fbpx

Lo mejor de la literatura en...

Fibrosis miocárdica por resonancia magnética cardíaca en enfermedad de Chagas: correlación clínica y estratificación de riesgo

Por 
(2 votos)

La cardiopatía de origen chagásico es una de las principales causas de insuficiencia cardíaca en América Latina, con alta morbimortalidad por lo que se ha convertido en un problema de salud pública(1). La resonancia magnética es una excelente herramienta para la identificación de inflamación y fibrosis, sustrato para el desarrollo de disfunción ventricular y arritmia, por lo que su hallazgo debería tener impacto en la evolución del paciente. En este artículo se pretende demostrar esta relación comparando los hallazgos de la resonancia cardíaca y el resultado del score de Rassi, hasta ahora única herramienta de estratificación de riesgo clínico validado, y determinar el valor pronóstico de la fibrosis como factor de riesgo independiente.

Revista original

Acceso al contenido original del artículo comentado: enlace

Lo mejor de la literatura en Cardio RMN
Autor: Adriana Gigena

Córdoba (Argentina).

Antecedentes

La enfermedad de Chagas es una patología crónica y endémica en América Latina, producida por un protozoario, el Trypanozoma cruzi (T. cruzi). El agente etiológico se multiplica en las células produciendo destrucción celular del tejido nervioso y muscular. De allí que en la anatomía patológica se pueda evidenciar infiltración de células mononucleares y edema que, posteriormente, origina fibrosis en el tejido afectado(1). Tiene predilección por células del sistema digestivo o cardiovascular, afectando preferentemente células del sistema de conducción. La afectación cardíaca es objeto de nuestro interés, por lo que nos referiremos a ella como cardiopatía chagásica. Durante el desarrollo de la enfermedad se distinguen dos fases: aguda y crónica. La fase aguda ocurre luego de ser infectado por el vector, insectos triatomineos locales (conocido popularmente como vinchuca), con manifestaciones inflamatorias inespecíficas, pudiendo incluso pasar desapercibidas. Posteriormente sobrevine la fase crónica, con un largo período asintomático de años de duración, en la que se encuentra la mayoría de los pacientes, con escasa o nulas manifestaciones en el electrocardiograma (ECG) o ecocardiograma. Tras este período, en un 20 a 30% de los pacientes se desarrollan síntomas de disfunción cardíaca o digestiva. Se desconoce la causa que gatilla los síntomas en este grupo pero se postula que podría estar relacionado con la carga parasitaria y una respuesta inmune adversa del huésped. Son millones de personas afectadas crónicamente por esta patología y nuevos miles de infectados anualmente(2). La afectación cardíaca es la principal causa de morbimortalidad y una de las principales causas de insuficiencia cardíaca no isquémicas en territorio latinoamericano, de ahí radica su importancia. Esta patología ya no solo constituye un problema circunscripto a América Latina, sino que está involucrando a Norteamérica y Europa por las corrientes migratorias de la población. Esto le cofiere una significativa importancia medico sanitaria a nivel global. A pesar del gran problema sanitario que significa, poco se conoce acerca de su patogenia, factores de riego y tratamiento. Se han descrito parámetros clínicos que sugieren peor evolución entre los pacientes con afectación cardíaca: la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA), la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), la dilatación del ventrículo izquierdo (VI), taquicardia ventricular (TV)(3, 4). En los últimos años, con el desarrollo y expansión de la resonancia magnética (RM), se detectó la presencia de edema y de fibrosis miocárdica (FM) como sustrato patogénico y ha generado nuevas perspectivas de estudio de la enfermedad. Se planteó la posible relación entre estos hallazgos en la RM y la ocurrencia de eventos como falla cardíaca, arritmia ventricular y muerte, al igual que ocurre en mocardiopatías de otra naturaleza. De hecho, en trabajos previos se ha demostrado, en pequeño número de pacientes, que la presencia de FM se relaciona con peor evolución, independientemente de la función del VI, y con mayor incidencia de arritmia ventricular(5, 6). A pesar de la existencia de múltiples trabajos que avalan esta afirmación, aún no se encuentra validado como factor de peso en la cuantificación del riesgo del paciente ni en la decisión de las opciones terapéuticas como antiarítmicos o desfibrilador automático implantable (DAI)(7). Al igual que en otras miocardiopatías, se podría dar valor pronóstico a la presencia de FM como factor de peor evolución(8).

Resumen del trabajo elegido

La FM podría tener un factor pronóstico en la cardiopatía chagásica, al igual que en otras cardiopatías no isquémicas. En el presente trabajo se propone relacionar la extensión de la FM hallada en la cardio RM con el score de Rassi, predictor clínico validado de mortalidad en la cardiopatía chagásica que incluye seis variables a las cuales se les asigna un puntaje: clase funcional III o IV de la NYHA (5 puntos), cardiomegalia en la radiografía de tórax (5 puntos), disfunción del VI en el ecocardiograma (3 puntos), TV no sostenida en el Holter del 24 hs (3 puntos), bajo voltaje en el QRS del ECG (2 puntos) y sexo masculino (2 puntos). De acuerdo a la puntuación obtenida, el score divide a los pacientes en tres grupos de acuerdo al riesgo: bajo (0 a 6 puntos), moderado (7 a 11 puntos) y alto (12 a 20 puntos) con tasas de mortalidad a 10 años de 10%, 44% y 84% respectivamente. Se trata de un estudio prospectivo, previamente aprobado por el Comité Revisor de Investigación Institucional. Se seleccionaron 39 pacientes con serología positiva para Chagas entre noviembre del 2004 y noviembre del 2006 en el Centro de Enfermedad de Chagas del Hospital Osvaldo Cruz. De estos pacientes, 28 eran asintomáticos con función de VI normal, conformaron el grupo indeterminado (IND) y los restantes 11 eran sintomáticos y con disfunción sistólica del VI, conformaron el grupo de cardiopatía chagásica (CHD). Se excluyeron pacientes con evidencia clínica o de laboratorio de cardiopatía isquémica, antecedentes de infarto de miocardio previo, TV sostenida, enfermedad valvular, diabetes, hipercolesterolemia, implante de marcapaso o desfibrilador y pacientes portadores de clips vasculares. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado para la realización de cardio RM con contraste. Para calcular el score de Rassi, a cada paciente se le realizó una radiografía de tórax, un ECG, un ecocardiograma, un Holter de 24 hs y una entrevista clínica para determinar la clase funcional de la NYHA. Dentro de los 30 días de estas pruebas se realizó la cardio RM con constraste.

Las imágenes de cardio RM fueron obtenidas en un equipo Signa GE de 1,5 T en ejes largos y cortos, con apnea y gatillado por señal del ECG. Se obtuvieron una primera serie de imágenes de gradiente eco en secuencias steady state free precession (SSFP) para evaluar función y la morfología del VI y del ventrículo derecho (VD). La segunda serie de imágenes de inversión recuperación para secuencias de realce tardío a los 10 a 20 minutos tras la administración endovenosa en bolo de 0,2 mmol/kg de contraste de gadolinio (Dotarem® - acido gadotérico). Las imágenes en ejes cortos fueron prescriptos para cubrir todo el VI desde la base al ápex (entre 8 y 12 slices) perpendicular al eje largo del VI. La localización de los slices fueron las exactamente mismas para ambos grupos de secuencias para permitir la comparación de las imágenes funcionales con las de caracterización tisular.

Las dimensiones, la masa y los volúmenes sistólico y diastólico fueron obtenidos trazando manualmente los contornos endocárdicos y epicárdicos en las imágenes de ejes cortos. Luego, con estos resultados se realizó la suma de las áreas de los ejes cortos, sin presunciones geométricas, con la que se obtuvo la FEVI por el método de Simpson. Para el análisis de las secuencias de realce tardío se utilizó el método semi cuantitativo de Azevedo Filho et al. que consiste en la evaluación visual de dos observadores por separado del realce en todos los ejes cortos del VI que fueron condensados en ocho cortes divididos en 48 segmentos en total: dos slices apicales con 4 segmentos cada uno, cuatro slices medio ventriculares con 6 segmentos cada uno y dos slices basales con 8 segmentos cada uno. En cada segmento se obtiene una puntuación de acuerdo a la ocupación del realce en relación al grosor total de la pared correspondiente, expresado en porcentaje: 0 (ausencia de realce), 1 (1 a 25%), 2 (26 al 75%) y 3 (>75%). Además se identificaron patrones de realce como el apical aislado, multifocal y difuso. Para el análisis estadístico se utilizó el Stata 8.0. Una p <0,05 (dos colas) fue considerado estadísticamente significativa.

En los resultados se puede apreciar que el existe mayor cantidad de sujetos masculinos y de mayor edad así como en peor clase funcional de NYHA (>I) en el grupo CHD, diferencias con significancia estadística respecto de los pacientes del grupo IND. En cuanto a la distribución por sexo se observó mayor incidencia de FM en la RM entre los pacientes de sexo masculino (96% de la población masculina de la muestra) que entre los pacientes de sexo femenino (47%), con diferencia estadísticamente significativa (p = 0.001). Respecto a los parámetros de imagen se observaron mayores volúmenes ventriculares y peor FEVI en el grupo CHD con diferencia significativa respecto al grupo IND. Solo la fracción de eyección del ventrículo derecho no tuvo diferencias significativas entre ambos grupos. Se demostró la presencia de FM en el 72% del total de pacientes, la mayoría pertenecientes al grupo CHD (89%), a la vez que la FM expresada como porcentaje de la masa ventricular total, fue mayor en este grupo (25.3 ± 1.4%) respecto del grupo IND (0.63 ± 1.4%). En ambos casos las diferencia fueron estadísticamente significativas. A su vez, dentro del grupo CHD, la FM fue más frecuente entre pacientes que habían presentado arritmia ventricular (30,6 ± 18,6%) que entre aquellos que no tenían arritmia ventricular significativa (22.7 ± 19.9%). La totalidad de los pacientes de la muestra que tenían TV no sostenida (9 pacientes), presentaron FM en la RM. La FM cuantitativa tiene un relación directa con la clase funcional NYHA y una relación inversa con la FEVI. De hecho, los pacientes con masa fibrótica mayor del 10% en relación con la masa ventricular total, presentaban valores de FEVI más bajos, estadísticamente significativa, con respecto a quienes presentaban una masa fibrótica menor (26.6 ± 12.3% vs. 55.3 ± 8.3%). A su vez la FM cuantitativa tenía una correlación directa con el score de Rassi, al separar los pacientes en los tres grupos de riesgo, se obtienen porcentajes de FM sucesivamente mayores: riesgo bajo (5% ± 7.7%), riesgo intermedio (19.8% ± 17.3%) y riesgo alto (38.1% ± 17.7%). Así también, de acuerdo a su localización, en el siguiente orden, correspondían a valores mayores del score: sin FM (1 ± 2.3), FM apical aislada (6.2 ± 6.1), FM multifocal (8.6 ± 6.4) y FM difusa (14.1 ± 3.1). La FEVI presentó una correlación inversa con el score de Rassi. Estos últimos datos también con diferencias estadísticamente significativas.

Discusión

La cardio RM se ha convertido en una herramienta sumamente útil. Como se expuso anteriormente, solo un 20 a 30% de los pacientes que se encuentran en fase indeterminada desarrollan cardiomiopatía chagásica y de ellos, la mitad desarrolla síntomas. Vale decir que la otra mitad depende de los hallazgos patológicos en los estudios complementarios para diagnosticar o estadificar la enfermedad(9). La cardio RM brinda no solo información de anatomía o funcionalidad sino también de composición tisular lo que la transforma en un instrumento diagnóstico muy completo y versátil.

La cardiopatía chagásica tiene una peor evolución con respecto a cardiopatías de otro origen. Existen otros factores que empeoran aún más su pronóstico. El sexo masculino está ligado a peor evolución. Esto podría deberse a que estos pacientes suelen tener mayor monto de masa fibrótica y, probablemente debido a esto, tienen FEVI más bajas(10). En este trabajo también se observa que el grupo de cardiopatía chagásica se asocia a pacientes más añosos y tiene un porcentaje mayor de sexo masculino, con menor FEVI y mayor masa fibrótica. Al igual que en otras cardiomiopatías no isquémicas, en la de origen chagásico, la FM es un factor que indica mayor afectación cardíaca(10). Es el resultado del daño celular producido por la parasitosis de T. cruzi y detectado por la cardio RM. Aún en fases asintomáticas de la enfermedad como en el período indeterminado, se ha descrito FM en las secuencias de realce tardío de la RM sin otros hallazgos patológicos en el ECG o ecocardiograma(12), lo que significa que ya existe cardiopatía chagásica aún cuando no haya expresión macroscópica. En la medida de que la masa fibrótica se incremente, se expresará con alteraciones en el ritmo cardíaco, trastornos de la contactilidad del VI o disfunción del VI. Tal como se puede comprobar en los resultados de este estudio, la FM fue más frecuente y de mayor cuantía entre los pacientes pertenecientes al grupo de cardiopatía chagásica, cuyos parámetros de volúmenes, función y síntomas fueron peores, por lo que se deduce se asocia a cardiopatía más avanzada o de peor evolución. Este resultado va en concordancia con estudios previos donde se evidencia que existe una relación inversa entre la FM, la FEVI y el satus clínico del paciente(11). Entre los resultados del presente trabajo se observó una correlación directa entre la presencia de FM y la clase funcional NYHA. Se objetiva que los pacientes del grupo de cardiopatía chagásica presentaban al menos clase funcional II de la NYHA mientras que en el grupo IND estaban en clase funcional I NYHA el 39% de los pacientes y el resto se encontraban asintomáticos. Esta diferencia fue estadísticamente significativa. La correlación entre la FM detectada por cardio RM y la aparición de arritmias ventriculares ya había sido descrita por Peixoto de Mello et al. quienes observaron alto riesgo arrítmico entre los pacientes con dos o más segmentos contiguos de FM transmural(11). En concordancia con los estudios previos, se observó que la mayoría de los pacientes con FM del grupo de cardiopatía chagásica habían presentado arritmia ventricular, lo que eleva la puntuación del score de Rassi, empeorando el pronóstico. Además la totalidad de los pacientes que habían presentado arritmia, tenían FM en la RM. No solo evidencia que la escara interviene en el origen y perpetuación de la arritmia, sino que también puede tener implicancia en la decisión de implante de un DAI cuando los criterios necesarios para su indicación, según las guías clínicas, son poco claros o tienen valores límites. La importancia pronóstica de la arritmia ventricular radica en que es la principal causa de muerte súbita entre los pacientes afectados.

Entre otras mediciones que se realizaron en esta serie, se observa la fracción de eyección del ventrículo derecho. En ambos grupos se observó una función deprimida, aunque menor en el grupo indeterminado, esto no tuvo diferencias estadísticamente significativas. Si bien no hay una clara explicación, los autores atribuyen a una teoría de disfunción autonómica producida por la misma enfermedad. Si bien se sabe que los volúmenes y la disfunción del VD es mayor en la insuficiencia cardíaca de origen chagásico que en el resto de las miocardiopatías, ya que hay afectación de ambos ventrículos por igual, incluso formas de afectación derecha aislada(1). En este caso no se ha estudiado su valor pronóstico específicamente para esta enfermedad, fue solo un hallazgo que ha sido descrita por los autores, sin una hipótesis de investigación pero podría quedar planteada para investigaciones futuras a mayor escala.

El presente estudio no es longitudinal y se analiza una población muy pequeña de un solo centro. Si bien los hallazgos tienen concordancia con otras series pequeñas publicadas anteriormente, se trata de una enfermedad endémica en una región muy amplia del continente americano, con diferencias étnicas, socio económicas y culturales entre las poblaciones expuestas. También la afectación en el período crónico de la enfermedad puede diferir entre el sistema digestivo, más frecuente en Brasil, y el sistema cardiovascular. No está claro aún el motivo preciso de la preferencia del agente etiológico por uno u otro sistema pero hay estudios que revelan que podría estar relacionado con la respuesta inmunitaria del huésped y el polimorfismo de un gen que expresa proteínas de membrana celular. Este polimorfismo podría explicar también la menor o mayor virulencia de la enfermedad entre los pacientes(13). Las conclusiones de este trabajo, si bien coinciden con los resultados de estudios previos, no pueden ser extrapoladas y queda relegado a una población reducida y específica. Queda pendiente confirmar estos resultados en un estudio a mayor escala, longitudinal y multicéntrico.

Sin duda que la cardio RM ha revolucionado el campo del diagnóstico cardiovascular al ofrecer en un solo estudio el aspecto morfológico y funcional del corazón. En vista de ello las técnicas de realce tardío, lo que equivale a FM o escara fibrótica, constituye un factor de mala evolución casi siempre relacionado con la disfunción del VI. Sin embargo en cuanto a eventos arrítmicos pareciera ser que el realce tardío podría ser superior en su predicción frente a cualquier otro parámetro pronóstico(14). Por lo tanto, ¿es la cardio RM el patrón oro para todos los pacientes con cardiopatía chagásica? Sin duda que por la escasa disponibilidad y costos, teniendo en cuenta que el área endémica coincide con países de escasos recursos y en vías de desarrollo, no es una herramienta útil en cuanto a costo/beneficio para todos los pacientes afectados. Se obtendrá el mayor rédito en aquellos sujetos asintomáticos o sin expresión de patología con otros métodos (por lo tanto con score de Rassi de bajo/moderado riesgo) a quienes podríamos modificar la evolución intensificando el tratamiento farmacológico o indicando el implante de un DAI antes que lleguen a etapas más avanzadas o terminales. La detección temprana es crucial para evitar complicaciones y ocurrencia de eventos(15).

Conclusiones y aplicaciones a la práctica clínica

El hallazgo de fibrosis en la cardio RM, se relaciona directamente con una patología cardíaca más avanzada, con peor evolución y mayor mortalidad. La FM puede ser considerada un factor de mal pronóstico, aún en las formas más incipientes de la enfermedad. Su hallazgo podría llevar a un inicio precoz de la terapia farmacológica y, en fases más avanzadas, ayudar en la toma de decisiones para indicar implante de dispositivos (DAI y/o resincronización cardíaca) o incluso el transplante cardíaco.

Abreviaturas
  • CHD: cardiopatía chagásica
  • DAI: desfibrilador automático implantable
  • ECG: electrocardiograma
  • FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo
  • FM: Fibrosis miocárdica
  • IND: período indeterminado
  • NYHA: New York Heart Association
  • RM: resonancia magnética
  • SSFP: steady state free precession
  • TV: taquicardia ventricular
  • T. cruzi: Trypanosoma cruzi
  • VD: ventrículo derecho
  • VI: ventrículo izquierdo

Bibliografía

  1. Romano MMD, Moreira HT, Schmidt A, Maciel BC, et al. Imaging diagnosis of right ventricle involvement in Chagas cardiomyopathy. Biomed Res Int 2017; 2017: 3820191

  2. Acquatella H, Asch F, Barbosa M, et al. Recommendations for Multimodality Cardiac Imaging in Patients with Chagas Disease. J Am Soc Echocardiogr 2018; 31 (1): 3-25.

  3. Rassi AJ, Rassi A, Rassi S. Predictors of mortality in chronic Chagas disease: a sistematical review of observational studies. Circulation. 2007; 115: 1101-1108.

  4. Rassi A.J, Rassi A, Little W, Xavier S; et al. Development and validation of a risk score for predicting death in Chagas´heart disease. N Engl J Med 2006; 355: 799-808.

  5. Torreão JA, Ianni BM, Mady C, Naia E, et al. Myocardial tissue caracterization in Chagas´heart disease by cardiovascular magnetic resonance. J Cardiovasc Magn Reson 2015; 17 :97.

  6. Peixoto de Melo R, Szarf G, Schvartzman PR, Minoru Nakano E, et al. Delayed enhancement cardiac magnetic resonance imaging can identify the risk of ventrycular tachycardia in Chagas cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol 2012; 98(5): 421-430.

  7. Bocchi EA, Bulgarelli Bastetti R, Scanavacca MI, Cunha Neto E, et al. Chronic Chagas´heart disease management. From etiology to cardiomiopathy treatment. JACC 2017; 70 (12): 1510-24.

  8. Nunes MC, Badano LP, Marin-Neto JA, Edvardsen T, et al. Multimodality imaging evaluation of Chagas disease: an expert consensus of Brazilian Cardiovascular Imaging Department (DIC) and the European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI). Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2018; 19(4): 459.

  9. Falchetto EB, Costa SC, Rochitte CE. Diagnostic challenges of Chagas cardiomyopathy and CMR imaging. Glob Heart. 2015; 10(3): 181-7.

  10. Assunção AN, Jerosch-Herold M, Melo RL, Mauricio AV. Chagas’ heart disease: gender differences in myocardial damage assessed by cardiovascular magnetic resonance. J Cardiovasc Magn Reson 2016; 18: 88.

  11. Rochitte CD; Oliveira PF, Andrade JM, Ianni BM. Myocardial delayed enhancement by magnetic resonance imaging in patient with Chagas´disease a marker of severity. JACC 2005; 46 (8): 1553-8.

  12. Noya-Rabelo M, The Macedo C, Larocca T, Machado A, er al. The presence and extension of myocardial fibrosis in the undeterminated form of Chagas´disease: a study using magnetic resonance. Arq Bras Cardiol. 2018; 110(2):124-131.

  13. de Oliveira AP, Rubia Bernardo C, da Silveira Camargo V, Ronchi LS, et al. Genetic susceptibility to cardiac and digestive clinical form of chronic Chagas disease: involvement of the CCR559029 A/G polymorphism. PLoS ONE 2015; 10(11): e0141847.

  14. García-Alvarez A. Myocardial delayed enhancementin Chagas heart disease. Rady for the clinical arena? J Am Coll Cardiol. 2018; 72(21): 2588-2590.

  15. Lee Felker SA, Thomas M, Felker ER, et al. Value of cardiac MRI for evaluation of chronic Chagas disease cardiomyopathy. Clin Radiol. 2016; 71(6): 618.e1-7.