diagnosticados de miocarditis, 27% de Tako-Tsubo, 21% de Infarto Agudo de Miocardio, 2% de miocardiopatía dilatada no isquémica y 1% de miocardiopatía hipertrófica.

Un 13% de los pacientes (16 pacientes) presentaron una resonancia normal. Estos pacientes tenía más probabilidad de presentar un electrocardiograma normal (la mitad de ellos lo presentaron) y en su mayoría (83%) mostraron niveles de TnT por debajo de 200 ng/L, valor que se encuentra por debajo del valor medio de la cohorte global (485 ng/L; IQR 182,840). De hecho, los 8 pacientes con electrocardiograma normal y TnT <100 ng/L presentaron una resonancia normal. De estos 16 pacientes, 10 fueron diagnosticados de infarto agudo de miocardio de acuerdo a la opinión del panel de consenso.

El infarto de miocardio fue el diagnóstico más frecuente para cada uno de los cardiólogos del panel, lo que contrasta con el hecho de que la miocarditis fuera el diagnóstico más frecuente mediante resonancia cardiaca. Para resaltar la heterogeneidad de los diagnósticos cabe resaltar que sólo en 1 de cada 3 pacientes los 3 cardiólogos coincidieron con el diagnóstico establecido por la resonancia, y que en 1 de cada 4 pacientes ninguno de los cardiólogos del panel emitió un diagnóstico consistente con los hallazgos de la resonancia. Se consideró que existió concordancia entre la resonancia y el panel de consenso (al menos 2 cardiólogos emitieron el mismo diagnóstico) en el 52% de los pacientes, lo cual supone un nivel de acuerdo bajo (k=0.39, p< 0.05).

Respecto a los grupos de diagnóstico, el diagnóstico del panel de consenso fue consistente con el diagnóstico de la resonancia en el 67% de los pacientes con Tako-Tsubo, en el 69% de los pacientes con infarto agudo de miocardio y en el 62% de los pacientes con miocarditis. En general el nivel de acuerdo entre el panel de consenso y la resonancia fue bajo para todos los grupos de diagnóstico, pero especialmente en el diagnóstico de infarto agudo de miocardio (K= 0.09, p<0.05). Igualmente existieron niveles bajos de acuerdo entre los 3 cardiólogos del panel, especialmente en el diagnóstico de infarto y de miocarditis (k= 0.20 y 0.36 respectivamente, ambas p<0.05), siendo algo mejor en el caso del Takotsubo (k= 0.45, p<0.05). El diagnóstico de los 3 cardiólogos fue concordante con el diagnóstico de la resonancia en el 44% de los casos de Takotsubo, en el 37% de las miocarditis y en el 27% de los infartos agudos de miocardio.

Los pacientes incluidos fueron seguidos durante un periodo de 24 meses con los siguientes eventos:

  • Ictus (4%): 3 pacientes del grupo de infarto, uno del grupo de Takotsubo y uno con resonancia normal (en el contexto de interrupción temporal de la anticoagulación).
  • Insuficiencia Cardiaca (2%): 3 pacientes del grupo de Takotsubo.
  • Infarto Agudo de Miocardio (5%): 4 pacientes del grupo de infarto, un paciente del grupo de Takotsubo y un paciente del grupo de miocarditis.
  • Muerte (1%): 1 paciente del grupo de Takotsubo, fallecimiento debido a causas no cardiovasculares.

Con todo esto los autores concluyen que, en pacientes con dolor torácico, elevación de troponina y arterias coronarias sin lesiones obstructivas:

  • La concordancia entre el diagnóstico clínico y el diagnóstico por resonancia es pobre.
  • En prácticamente la mitad de los pacientes la resonancia modifica el diagnóstico clínico.
  • La resonancia cardiaca es capaz de alcanzar un diagnóstico definitivo en el 87% de los casos.

Finalmente aunque no era uno de los objetivos principales del estudio los autores resaltan que sus resultados refuerzan la idea de que este grupo de pacientes no debe ser considerado como de bajo riesgo, ya que aunque no se produjeron muertes cardiovasculares, la tasa total de eventos fue del 12% durante el seguimiento.

Discusión

La ausencia de lesiones coronarias en pacientes con dolor torácico y elevación de marcadores de daño miocárdico supone siempre un reto diagnóstico. En muchas ocasiones estos pacientes son catalogados como infarto agudo de miocardio sin lesiones coronarias sin realizar exploraciones adicionales que confirmen el diagnóstico o ahonden en la fisiopatología subyacente. Tanto datos de estudios previos como los resultados del estudio analizado muestran que un porcentaje no despreciable de estos pacientes presentan un diagnóstico alternativo al de infarto agudo de miocardio, principalmente miocarditis o MTS. Según Pasupathy et al, la fisiopatología subyacente detectada en pacientes con MINOCA mediante el uso de resonancia cardiaca se correspondió con infarto de miocardio en sólo el 24% de los pacientes, mientras que un 33% de los casos se correspondieron con miocarditis y hasta en un 26% no se encontraron hallazgos significativos(1). El presente estudio demuestra que la resonancia magnética cardiaca es capaz de alcanzar un diagnóstico definitivo en la mayoría de estos pacientes, con un porcentaje muy similar de casos de miocarditis y con un menor porcentaje de estudios sin hallazgos. Por otro lado, el trabajo también demuestra que la correlación entre el diagnóstico clínico y el diagnóstico definitivo, alcanzado por la resonancia, es pobre, especialmente en el diagnóstico del infarto de miocardio(9).

Alcanzar un diagnóstico exacto resulta crucial en este grupo de pacientes, ya que el pronóstico variará en función del mismo. Datos recientes de un estudio retrospectivo sobre el valor pronóstico de la resonancia pacientes con infarto de miocardio y ausencia de lesiones coronarias muestran que el diagnóstico de miocardiopatía en la resonancia junto con la elevación del segmento ST en el momento del ingreso fueron los 2 mayores predictores de mortalidad. En este estudio la resonancia fue capaz de diagnosticar el origen de la elevación de troponina en el 74% de los casos, porcentaje algo inferior al hallado en el estudio analizado. Los diagnósticos de miocarditis, infarto y miocardiopatías supusieron una cuarta parte de los diagnósticos respectivamente cada uno de ellos, mientras que en el 26% de pacientes restante no se evidenciaron hallazgos significativos en la resonancia. El diagnóstico de miocardiopatía por resonancia se asoció a una mortalidad del 15% tras un seguimiento medio de 3.5 años, mientras que los pacientes catalogados de infarto de miocardio, miocarditis o que presentaron un estudio de resonancia normal, mostraron unas tasas de mortalidad del 4%, 2% y 2% respectivamente(10).

Aunque en el estudio elegido no se produjeron muertes de causa cardiovascular, si hubo un 12% de eventos cardiovasculares durante los 24 meses de seguimiento medio. Este hecho afianza la idea de que estos pacientes no deben ser considerados como de bajo riesgo. En este punto es importante resaltar que en el estudio de Pathik et al el médico responsable del tratamiento del paciente no estaba cegado respecto al resultado de la resonancia y pudo ajustar el tratamiento de acuerdo a los hallazgos de la misma, lo cual sin duda puede haber influido sobre el pronóstico de estos pacientes, aunque no sobre los hallazgos principales del estudio relacionados con la heterogeneidad en el diagnóstico.

A día de hoy no existen ensayos clínicos que evalúen las diferentes estrategias terapéuticas existentes en pacientes con infarto de miocardio y ausencia de lesiones coronarias. Datos observacionales del registro SWEDEHEART han demostrado una reducción en la aparición de eventos adversos cardiovasculares tanto con el uso de inhibidores de la enzima conversora de angiotensina o antagonistas de los receptores de aldosterona, como con las estatinas. Por su parte tanto los betabloqueantes como la doble terapia antiagregante demostraron un efecto neutro(6). Como ya hemos visto previamente, este grupo de pacientes comprende un grupo de heterogéneo de etiologías y una de las principales limitaciones de este registro es que no se disponía de información sobre a cuantos pacientes se les realizó resonancia para descartar etiologías distintas al infarto de miocardio. Probablemente, la resonancia cardiaca, junto con otras pruebas diagnósticas (test de provocación con ergonovina o acetilcolina y/o técnicas de imagen intracoronaria entre otras)(2), haya de jugar un papel importante en el diseño de futuros ensayos clínicos enfocados a las distintas etiologías que pueden justificar la elevación enzimática en pacientes con dolor torácico y ausencia de lesiones coronarias. Es presumible que un diagnóstico exacto permita una mejor optimización del tratamiento y esto probablemente influya a su vez en el pronóstico.

Como los propios autores resaltan existen algunas limitaciones en su trabajo. Más allá de lo comentado respecto a que los médicos que trataban a los pacientes no estaban cegados respecto a los resultados de la resonancia podríamos resaltar dos limitaciones relacionadas con la ausencia de hallazgos en la resonancia. En primer lugar la prevalencia real de MTS puede estar infraestimada al considerarse únicamente casos que presentaran trastornos segmentarios que afectaran a los segmentos medioventriculares y/o apicales, en presencia o ausencia de edema y sin evidencia de realce tardío, excluyéndose la posibilidad de diagnóstico de casos atípicos con afectación de los segmentos basales. Pese a ello no es previsible que el número de casos de MTS se incrementara de forma significativa al modificar los criterios diagnósticos elegidos por los investigadores. La MTS supuso un 27% de los diagnósticos, encontrándose por encima del 18% hallado en un metaanálisis reciente de pacientes con MINOCA(1). Por otro lado, y tal como los propios autores resaltan, la detección de edema se basó en secuencias potenciadas en T2, sin recurrir al uso de técnicas de mapeo. Estas técnicas aumentan la capacidad de la resonancia para confirmar o excluir el diagnóstico de miocarditis, han demostrado no sólo capacidad para detectar daño miocárdico inaparente en las secuencias de realce tardío en pacientes con diagnóstico confirmado(11), sino también una sensibilidad significativamente mayor que los criterios de Lake Louise en el diagnóstico de esta entidad, especialmente el T1 mapping(12). El uso de técnicas de mapeo teóricamente también podría haber incrementado el número de pacientes diagnosticados de miocarditis, pero al igual que en el caso de la MTS, el porcentaje de miocarditis es similar a lo publicado en el metaanálisis de Pasupathy et al(1). Finalmente, aunque no está relacionado con el objetivo principal del estudio, hubiera sido interesante conocer que protocolo diagnóstico se siguió en los 16 pacientes que presentaron una RM normal (despistaje de taquiarritmias, test de provocación de vasoespasmo, despistaje de tromboembolismo pulmonar…), 10 de los cuales fueron diagnosticados finalmente de infarto de miocardio por el panel de expertos, ya que esto podría contribuir a caracterizar aún mejor a este grupo de pacientes.

Conclusiones y aplicaciones a la práctica clínica

La conclusión principal que podemos extraer del trabajo presentado sería que en pacientes con dolor torácico, elevación de marcadores de daño miocárdico y ausencia de lesiones coronarias obstructivas, la resonancia cardiaca es superior al diagnóstico clínico siendo capaz de establecer un diagnóstico definitivo en prácticamente el 90% de los casos.

Abreviaturas
  • IVUS: Ultrasonido intravascular
  • MINOCA: Infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas
  • MTS: Miocardiopatía de Takotsubo
  • OCT: Tomografía de coherencia óptica
  • PET: Tomografía de emisión de positrones
  • SPECT: Tomografía computarizada por emisión de fotón único

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