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Valor pronóstico de la caracterización tisular con resonancia magnética cardíaca en la estratificación del riesgo en pacientes con sospecha de miocarditis

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Actualmente el diagnóstico de la miocarditis aguda es un reto debido a sus síntomas inespecíficos. La biopsia endomiocárdica (BEM), prueba de referencia para el diagnóstico, tiene limitaciones en relación a su carácter invasivo y su escaso rendimiento. La resonancia magnética cardiaca (RMC) cada vez ocupa un papel más importante en el diagnóstico de rutina, sin embargo, su valor pronóstico en estos pacientes es limitado. En este trabajo se demuestra como distintos parámetros de caracterización tisular, como la presencia, localización y cuantificación de realce tardío de gadolinio (RTG), la presencia de edema y el aumento del volumen extracelular (VEC) se asocia a un peor pronóstico a largo plazo en una cohorte de pacientes consecutivos con sospecha de miocarditis.

Revista original

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Lo mejor de la literatura en Cardio RMN
Autor: Dra. Teresa Colchero Meniz

Toledo, España.

Antecedentes

La miocarditis se define como una inflamación aguda o crónica del tejido miocárdico debida, en la mayoría de los casos, a una infección viral directa o secundaria a la repuesta inmune que ésta desencadena. Otras posibles etiologías son las infecciones bacterianas, hongos o protozoos, numerosos fármacos, tóxicos y enfermedades autoinmunes(1).

Se han encontrado datos compatibles con miocarditis hasta en el 12% de las autopsias de adultos jóvenes con muerte súbita y en el 1-9% de las autopsias en general(2). Sin embargo, su incidencia real es difícil de establecer debido a que el diagnóstico no es fácil de confirmar en la práctica clínica habitual. La BEM con los criterios histológicos de Dallas, junto con las nuevas técnicas de análisis inmunohistoquímico y moleculares, es considerada la técnica de referencia para el diagnóstico de la miocarditis, no obstante, además de tener escasa rentabilidad diagnóstica, no está justificada su realización en todos los pacientes, y deberían reservarse para aquellos casos que cursen con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) inexplicable(3, 4). Por otro lado, la historia clínica, la exploración física (EF), y los hallazgos electro y ecocardiográficos son inespecíficos y tienen escasa precisión, lo que obliga, en muchas ocasiones, a realizar el diagnóstico diferencial con otros procesos agudos como el infarto agudo de miocardio (IAM)(5).

Muchos trabajos han señalado el importante papel de la RMC en el diagnóstico no invasivo de la miocarditis aguda. La RMC permite realizar un estudio morfológico, funcional y de caracterización tisular, que permite detectar áreas de edema, hiperemia y fibrosis miocárdica, y es considerada, por muchos, la modalidad de imagen cardiovascular más versátil y poderosa actualmente(5). Además del poder diagnóstico, la RMC ha demostrado añadir valor pronóstico en otras cardiopatías(6), como por ejemplo en la CIC, en donde la presencia y cuantificación del realce tardío en pacientes con disfunción ventricular severa es un predictor de eventos independientemente de la FEVI o la revascularización miocárdica(7). O en la miocardiopatía hipertrófica (MH), en donde se ha demostrado una relación directa entre la cantidad de fibrosis y el riesgo de muerte súbita(8). De hecho, aunque la fibrosis por RMC no forma parte del algoritmo recomendado por la Sociedad Europeo de Cardiología para el cálculo de muerte súbita en la MH, en los pacientes con riesgo intermedio (4-6%) en los que no existe una indicación clara, es un parámetro a tener en cuenta a la hora de decidir el implante de un desfibrilador automático(9). Sin embargo, el papel pronóstico de la RMC en el caso de pacientes con sospecha de miocarditis es limitado. Este estudio pretende determinar el impacto de distintos parámetros de caracterización tisular a largo plazo en una cohorte de pacientes con sospecha de miocarditis.

Resumen del trabajo elegido

En este estudio se reclutaron 670 pacientes consecutivos con sospecha de miocarditis desde diciembre de 2002 hasta diciembre de 2015, en un único centro. Se incluyeron pacientes con signos/síntomas incluidos en tres grupos: 1) dolor torácico agudo con inicio de los síntomas menor a dos semanas antes de la realización de la RMC; 2) disnea o signos de disfunción ventricular izquierda de presentación subaguda (inicio mayor o igual de dos semanas); y 3) arritmias ventriculares, sincope, o ECG anormal de presentación subaguda (inicio mayor o igual de dos semanas). De forma general, los criterios de exclusión fueron la evidencia de enfermedad coronaria conocida o recientemente diagnosticada, y la presencia de otra miocardiopatía o patología cardiaca, incluido el embolismo pulmonar.

Para la realización de la RMC se utilizaron sistemas de 1,5-T y 3-T. Se llevaron a cabo secuencias de cine eco-gradiente steady-state free precession (SSFP) para el estudio de la función y masa de ventrículo izquierdo. Se realizó, en todos los pacientes, un protocolo de RTG para detectar fibrosis, utilizando secuencias eco-gradiente con un pulso de inversión-recuperación a los 10-15 min después de la administración de gadolinio. La dosis de gadolinio se ajustó según el peso corporal y la función renal del paciente. Las mediciones de T1 se adquirieron utilizando una secuencia validada de cine Look-Locker, que se realizó en el plano eje corto a nivel basal, medio y apical del ventrículo izquierdo (VI). A partir de 2009, se incorporó en el protocolo la realización de mapas de T1 y el cálculo del VEC, que estuvo disponible en 179 pacientes (27% del total). Se definió como una elevación anormal del VEC un punto de corte de 2DS por encima de un valor mayor o igual al 35%. También se realizó estudio del edema, en un total de 467 (70% del total), mediante la adquisición de secuencias espín eco de sangre negra potenciadas en T2 en un plano eje corto a nivel basal, medio y apical del VI, y en un plano de cuatro cámaras.

Para el posprocesado y análisis de las imágenes se utilizó un software específico (MASS v15, 2008, Medis, Leiden, the Netherlands). Se trazó manualmente el borde endocárdico y epicárdico del VI en las imágenes de RTG. Posteriormente se calculó la masa y el porcentaje de RTG en relación a la masa del VI. También se determinó la localización (anterior, inferior, septal, lateral), distribución (lineal, parcheado, o difuso), y el patrón (epicárdico o medioventricular) del RTG en el VI.

Se consideró indicativo de edema un ratio de intensidad de señal (IS) entre el miocardio/músculo esquelético en el segmento afectado ≥ 2.

Los eventos primarios cardiacos adversos mayores (MACE) incluyeron: 1) mortalidad por todas las causas; 2) IC descompensada que requiere hospitalización; 3) trasplante cardiaco; 4) arritmias ventriculares sostenidas (mayor a 30 segundos); y 5) miocarditis aguda recurrente basada en la elevación de marcadores de daño miocárdico, ausencia de enfermedad coronaria durante la hospitalización, y presencia de criterios por RMC de miocarditis (razón edema en secuencias potenciadas en T2 y RT de distribución no isquémica subepicárdica o intramiocardica). Los eventos secundarios incluyeron la mortalidad por todas las causas.

La mediana de seguimiento fue de 4,7 años (rango intercuartílico [RIC]: 2,3 a 7,3 años). Aproximadamente el 60% (392) de los pacientes eran hombres y la media de edad fue de 48 ± 16 años. Los estudios se realizaron en un sistema de 3-T en casi el 80% de los casos. La mediana del número de días desde el inicio de los síntomas antes de la realización de la RMC fue de 7 (RIC: 3 a 14 días). Sólo se realizó BEM en 57 pacientes (9%), y los resultados fueron, en la mayoría de los casos, inespecíficos. En el 52% de los casos la clínica de presentación fue el dolor torácico agudo, en un 30% el cuadro cursó con disnea subaguda y/o disfunción del VI, y en un 18% con signos/síntomas atípicos y subagudos. Se observó RTG en 294 (44%) de los pacientes, de estos, algo más de la mitad (57%) debutó con dolor torácico agudo, y aproximadamente un tercio (31%) con disnea y/o disfunción ventricular. Una mayor proporción de los pacientes que mostraban RTG en la RMC cursaron con elevación de troponina, y el pico de ésta fue más elevado que en aquellos pacientes que no tenían RT (troponina anormal 104 vs. 66; p < 0,001, pico troponina 0,14 vs. 0,02; p < 0,002). La presencia de RTG no se asoció con ninguna alteración específica del ECG, salvo aquellos pacientes con patrón de realce septal que presentaron de forma más frecuente ondas Q (18% vs. 11%; p = 0,030). Los pacientes con RTG en la RMC presentaban peor función ventricular izquierda (44,7% ± 15,7% vs 53,4% ± 13.2%; p< 0,001), y de forma más frecuente mostraban una fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) menor al 40% (p < 0,001), alteraciones de la contractilidad en reposo (p < 0,001), derrame pleural (p < 0,006) y derrame pericárdico (p < 0,001). En 125 pacientes (27%), de los 479 en los que se llevaron acabo secuencias potenciadas en T2, se objetivó una relación de T2 anormal (IS miocardio/músculo esquelético ≥ 2) compatible con edema y 77 (62%) no tenían RTG anormal correspondiente.

Los MACE ocurrieron en 98 (15%) pacientes: 29 muertes (4%), 38 (6%) hospitalizaciones por ICC, 22 (3%) arritmias ventriculares sostenidas, 7 (1%) casos de miocarditis recurrente, y 2 (0,3%) trasplante cardiacos. La presencia de RTG en la RMC se asoció con un incremento significativo de MACE (Hazard ratio [HR]: 2,22; Intervalo de confianza IC 95%: 1,47-3,35; p < 0,001) y muerte (HR: 1,99; IC 95%: 1,05–3,75; p = 0.034). Las tasas anuales de MACE en los grupos con presencia y ausencia de RTG fueron, respectivamente, del 4,8 % y 2,1 % (p < 0,001), y para la muerte del 1,7% y 0,9% (p = 0.027). Los pacientes con una FEVI ≥ 40% y sin RTG tuvieron mejor pronóstico que aquellos con FEVI ≥ 40% que presentaban RTG (p = 0,004). En el grupo de pacientes con FEVI ≥ 40% la presencia de RTG aumentaba la tasa de eventos anuales del 1,1% al 2,6% (p = 0,004). Los pacientes con una FEVI < 40% tuvieron peores resultados comparados con aquellos con una FEVI ≥ 40% (p = 0,008), sin embargo, la presencia de RTG no aportaba peor pronóstico asociados a MACE en este subgrupo de pacientes (p = 0,193). Los pacientes con FEVI < 40% y presencia de RTG experimentaron una mayor frecuencia de eventos cardiacos.

Con respecto al patrón miocárdico de RTG la distribución medioventricular (HR: 2,39; IC 95%: 1,54-3,69; p < 0,001) y parcheada (HR: 2,93; IC 95%: 1,79-4,80; p < 0.001) duplicó y triplicó, respectivamente, el riesgo para MACE. La localización septal de RTG mostró una fuerte asociación con MACE (HR: 2,55; IC 95%: 1,77-3,83; p < 0.001), mientras que la lateral no mostró asociación significativa (p = 0,145).

En un modelo clínico multivariante la presencia de RTG mantuvo la asociación con MACE (HR: 1,79; IC 95%: 1,08-2,76; p = 0,023), y el incremento del RTG en un 10% se asoció con un incremento del 79%.

La presencia de edema (IS ≥ 2) también se asoció con un aumento de MACE (HR: 2,14; IC 95%: 1,30-3,52; p = 0,003) y muerte (HR: 2,82; IC 95%: 1,35-5,92; p = 0,006).

Como se comentó anteriormente, el cálculo del VEC a partir de los mapas T1 se realizó en 189 pacientes. Un incremento del 10% en la media del VEC se asoció con un aumento en el doble de riesgo de MACE (HR: 2,09; IC 95%: 1,07-4,08; p = 0,031), y aproximadamente, cuadruplicó el riesgo de muerte (HR: 3,93; IC 95%: 1,11-13,86; p = 0,034).

Una RMC “normal” (FEVI ≥ 55%, ausencia de alteraciones segmentarias de la contractilidad, y ausencia de RTG) se relacionó con una muy baja tasa de eventos anuales, en comparación con los sujetos con un CMR "anormal" (0,9% vs. 4,7%, y 0,4% vs. 1,7% para MACE y muerte, respectivamente).

Discusión

La verdadera incidencia y prevalencia de la miocarditis aguda, especialmente en las formas ligeras o moderadas, es desconocida debido a que los síntomas suelen ser inespecíficos, a menudo pueden cursar de forma subaguda y pasar desapercibidos, y las habituales pruebas complementarias que se utilizan presentan escasa rentabilidad diagnóstica. La BEM, aún se sigue considerando la prueba “gold standard” para su diagnóstico. Sin embargo, la tasa de falsos negativos es elevada dado que los infiltrados inflamatorios suelen ser transitorios y focales, y en ocasiones no afectan al ventrículo derecho (región habitual de donde se adquieren las muestras), e incluso cuando se adquieren muestras de ambos ventrículos el rendimiento diagnóstico sigue siendo bajo(1). En este sentido, múltiples estudios han demostrado la utilidad diagnóstica de la RMC en los pacientes con miocarditis. Los criterios clásicos para el diagnóstico por RMC (criterios de consenso de Lake Louise) tienen como objetivo demostrar la presencia de edema, hiperemia y fibrosis miocárdica mediante la realización de secuencias potenciadas en T2 (short tau inversión recovery,T2-STIR), aumento de realce precoz, y la detección de RTG en imágenes potenciadas en T1. Cuando se cumplen dos de los tres criterios la exactitud diagnostica llega a ser del 78%(5). No obstante, las secuencias potenciadas en T2, como T2-STIR, son muy susceptible a artefactos, y por otro lado, tanto las secuencias T2 como las de RTG detectan daño regional, y en ocasiones son incapaces de señalar el daño intersticial difuso que ocurre en muchos casos de miocarditis. El desarrollo de las nuevas técnicas de mapeo paramétrico (mapas T1, mapas T2 y VEC) permiten estudiar, de una forma objetiva y cuantitativa, la afectación miocárdica difusa tanto por fibrosis como por inflamación(10), y han demostrado una mayor rentabilidad diagnóstica en comparación con los criterios clásicos de Lake Louise, aumentando significativamente la capacidad de la RMC para confirmar o excluir el diagnóstico de miocarditis(11). Además, la variación temporal de los valores T1 y T2 permiten determinar la evolución de la respuesta inflamatoria en el tiempo(12).

En otras patologías, como por ejemplo en la CIC o la MH, a parte de su utilidad como herramienta diagnostica, la RMC ha demostrado añadir valor pronóstico. En el caso de la miocarditis, no existen datos robustos sobre este aspecto, y ésta es la incógnita que pretende aclarar este trabajo.

En un estudio previo se observó como la persistencia de realce precoz, a partir de la cuarta semana desde el inicio de los síntomas, se asociaba a peor evolución en cuanto a recuperación funcional y persistencia de los síntomas(13). En otro, se señalaron como predictores de disfunción ventricular crónica la presencia de RTG a nivel septal, la extensión global de RTG en el VI, el volumen telediastólico del VI y la infección por una combinación del Parvovirus B19/Herpesvirus(14). En el trabajo que se expone se observa como distintas variables de caracterización tisular añaden información pronóstica robusta en una cohorte de pacientes con sospecha de miocarditis aguda. La presencia de RTG se asoció con el doble de riesgo de MACE y muerte; y la extensión del RTG (por cada 10% de incremento) se correspondió con un incremento del riesgo de MACE del 79%. Dividiendo a los pacientes en dos grupos en función de la FEVI, el RTG añadía peor pronóstico de forma significativa a los pacientes con la FEVI ≥ 40%. Los pacientes con una FEVI < 40% experimentaron una mayor frecuencia de eventos cardiacos, sin embargo, la presencia de RT no añadía de forma significativa peor pronóstico en este subgrupo.

En cuanto a la localización es conocido que el patrón de RTG subepicárdico y medioventricular se asocia con el diagnóstico de miocarditis; en este estudio se muestra, además, como la presencia de RTG a nivel medioventricular y a nivel septal se relaciona con un riesgo de eventos MACE de más del doble. Este dato concuerda con lo demostrado anteriormente por Mahrholdt et al(14). En su trabajo se observó como la presentación clínica de la miocarditis aguda vírica y el patrón de daño miocárdico era diferente dependiendo del tipo de virus presente en la BEM. Así, aquellos pacientes con una presentación clínica similar a un IAM estaban afectados predominantemente por el Parvovirus B19, el RTG se localizaba a nivel lateral y la evolución en el seguimiento era mejor. Mientras que aquellos que tenían un curso clínico más insidioso, con datos de ICC, presentaban de forma más frecuente infección por el Herpesvirus 6, y especialmente por una combinación del Parvovirus B19 / Herpesvirus 6. En estos casos la localización septal del RTG y la evaluación a disfunción VI persistente era más frecuente.

El VEC refleja las variaciones en el espacio extracelular miocárdico y se ve afectado, entre otras causas, por el aumento del edema extracelular como respuesta a la inflamación miocárdica. En este trabajo tanto la presencia de edema como el aumento del VEC se asociaron a peores resultados a largo plazo. Aunque la secuencia de edema no se llevó acabo en todos los casos, llama la atención como el porcentaje de edema miocárdico fue inferior al porcentaje de RTG. Una probable explicación es la realización precoz de la RMC respecto al inicio de los síntomas. Algunos estudios sugieren retrasar la prueba hasta el séptimo día desde el comienzo de la clínica, ya que al inicio del proceso la RMC puede ser menos sensible debido a una afectación miocárdica más sutil y focal, que se hace más extensa a partir del séptimo día, persistiendo hasta la tercera-cuarta semana(15). Otro dato que destaca es que más de la mitad de los pacientes que tenían edema no tenían RTG correspondiente. Este hecho podría estar relacionado, por un lado, con la limitación inherente a la interpretación subjetiva del RTG y del edema, y por otro, con la posibilidad de que en algunos de los casos en los que no se detectó RTG existiera fibrosis intersticial difusa no detectable mediante la secuencia convencional del RTG. Como se ha comentado anteriormente, dado que los mapas paramétricos permiten el estudio objetivo y cuantitativo del edema y la fibrosis intersticial miocárdica(10), muy probablemente en estos casos, la implementación de estas técnica supere las limitaciones del diagnóstico y añada información pronóstica.

Entre las principales limitaciones se encuentran el diseño retrospectivo, la baja proporción de BEM, no se realizó para el diagnóstico de forma protocolizada la secuencia de realce precoz de gadolinio, y sólo en un porcentaje muy bajo de los pacientes se realizaron los mapas paramétricos T1 y se calculó el VEC. Además, la tasa de mortalidad fue muy baja.

Conclusiones y aplicaciones a la práctica clínica

Este estudio demuestra como distintos parámetros de caracterización tisular se asocian a un peor pronóstico a largo plazo en la mayor serie de miocarditis evaluada por RMC. La presencia, extensión y localización del RTG, la presencia significativa de edema, y el aumento del VEC mostraron ser predictores de peor evolución durante el seguimiento. Actualmente la RMC no sólo juega un papel fundamental en el diagnóstico no invasivo de esta patología, además, aporta información pronóstica muy valiosa que nos permitirá seleccionar mejor a los pacientes que se van a beneficiar de un seguimiento y una monitorización más estrecha.

Abreviaturas
  • BEM: biopsia endomiocárdica.
  • CIC: cardiopatía isquémica crónica.
  • ECG: electrocardiograma.
  • FEVI: fracción de eyección ventricular izquierda.
  • HR: hazard ratio.
  • IAM: infarto agudo miocárdico.
  • IC: intervalo de confianza.
  • ICC: insuficiencia cardiaca congestiva.
  • IS: intensidad de señal.
  • MACE: eventos cardiacos adversos mayores.
  • RIC: rango intercuartílico.
  • RMC: resonancia magnética cardiaca.
  • RTG: realce tardío de gadolinio.
  • SSFP: steady-state free precession
  • T2-STIR: short tau inversión recovery.
  • VEC: volumen extracelular.
  • VI: ventrículo izquierdo.

Bibliografía

  1. Moonen M, Lancellotti P. Update on myocarditis. Rev Med Liege. 2018;73(5–6):269–76.

  2. Puranik R, Chow CK, Duflou JA, Kilborn MJ, McGuire MA. Sudden death in the young. Hear Rhythm. 2005;2(12):1277–82.

  3. De Castro ABG, Martínez BC, Domínguez JF, Villafañe CG, Fernández-Golfín C. Miocarditis: diagnóstico y seguimiento con resonancia magnética. Radiologia. 2013;55(4):294–304.

  4. Ladich E, Virmani R. The role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease: A scientific statement from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the European Society of Cardiology: Reply. European Heart Journal. 2008.

  5. Friedrich MG, Sechtem U, Schulz-Menger J, Holmvang G, Alakija P, Cooper LT, et al. Cardiovascular Magnetic Resonance in Myocarditis: A JACC White Paper. Vol. 53, Journal of the American College of Cardiology. 2009. p. 1475–87.

  6. Marthe A.J. Becker, Jan H. Cornel, Peter M. van de Ven, Albert C. van Rossum, Cornelis P. Allaart, Tjeerd Germans. The Prognostic Value of Late Gadolinium-Enhanced Cardiac Magnetic Resonance Imaging in Nonischemic Dilated Cardiomyopathy. A Review and Meta-Analysis. 2018;2018:1–11.

  7. Kwon DH, Halley CM, Carrigan TP, Zysek V, Popovic ZB, Setser R, et al. Extent of Left Ventricular Scar Predicts Outcomes in Ischemic Cardiomyopathy Patients With Significantly Reduced Systolic Function. A Delayed Hyperenhancement Cardiac Magnetic Resonance Study. JACC Cardiovasc Imaging. 2009;2(1):34–44.

  8. Chan RH, Maron BJ, Olivotto I, Pencina MJ, Assenza GE, Haas T, et al. Prognostic value of quantitative contrast-enhanced cardiovascular magnetic resonance for the evaluation of sudden death risk in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 2014;130(6):484–95.

  9. Elliott PM, Anastasakis A, Borger MA, Borggrefe M, Cecchi F, Charron P, et al. Guía de práctica clínica de la ESC 2014 sobre el diagnóstico y manejo de la miocardiopatía hipertrófica. Rev Española Cardiol [Internet]. 2015;68(1):63.e1-63.e52.

  10. Sanz J, Larocca G. Mapeo miocárdico con resonancia magnética cardiaca: valor diagnóstico de las nuevas secuencias. 2016;69(9):849–61.

  11. Hinojar R, Foote L, Ucar EA, Jackson T, Jabbour A, Yu CY, et al. Native T1 in discrimination of acute and convalescent stages in patients with clinical diagnosis of myocarditis: A proposed diagnostic algorithm using CMR. JACC Cardiovasc Imaging. 2015;8(1):37–46.

  12. Hinojar R, Nagel E, Puntmann VO. Advances in Cardiovascular MRI using Quantitative Tissue Characterisation Techniques: Focus on Myocarditis. Eur Cardiol. 2016;11(1):20‐24.

  13. Wagner A, Schulz-Menger J, Dietz R, Friedrich MG. Long-term follow-up of patients with acute myocarditis by magnetic resonance imaging. Magn Reson Mater Physics, Biol Med. 2003;16(1):17–20.

  14. Mahrholdt H, Wagner A, Deluigi CC, Kispert E, Hager S, Meinhardt G, et al. Presentation, patterns of myocardial damage, and clinical course of viral myocarditis. Circulation. 2006;114(15):1581–90.

  15. Friedrich MG, Strohm O, Schulz-Menger J, Marciniak H, Luft FC, Dietz R. Contrast media-enhanced magnetic resonance imaging visualizes myocardial changes in the course of viral myocarditis. Circulation. 1998;97(18):1802–9.