fbpx
Imprimir esta página
El mapeo de T1 miocárdico sin contraste por resonancia magnética cardíaca predice el resultado en pacientes con estenosis aórtica

El mapeo de T1 miocárdico sin contraste por resonancia magnética cardíaca predice el resultado en pacientes con estenosis aórtica

Por 
(0 votos)

Estudio de cohortes, prospectivo, en pacientes con estenosis aórtica significativa (moderada o severa) en los que se realizó resonancia magnética cardíaca con medición de T1 nativo para evaluar si la presencia y el grado de fibrosis miocárdica difusa medida a través de mapas parametricos de T1 nativo, serían útiles en la predicción de eventos desfavorables en la evolución.

La población consistió en 127 pacientes con estenosis aórtica y 33 voluntarios sanos que sirvieron como grupo control. A todos se les realizó resonancia magnética cardíaca con evaluación estructural y funcional, medición de T1 nativo (sin contraste) y realce tardío post inyección de gadolinio.

En seguimiento promedio a 27.9 meses, los autores demostraron que un valor aumentado de T1 nativo en resonancia magnética cardíaca sin contraste es un predictor independiente de peor evolución clínica en pacientes con estenosis aórtica y que la evaluación de fibrosis miocárdica difusa mediante medición de T1 nativo por RMC puede proporcionar estratificación de riesgo adicional a la de predictores ya conocidos como area valvular, fracción de eyección y presencia de realce tardío.

Revista original

Acceso al contenido original del artículo comentado: enlace

Lo mejor de la literatura en Cardio RMN
Autor: Dr. Federico Matías Cintora

Junín (Buenos Aires), Argentina

Antecedentes

La estenosis aórtica es una de las valvulopatías más frecuentes en el mundo occidental, el envejecimiento de la población está llevando a una prevalencia creciente, su curso es progresivo y el único tratamiento efectivo en la actualidad es el reemplazo valvular quirúrgico o percutáneo(1).

La obstrucción del tracto de salida genera un aumento de la poscarga y del estrés parietal. Esto desencadena un espectro de respuestas que se inicia con la hipertrofia compensadora destinada a disminuir el estrés parietal pero, más adelante, el proceso se descompensa por isquemia relativa y fibrosis que llevan disfunción miocárdica e insuficiencia cardíaca(2).

Desde el punto de vista clínico, la indicación actual para tratamiento quirúrgico de la estenosis aórtica es la presencia de estenosis severa que causa síntomas o disfunción ventricular (FEy <50%)(3). Sin embargo, los síntomas pueden ser difíciles de evaluar y la caída de la fracción de eyección es un fenómeno tardío en el proceso fisiopatológico, que se asocia con daño miocárdico irreversible, fibrosis de reemplazo y peor pronóstico post-operatorio(2,4).

En este contexto, es razonable buscar marcadores (clínicos, biológicos o de imagen) que puedan predecir qué pacientes tienen chances de progresar rápidamente y potencialmente beneficiarse de una intervención precoz(2). El desarrollo de estos marcadores requiere el conocimiento de los procesos fisiopatológicos que subyacen a la descompensación del ventrículo izquierdo(4). Los marcadores de imágenes más estudiados en cuanto a su asociación con eventos desfavorables en el seguimiento son: el grado de calcificación valvular por TC multislice y la presencia de fibrosis miocárdica por resonancia magnética(2).

Estudios pioneros de la década de 1980 demostraron la presencia de fibrosis en el ventrículo izquierdo de pacientes con estenosis aórtica y describieron dos patrones: fibrosis intersticial y fibrosis de reemplazo(4,5). Tradicionalmente, la fibrosis del VI se cuantifica mediante histología en base a muestras de biopsia endomiocárdica, un procedimiento que no está exento de complicaciones graves(6). La RMC emerge como un método no invasivo para detectar y cuantificar fibrosis miocárdica en distintos estadíos de este proceso fisiopatológico, asi como evaluar sus consecuencias funcionales en el ventrículo(4,5).

La fibrosis de reemplazo es considerada generalmente un proceso irreversible y puede ser evaluada mediante RMC por secuencias de realce tardío tras la inyección de gadolinio (RTG). La fibrosis intersticial es un fenómeno potencialmente reversible(4) y más desafiante para su detección ya que afecta de manera difusa al ventrículo izquierdo. Las secuencias de RTG, basadas en el contraste entre miocardio sano y áreas de fibrosis, carecen de la sensibilidad necesaria para detectarla.

Varios grupos han desarrollado métodos para la evaluación no invasiva de fibrosis difusa(7,8,9). El mapeo de T1 nativo por resonancia magnética cardíaca es una opción atractiva por no requerir contraste para la cuantificación. El tiempo de relajación T1 es una propiedad magnética de los tejidos y depende de su composición histológica. Las secuencias de mapeo de T1 generan un mapa pixel por pixel del miocardio que permite medir el tiempo de relajación T1 en un área de interés(5). Se ha demostrado que existe buena correlación entre fibrosis intersticial evaluada histológicamente y el valor de T1 evaluado por RMC sin contraste (T1 nativo)(10,11).

Un valor alto de T1 nativo es predictor de evolución desfavorable en otras patologías cardíacas como la miocardiopatía hipertrófica, cardiopatía amiloide y miocardiopatía dilatada de causa no isquémica(9,12,13), en las que la FMD aparece como parte de la progresión de la enfermedad. Sin embargo, la evidencia sobre beneficio clínico en valvulopatías es escasa.

En el trabajo que analizamos a continuación, Lee y colaboradores se proponen evaluar si el valor de T1 nativo obtenido por resonancia cardíaca sin contraste puede predecir eventos clínicos en pacientes con estenosis aórtica significativa.

Resumen del trabajo elegido

En este estudio, los autores plantean como hipóteisis que la evaluación del grado de fibrosis miocárdica difusa (FMD) a través de los mapas de T1 nativo serían útiles para predecir la evolución de pacientes con estenosis aórtica significativa.

Se trata de un estudio unicentrico, de cohortes, prospectivo, en el que se incluyó de manera consecutiva a pacientes con estenosis aórtica (EA) significativa (moderada o severa) entre los años 2011 y 2015. Los criterios para definir estenosis aórtica significativa por ecocardiograma transtorácico fueron: velocidad pico ≥3m/segundo y gradiente medio ≥20mmHg. Se excluyó a los pacientes con otra valvulopatía al menos moderada y aquellos con expectativa de vida menor a 1 año, imágenes no interpretables o perdidos para el seguimiento.

Las imágenes fueron obtenidas en un resonador 3 Tesla (Magnetom Trio, Siemens Healthcare, Erlangen, Alemania). La secuencia utilizada para evaluar el T1 nativo fue del tipo MOLLI (modified look locker imaging) y se obtuvo en eje corto a nivel medioventricular antes de la inyección de contraste paramagnético. Las imágenes para realce tardío fueron obtenidas a los 10 minutos de la inyección de gadolinio mediante secuencias PSIR (phase sensitive inversion recovery) en vistas de eje corto y ejes largos. El análisis de realce tardío se realizó de manera semiautomática utilizando un punto de corte para intensidad de >5 desvíos estándar respecto al miocardio remoto normal y se expresó como porcentaje de la masa miocárdica total. El cálculo de T1 nativo se realizó dibujando una región de interés en el septum interventricular sin incluir aquellas áreas con realce tardío.

Los pacientes fueron divididos en 3 subgrupos correspondientes a los tercilos de T1 nativo y comparados con un grupo control de voluntarios sanos de similar edad y sexo sin factores de riesgo cardiovascular.

El punto final primario combinado fue muerte por cualquier causa o internación por insuficiencia cardíaca. En el seguimiento, la decisión de tratamiento quirúrgico o implante percutaneo de válvula aórtica fue tomada por el médico de cabecera sin información sobre el valor de T1 nativo.

La población con la que se realizó el análisis final consistió en 127 pacientes con EA significativa, edad media de 68.8 (±9) años, 49.6% varones, 55% sintomáticos, con fracción de eyección promedio de 61% (±9.7) y un grupo control de 33 voluntarios sanos (VS) sin diferencias significativas en edad, sexo y fracción de eyección respecto al grupo EA.

El valor medio de T1 nativo en el grupo EA fue significativamente mayor que el de los controles (1,232 ±53ms versus 1,185 ±37ms; p = 0.008). Los puntos de corte para los 3 subgrupos de EA fueron 1200 y 1250ms respectivamente.

Entre los 3 subgrupos de EA definidos por valor de T1 nativo, los pacientes con mayor T1 nativo tuvieron mayor probabilidad de ser varones, tener mayor EuroSCORE II, tener historia de revascularización miocárdica y estar sintomáticos. Los volúmenes del ventrículo izquierdo tendieron a ser mayores y la fracción de eyección menor con valores crecientes de T1 nativo. Hubo una tendencia a mayor extensión de realce tardío en pacientes en el tercilo superior de T1 nativo (2.1 ±1.1% vs. 5.4 ±5.3% vs. 8.1 ±5.9%; p = 0.061).

El seguimiento promedio fue de 27.9 meses (RIC 16.4 - 36.5 meses). En ese período ocurrieron 24 eventos clínicos (tasa acumulativa de eventos 18.9%), de los cuales 9 fueron muertes y 15 internaciones por insuficiencia cardíaca. De los 127 pacientes, 87 fueron a tratamiento quirúrgico.

Cuando se estratificó por tercilos de T1 nativo, la tasa global de eventos tendió a ser mayor en los pacientes del tercilo superior. Adicionalmente, cada componente del punto final se incrementó de manera significativa con cada tercilo de T1 nativo (muerte 0.0% vs 2.3% vs. 19.0%, p=0.001; hospitalización por insuficiencia cardíaca 2.4% vs. 9.3% vs. 23.8%, p= 0.008 respectivamente).

Las curvas de sobrevida de Kaplan-Meier demostraron que los pacientes con EA en el tercilo más alto de T1 nativo tuvieron la peor sobrevida libre de eventos.

En análisis univariado, dentro de los parámetros de imágenes, el T1 nativo fue un predictor significativo de eventos adversos (HR: 6.34, p<0.001 para el tercilo más alto de T1 nativo; HR: 1.27, p<0.001 por cada 20ms de incremento del T1 nativo).

En análisis multivariado se identificó como predictores independientes de eventos al EuroSCORE II, la extensión RTG y el valor de T1 nativo. Notablemente, el T1 nativo fue un predictor robusto de eventos desfavorables (HR ajustado: 4.45, p=0.006 para el tercilo superior de T1 nativo; HR ajustado: 1.28, p=0.003 por cada 20ms de incremento en T1 nativo). El tercilo superior de T1 nativo fue capaz de estratificar tanto a los pacientes con RTG como a aquellos sin realce.

El agregado del tercilo de T1 nativo a un modelo que contiene área valvular, EuroScore II y la presencia de RTG, permitió una estratificación de riesgo adicional.

De los 127 pacientes con estenosis aórtica incluidos en el estudio, 87 fueron a tratamiento quirúrgico (68.5%): 70 convencional y 17 percutáneo. Cuando los eventos fueron divididos en relación temporal respecto al reemplazo valvular, los puntos finales que ocurrieron antes de la intervención tendieron a ser significativamente más frecuentes en el tercilo más alto de T1 nativo (p=0.002). Cada componente del punto final combinado aumentó significativamente con el aumento de T1 nativo por tercilos (muerte 0.0% vs. 2.3% vs. 11.9%, p = 0.010; hospitalizacion por insuficiencia cardíaca: 2.4% vs. 9.3% vs. 21.5%, p=0.006). El punto final combinado luego de la cirugía ocurrió en 4 pacientes (3 casos de muerte y 1 internación por insuficiencia cardíaca), todos los cuales ocurrieron en el tercilo más alto de T1 nativo (p=0.024 por log-rank test).

Discusión

Los principales resultados de este estudio son:

  1. los valores de T1 nativo correlacionan bien con otros parámetros asociados a progresión de enfermedad en estenosis aórtica,
  2. un valor alto de T1 nativo identifica a pacientes con alto riesgo de eventos en el seguimiento y
  3. el valor de T1 nativo es un predictor independiente de evolución con valor adicional a otros predictores como el EuroScore II o la presencia de RTG.

En conjunto estos hallazgos sugieren que la evaluación de fibrosis miocárdica difusa con RMC sin contraste mediante mapas de T1 nativo podría ser de utilidad en la toma de decisiones clínicas en estenosis aórtica.

Estudios previos demostraron que la presencia de fibrosis se asociaba con peor pronóstico en pacientes con estenosis aórtica, pero estos estudios se focalizaron en detección de fibrosis focal o de reemplazo mediante la técnica de RTG(14,15). El patrón característico consiste en RTG mesoparietal, de tipo no coroanrio. La presencia de fibrosis de reemplazo se asocia con hipertrofia avanzada, cambios electrocardiográficos, disfunción diastólica y sistólica del ventrículo izquierdo y disminución de la capacidad de ejercicio. Una vez que la fibrosis de reemplazo se instala, progresa rapidamente y a pesar de que el proceso puede ser abortado por la intervención sobre la válvula, la fibrosis de este tipo parece ser irreversible. Distintos estudios, e incluso un meta-análisis reciente, han confirmado que el RTG es un predictor independiente de mortalidad con valor incremental sobre las características de la válvula, las comorbilidades y la fracción de eyección(4,16).

Las imágenes de RTG carecen de sensibilidad para detección de fibrosis difusa, que a su vez sería un fenómeno temprano que precede a la fibrosis focal o de reemplazo(5) y potencialmente reversible.

Los mapas paramétricos de T1 sin contraste emergen como una herramienta útil, sencilla y reproducible para cuantificar fibrosis miocárdica difusa. Han sido utilizados en múltiples patologías como infarto, miocarditis, miocardiopatia dilatada y enfermedad de Fabry y han demostrado valor pronóstico agregado al del RTG(4).

Se han utilizado distintos métodos para detección y cuantificación de fibrosis miocárdica difusa por resonancia. Entre ellos, el cálculo de volumen extracelular y el volumen extracelular indexado son marcadores con buena reproducibilidad y correlación histológica pero requieren el uso de contraste paramagnético. El cálculo de T1 nativo por mapas paramétricos emerge como una alternativa sin necesidad de contraste y con una correlación hisptológica similar y reproducibilidad comparable.

En este estudio, que representa una de las mayores cohortes con mapeo de T1 sin contraste en pacientes con estenosis aórtica significativa, se observó un valor más alto de T1 nativo en sujetos con EA comparados con sujetos normales con una diferencia de aproximadamente 50 mseg. Además, el RTG se detectó más frecuentemente en tercilos mas altos de T1 nativo, al igual que cambios significativos en parámetros asociados a progresión de la enfermedad como aumento de tamaño de cavidades izquierdas y descenso en el área valvular. Estos hallazgos indican que el T1 nativo puede ser un buen marcador de compromiso miocárdico en etapas precoces.

Los pacientes del tercil más alto de T1 nativo fueron los que mostraron la mayor tasa de eventos (19% de mortalidad y 24% de internación por insuficiencia cardíaca) comparado con el tercil más bajo en el que se registró sólo una internación por insuficiencia cardíaca y ningún caso de muerte durante el seguimiento.

El análisis de eventos en el subrupo de pacientes que fueron a tratamiento quirúrgico muestra que los puntos finales que ocurrieron a la espera de cirugía sucedieron más frecuentemente en pacientes con los valores más altos de T1 nativo y que los eventos en post-operatorio sucedieron exclusivamente en pacientes dentro del tercil más alto de T1 nativo. Estos datos avalan la postura que propone estratificar el riesgo con detección de fibrosis miocárdica difusa además de los marcadores ya conocidos, para detectar pacientes con compromiso miocárdico incipiente e intervenirlos de manera precoz para, por un lado, disminuir la tasa de eventos en pre y post operatorio y detener el proceso de fibrosis en una etapa precoz y potencialmente reversible.

Es de destacar el valor predictivo agregado que mostró el T1 nativo sobre predictores habitualmente utilizados en la práctica clínica (área valvular y fracción de eyección) e incluso sobre la presencia de realce tardío de gadolinio.

El mejor contraste entre tejidos que se obtiene con RMC en resonadores 3 Tesla permite una discriminación más precisa entre tejidos. Además, el mapeo de T1 nativo no requiere uso de contraste paramagnético basado en gadolinio, el cual está contraindicado en enfermedad renal crónica, una situación frecuente en pacientes añosos con estenosis aórtica. Esta es una ventaja del T1 nativo sobre el cálculo de volumen extracelular, otro método para evaluación de FMD por RMC. Estas características convierten al T1 nativo en un método simple y promisorio para evaluar FMD en pacientes con estenosis aórtica.

Limitaciones:

Si bien está demostrado que el valor de T1 nativo aumenta a medida que aumenta la fibrosis intersticial difusa, existen otros procesos fisiopatológicos que pueden prolongar el T1 como por ejemplo el edema miocárdico difuso o la infiltración amiloide(4).

Aunque el T1 nativo es relativamente uniforme y reporducible cuando se utiliza la misma secuencia y el mismo resonador en el mismo paciente, los valores estan sujetos a una variedad de factores tales como edad, sexo, secuencia utilizada, potencia del campo magnético utilizado y postproceso. En estenosis aórtica, aun con el mismo resonador y la misma secuencia, existe un sustancial solapamiento entre los valores de T1 nativo de grupos de distinta severidad y con controles sanos. Por lo tanto, no hay puntos de corte universales para definir normalidad en T1 nativo de pacientes con estenosis aórtica. En parte esta es la razón por la que Lee y colaboradores eligieron evaluar el T1 nativo en tercilos y compararlo con sujetos sanos, en vez de proponer valores normales y puntos de corte pre-establecidos para determinar la presencia de FMD.

Existen otras formas de evaluar la presencia de FMD como por ejemplo el cálculo de volumen extracelular. En este estudio no se comparó el desempeño de T1 nativo versus otro marcador de FMD. Sin embargo, la simplicidad de la medición de T1 nativo que no requiere el uso de contraste ni el dato de hematocrito (necesarios ambos para medir VEC), le otorgan cierta ventaja al T1 nativo sobre las otras técnicas.

Conclusiones y aplicaciones a la práctica clínica

Este estudio de Lee y colaboradores es el primero en demostrar que un valor aumentado de T1 nativo en resonancia magnética cardíaca sin contraste es un predictor independiente de peor evolución clínica en pacientes con estenosis aortica y que la evaluación de fibrosis miocárdica difusa mediante medición de T1 nativo por RMC puede proporcionar estratificación de riesgo adicional a la de predictores ya conocidos.

Estos resultados, hacen suponer que la detección de fibrosis miocárdica difusa por RMC podría tener un rol en la detección temprana de compromiso miocárdico en pacientes con estenosis aortica, sin necesidad de aguardar a la aparición de síntomas o el deterioro de la fracción de eyección.

Una intervención precoz, basada en la detección de fibrosis miocárdica difusa, podría evitar eventos desfavorables tanto pre como post operatorios, los cuales suelen deberse a daño miocárdico irreversible, fibrosis de reemplazo y disfunción ventricular sistólica y diastólica.

Se requieren estudios adicionales para saber si la elección del momento adecuado para tratamiento quirúrgico en pacientes con EA significativa, puede ser hecha en base a la detección de fibrosis miocárdica difusa evaluada de manera no invasiva mediante resonancia magnética cardíaca.

Abreviaturas
  • EA: Estenosis aortica
  • Fey: Fracción de eyección
  • FMD: Fibrosis miocardica difusa
  • MOLLI: Modified look locker imaging
  • PSIR: Phase sensitive inversion recovery
  • RMC: Resonancia magnética cardíaca
  • RTG: Realce tardío de gadolinio
  • TC: Tomografía Computada
  • VEC: Volumen extracelular
  • VS: Voluntarios sanos

Bibliografía

  1. Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, Gottdiener JS, Scott CG, Enriquez- Sarano M - Burden of valvular heart diseases: a population-based study. Lancet 2006; 368: 1005–11. doi: 10.1016/S0140-6736(06)69208-8

  2. Nchimi A, Dibato JE, Davin L, Schoysman L, Oury C, Lancellotti P - Predicting Disease Progression and Mortality in Aortic Stenosis: A Systematic Review of Imaging Biomarkers and Meta-Analysis - Front Cardiovasc Med 2018; 5: 112 - doi: 10.3389/fcvm.2018.00112

  3. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP, Guyton RA, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: executive summary: a report of the american college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines. Circulation 2014; 129: 2440–92. doi: 10.1161/CIR.0000000000000029

  4. Bing R, Cavalcante JL, Everett RJ, et al - Imaging and Impact of Myocardial Fibrosis in Aortic Stenosis - J Am Coll Cardiol Img 2019; 12: 283–96

  5. Neubauer S, Bull S - Myocardial Fibrosis in Aortic Stenosis - J Am Coll Cardiol Img 2017; 10: 1334–6. - http://dx.doi.org/10.1016/j.jcmg.2016.09.022

  6. Yilmaz A, Kindermann I, Kindermann M, et al. Comparative evaluation of left and right ventricular endomyocardial biopsy: differences in complication rate and diagnostic performance. Circulation 2010; 122: 900–9.

  7. Flett AS, Sado DM, Quarta G, et al. Diffuse myocardial fibrosis in severe aortic stenosis: an equilibrium contrast cardiovascular magnetic resonance study. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2012; 13: 819–26.

  8. Ugander M, Oki AJ, Hsu LY, et al. Extracellular volume imaging by magnetic resonance imaging provides insights into overt and sub-clinical myocardial pathology. Eur Heart J 2012; 33: 1268–78.

  9. Puntmann VO, Voigt T, Chen Z, et al. Native T1 mapping in differentiation of normal myocardium from diffuse disease in hypertrophic and dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol Img 2013; 6: 475–84.

  10. Bull S, White SK, Piechnik SK, et al. Human non-contrast T1 values and correlation with histology in diffuse fibrosis. Heart 2013; 99: 932–7.

  11. Chin CWL, Everett RJ, Kwiecinski J, et al. Myocardial fibrosis and cardiac decompensation in aortic stenosis. J Am Coll Cardiol Img 2017;10: 1320–33.

  12. Banypersad SM, Fontana M, Maestrini V, et al. T1 mapping and survival in systemic light-chain amyloidosis. Eur Heart J 2015; 36: 244–51.

  13. Puntmann VO, Carr-White G, Jabbour A, et al. T1-mapping and outcome in nonischemic cardiomyopathy: all-cause mortality and heart failure. J Am Coll Cardiol Img 2016; 9: 40–50.

  14. Dweck MR, Joshi S, Murigu T, et al - Midwall fibrosis is an independent predictor of mortality in patients with aortic stenosis - J Am Coll Cardiol 2011;58:1271–9.

  15. Azevedo CF, Nigri M, Higuchi ML, et al - Prognostic significance of myocardial fibrosis quantification by histopathology and magnetic resonance imaging in patients with severe aortic valve disease - J Am Coll Cardiol 2010; 56: 278–87

  16. Chen H, Zeng J, Liu D, Yang Q. Prognostic value of late gadolinium enhancement on CMR in patients with severe aortic valve disease: a systematic review and meta-analysis - Clin Radiol 2018; 73: 983. e7–14.