fbpx

Lo mejor de la literatura en...

En la practica diaria, la estenosis aortica es la enfermedad valvular más frecuente la cual se asocia a una elevada mortalidad de no recibir tratamiento. El tratamiento es el cambio valvular ya sea por cirugía o transcatéter. La evaluación pronostica de los pacientes candidatos a estos procedimientos es de vital importancia ya que una mortalidad preoperatoria elevada nos sugeriría no realizar dicho cambio valvular. El artículo “Fibrosis miocárdica en estenosis aortica severa” se realizó con la finalidad de demostrar si la presencia fibrosis miocárdica evaluada mediante el realce tardío de gadolinio en resonancia magnética cardiaca está asociada al incremento de la mortalidad luego del cambio de válvula aortica.

Revista original

Acceso al contenido original del artículo comentado: enlace

Lo mejor de la literatura en Cardio RMN
Autor: Dr. Oliver Henry Chávez Núñez

Arequipa, Perú.

Antecedentes

La estenosis aortica es una enfermedad progresiva que resulta en la obstrucción al tracto de salida del ventrículo izquierdo, es la valvulopatía que más frecuentemente requiere tratamiento quirúrgico en Norteamérica y Europa. Su incidencia se va incrementando con la edad de un 2% entre los 50 a 59 años a un 9.8% a los 80 años.

La estenosis aórtica severa es el estadio final de esta enfermedad lentamente progresiva relacionada con arteriosclerosis, inflamación, factores hemodinámicos y calcificación activa.

La sobrecarga de presión da lugar a hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo, con un aumento del grosor de la pared ventricular y un tamaño anómalo de las cámaras cardiacas lo cual permite mantener la función ventrículo izquierdo. Sin embargo, la mayor masa de células miocárdicas y la mayor fibrosis intersticial dan lugar a una disfunción diastólica, que puede persistir incluso después del alivio de la estenosis aórtica.

Una vez que se han desarrollado los síntomas incluso leves, la supervivencia es escasa, a no ser que se alivie la obstrucción al flujo de salida del ventrículo izquierdo. Se ha estimado que la supervivencia tiene un intervalo, desde el comienzo de los síntomas hasta el momento de la muerte, de aproximadamente 2 años en los pacientes con insuficiencia cardíaca, de 3 años en aquellos con síncope y de 5 años en aquellos con angina. Otras series más recientes han demostrado una supervivencia media de solo 1 a 3 años después del comienzo de los síntomas. Es por este motivo que el desarrollo de los síntomas es el punto clave para indicar el reemplazo de la válvula aórtica.

En el estudio PARTNER, se evidencio que los pacientes con estenosis aortica grave sintomática no candidatos a cirugía que fueron asignados a un tratamiento médico sin implante de prótesis valvular tuvieron una tasa de mortalidad a 1 año del 50,9% y a 2 años del 68%.

Existen dos formas de realizar el cambio de válvula aortica:

  • Cambio de válvula aórtica mediante cirugía cardiaca: la que se realiza en sala de operación donde se coloca al paciente a una bomba de circulación extracorpórea para así colocar en el anillo aórtico una prótesis valvular esta puede ser biológica o mecánica.
  • Cambio de válvula aortica transcatéter: la que se realiza en sala de hemodinámica en la cual, mediante acceso femoral, se coloca un catéter y se llega hasta el nivel de la válvula aortica donde se expande la prótesis valvular, este tipo de procedimiento solo se aplica para pacientes con un riesgo moderado (STS entre 4 y 8%) y alto (STS mayor de 8%) para cirugía cardiaca en quienes, por su elevado riesgo, está contraindicada la cirugía cardiaca.

En el estudio PARTNER 2, se demostró que el reemplazo de válvula aórtica transcatéter tenía similares resultados que el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica en pacientes con riesgo intermedio.

Cuando se desarrolla estenosis aórtica, se produce un aumento de presión dentro del ventrículo izquierdo con la consecuente hipertrofia ventricular izquierda que a pesar de mecanismos compensatorios conduce a la isquemia principalmente subendocárdica y, finalmente, a la disfunción del ventrículo izquierdo. Se produce fibrosis de reemplazo que comienza en las capas subendocárdicas primero y luego con el tiempo afecta las capas miocárdicas más profundas, y, a su vez, contribuye significativamente a la disfunción de ventrículo izquierdo.
La resonancia magnética cardiaca es útil para demostrar la presencia de fibrosis miocárdica mediante la captación de realce tardío de gadolinio y luego, en el post proceso, se puede cuantificar la cantidad de fibrosis haciendo una relación entre la masa miocárdica con fibrosis y la masa total de miocardio.

Si bien los parámetros ecocardiográficos (gradiente medio y área valvular aortica) y el desarrollo de síntomas son los parámetros a tener en cuenta para indicar el cambio valvular aórtico, y los parámetros como EuroSCORE y STS score nos hablan de mortalidad, la resonancia magnética cardiaca se perfila como una buena alternativa para la evaluación pronostica en pacientes con estenosis aortica severa sintomática que son candidatos a cambio valvular.

Según las guías de la sociedad europea de cardiología (ESC) y la sociedad europea de cirugía cardiotorácica (EACTS) sobre el tratamiento de valvulopatías del año 2017 la resonancia magnética cardiaca puede utilizarse para evaluar de forma adicional la morfología del ventrículo izquierdo además de la geometría y dimensiones de la raíz de aorta y aorta ascendente. También hace mención que puede utilizarse para la evaluación de fibrosis miocárdica como un parámetro pronostico adicional. Pero sin un nivel de recomendación elevado.

Resumen del trabajo elegido

El reemplazo de la válvula aórtica en pacientes con estenosis aórtica severa está indicado tras el desarrollo de síntomas debido a la elevada mortalidad que esto conlleva, pero la cirugía tardía puede resultar en disfunción miocárdica irreversible y riesgo adicional de muerte.

El objetivo de este estudio fue determinar si la presencia de fibrosis focal del miocardio antes del reemplazo de válvula aortica estaba asociada al incremento de la mortalidad a largo plazo.

El trabajo es un estudio observacional longitudinal en el cual se realizó un análisis de supervivencia a 674 pacientes con estenosis aortica severa que se encontraban a la espera de cambio de válvula aórtica en seis centros cardiotorácicos del Reino Unido entre enero 2003 y mayo de 2015.

Se incluyó a pacientes mayores de 18 años de edad con estenosis aórtica severa definida por:

  • Área de la válvula aórtica menor de 1 cm2.
  • Gradiente de presión pico mayor de 64 mm Hg.
  • Gradiente de presión medio mayor de 40 mm Hg.
  • Velocidad máxima mayor de 4 m/s.

Los parámetros ecocardiográficos fueron adquiridos según las recomendaciones de las sociedades americanas y europeas de ecocardiografía.

Las imágenes de resonancia magnética fueron adquiridas en equipos de 1-5 y 3 Tesla según los protocolos.

  • Las imágenes de cine se adquirieron en planos de eje largo y eje corto para volúmenes, masa y función ventriculares. Dichas medidas se realizaron mediante el trazado manual del contorno de los bordes endocárdico y epicárdico en el final de la diástole y el final de la sístole.
  • Las imágenes de contraste de fase se adquirieron para valoración hemodinámica de la válvula en un eje perpendicular a la válvula aortica tanto para evaluar la estenosis como la regurgitación.
  • Se uso el realce tardío de gadolinio para identificar la fibrosis miocárdica, y se clasifico en 3 tipos (no fibrosis, infarto y no infarto) además se evaluó cantidad de fibrosis en relación a la masa ventricular.

La mortalidad cardiovascular se definió como la muerte atribuible a la isquemia e infarto de miocardio, la insuficiencia cardíaca y el paro cardíaco por arritmia o causa desconocida, o accidente cerebrovascular.

La supervivencia en pacientes con y sin realce tardío de gadolinio se evaluó con el método de Kaplan-Meier y se comparó entre los grupos con la prueba de log-rank. Todas las pruebas fueron de 2 caras; los valores de p <0,05 se consideraron significativos.

El manejo fue quirúrgico (399 pacientes) o transcatéter (275 pacientes). Durante el seguimiento murieron 145 pacientes (52 post cirugía de cambio valvular y 93 post cambio de válvula aórtica transcatéter).

En el análisis multivariable, los factores asociados de forma independiente con todas las causas la mortalidad fueron la edad (escalada por épocas de 10 años), puntuación STS y presencia de fibrosis miocárdica.

Se encontró fibrosis miocárdica en 51% de los pacientes siendo 33% tipo no infarto y 18% tipo infarto, ambos distribuidos de manera equitativa en los grupos de cirugía de válvula aortica y sustitución de válvula aortica transcatéter.

Luego de un seguimiento por una media de 3.6 años. Se encontró que los pacientes con fibrosis miocárdica tenían probabilidades más altas tanto de muerte por todas las causas como de muerte cardiovascular independientemente del tipo de cambio valvular (cirugía o reemplazo transcatéter) y del tipo de fibrosis. Por cada aumento del 1% en la carga de la fibrosis miocárdica del ventrículo izquierdo se observó un aumento riesgo de mortalidad por todas las causas en un 11% y en un 8% de mortalidad de causa cardiovascular.

Discusión

En este estudio observacional se tomó a pacientes que por sus características clínicas deben ser sometidos a cambio valvular aórtico como indicación nivel IA ya que la mortalidad de esta enfermedad sin un tratamiento adecuado es elevada, por lo tanto, es un estudio que puede repetirse en otros centros.

El realce tardío de gadolinio se basa en el deposito de contraste en zonas de fibrosis del miocardio el cual persiste en dicha zona por mayor tiempo. Es la técnica más útil para detectar fibrosis miocárdica, la cual demostró jugar un papel importante en el diagnóstico y pronóstico de muchas patologías cardiacas, como son miocarditis, miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía dilatada, etcétera. Por lo que es de esperarse que de encontrarse realce tardío de gadolinio en enfermedades valvulares también empeore su pronóstico. Resaltando así que un manejo precoz disminuye las complicaciones en los pacientes con cardiopatía valvular.

Además del realce tardío de gadolinio se encontró que la edad y el STS eran predictores independientemente de muerte, la edad probablemente debido a que conforme va aumentando el paciente se torna mas frágil, y el STS es un indicador pronostico que nos ayuda a determinar que pacientes deben ir a cirugía de reemplazo aórtico y que pacientes van a reemplazo transcatéter.

Si bien las guías no toman en cuenta la presencia de realce tardío de gadolinio como indicación para el implante de un desfibrilador automático implantable, se ha visto que la presencia y la extensión de este se asocia con un aumento de eventos adversos.

Se encontró fibrosis miocárdica en la mitad (51%) de los pacientes que ingresaron a este estudio, lo cual nos sugiere que probablemente se esté haciendo un diagnóstico y tratamiento tardíos de los pacientes con estenosis aortica severa conllevando, por lo tanto, a mayor mortalidad luego de los procedimientos de cambio valvular.

En cuanto al patrón de fibrosis miocárdica se hace distinción entre tipo infarto y tipo no infarto, aunque ambos patrones pueden presentarse en pacientes con estenosis aortica severa, existen muchos casos también en que un paciente con enfermedad valvular presente además lesiones es las arterias coronarias. Al demostrar que la mortalidad postoperatoria se incrementó independientemente del tipo de patrón, nos dice que mas importante de que el patrón de fibrosis es la presencia de fibrosis.

Este estudio se encontró un parámetro adicional para la evaluación preoperatoria de los pacientes candidatos a sustitución de válvula aórtica.

La utilidad del estudio radica en que al demostrar la presencia de realce tardío de gadolinio en los pacientes con estenosis aortica severa podríamos seleccionarlos mejor, al determinar que paciente puede realizarse el cambio valvular, y para cuales la intervención ya sería muy tardía, por lo cual, debido a los riesgos que implica y al mal pronóstico, no deberíamos someter a riesgos innecesarios a estos pacientes.

Demuestra también la importancia de hacer un diagnóstico y tratamientos precoces ya que conforme transcurre el tiempo va incrementándose la severidad de la estenosis, la sobrecarga de presión y el remodelado del ventrículo izquierdo. Todo esto conlleva a la aparición de fibrosis miocárdica y, así mismo, el aumento de la mortalidad luego del reemplazo de la válvula aortica.

Las limitaciones al estudio se presentan en que no puede hacerse extensivo a todos los pacientes, ya que existen pacientes en los que esta contraindicada la realización de resonancia magnética cardiaca como son los pacientes portadores de desfibrilador automático implantable, portadores de marcapaso no compatible con equipos de resonancia magnética, presencia de clips cerebrales, etcétera. Además de pacientes con insuficiencia renal con depuración de creatinina menor a 15 en los cuales está contraindicado la inyección de contraste de gadolinio por el riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica.

En este estudio no se tomó en cuenta a los pacientes con enfermedad de dos o más válvulas que por el hecho de estar sometidos a una cirugía más larga tendrían una mortalidad más elevada, del mismo modo tampoco se tomó en cuenta a los pacientes con estenosis aortica y lesiones coronarias significativas que además de requerir el cambio valvular requieren un bypass aortocoronario.

Para una mejor asociación entre fibrosis miocárdica y aumento de la mortalidad, cabría la posibilidad de realizar un estudio excluyendo a los pacientes con fracción de eyección reducida ya que tienen más probabilidades de tener fibrosis miocárdica y además que la fracción de eyección reducida se ha asociado a mayor mortalidad.

Con el paso del tiempo la resonancia magnética cardiaca va cobrando más importancia en el estudio de los pacientes con diferentes patologías cardiacas, no solo en el diagnóstico, sino que también en la evaluación pronostica y como guía para el tratamiento.

En el futuro, la resonancia magnética cardiaca será de vital importancia para la toma de decisiones en los pacientes que van a sustitución valvular aortica. Es decir, ya que demostraron que la presencia de fibrosis se asoció con una mayor mortalidad, que conforme aumenta el tamaño de la fibrosis, aumenta la mortalidad y que pequeños incrementos de la masa fibrótica miocárdica traen grandes incrementos en la mortalidad luego del procedimiento, sería útil encontrar un punto de corte de tamaño de la fibrosis a partir del cual estaría contraindicado realizar una sustitución valvular aórtica ya sea por cirugía o transcatéter debido a que la mortalidad post cambio valvular aórtico sería igual o superior a la mortalidad del paciente si no fuese sometido a dicho procedimiento.

El elevado coste de la resonancia magnética cardiaca es un problema frecuente que limita su uso de forma rutinaria, pero ya que tanto la cirugía de reemplazo valvular aortica como el reemplazo de válvula aórtica transcatéter tienen un elevado coste, estaría justificado el estudio previo con resonancia magnética cardiaca ya que, si se demuestra la presencia de fibrosis miocárdica, no se realizaría el cambio de válvula aortica, por lo tanto, disminuiríamos mortalidad y costos.

Debería realizarse, también, estudios que demuestren la utilidad de la resonancia magnética cardiaca previo a la sustitución de otras válvulas cardiacas ya sea válvula mitral, válvula tricúspide e incluso válvula pulmonar para determinar si existe también un efecto de aumento de la mortalidad asociado a la presencia y al tamaño de la fibrosis; aunque en el caso de las válvulas del lado derecho sería un reto mayor cuantificar el tamaño de la fibrosis debido al menor grosor de las paredes del ventrículo derecho.

Los pacientes con estenos aortica severa que no presentan síntomas, no tienen indicación de cambio valvular y se ha determinado que su mortalidad es baja, por lo que a estos solo se les realiza seguimiento. Realizar estudios para relacionar mortalidad en pacientes con estenosis aortica severa asintomática y presencia de realce tardío de gadolinio, sería útil para detectar si la sobrecarga de presión produce fibrosis miocárdica a pesar de la baja mortalidad que este caso conlleva, y si la presencia fibrosis miocárdica empeora el pronóstico de pacientes con estenosis aortica severa asintomática en comparación con los que no la presentan. Aunque tratándose de fibrosis insipiente probablemente un estudio con T1 mapping sería más adecuado.

La estenosis aortica severa con bajo gradiente y bajo flujo puede dividirse en 2 tipos: la primera es la estenosis aortica con bajo gradiente y bajo flujo verdadera en la que la baja fracción de eyección genera un volumen latido bajo y por ende bajos gradientes de presión entre el ventrículo izquierdo y la aorta, en este caso la presencia de fibrosis miocárdica no solo seria debido a la sobrecarga de presión propio de la estenosis aortica, sino también a otros factores que condicionan una baja fracción de eyección como podría ser una enfermedad coronaria. El segundo tipo es la estenosis aortica paradojal en el cual el incremento del grosor como las dificultades para el llenado del ventrículo izquierdo generan un volumen latido bajo, en este caso la fibrosis miocárdica seria exclusivamente secundaria al remodelado ventricular. En todo caso sería materia para futuros estudios de esta patología en particular.

La estenosis aortica critica en la cual se presentan gradientes muy altos (gradiente medio mayor de 60 mm Hg) es también un caso importante, ya que esta se asocia a mortalidad mas elevada inclusive si el paciente no presenta síntomas. Los futuros estudios nos permitirían evaluar si estos pacientes presentan más fibrosis miocárdica, y si la mortalidad elevada a la fibrosis miocárdica supera la mortalidad de no realizar un cambio valvular.

El T1 mapping sería otro parámetro a tener en cuenta para futuras investigaciones debido a que al ser un estudio que detecta fibrosis miocárdica en estadios más iniciales probablemente nos ayude a detectar precozmente a los pacientes, además, probablemente su presencia no se asocie con una elevación tan marcada de la mortalidad.

Conclusiones y aplicaciones a la práctica clínica

La presencia de fibrosis miocárdica evaluada mediante el realce tardío de gadolinio en pacientes con estenosis aortica severa se ha asociado a un aumento de la mortalidad de causa cardiovascular y por todas las causas en los pacientes candidatos a cambio de válvula aortica. Pequeños incrementos en la cantidad de fibrosis miocárdica conllevan grandes incrementos de la mortalidad posoperatoria, por lo que una selección temprana de pacientes para cambio valvular disminuirá mucho la mortalidad postoperatoria.

Bibliografía

  • Vilacosta I, Vivas D, López J y San Román JA. Estenosis aórtica grave sintomática: ¿qué es grave, qué es sintomática y qué dicen las guías de práctica clínica sobre su manejo? Rev Esp Cardiol Supl. 2015;15(C):3-9.
  • Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, De Bonis M, Hamm C, Holm PJ, Lung B, Lancellotti P, Lansac E, Rodriguez Muñoz D, Rosenhek R, Sjogren J, Tornos Mas P, Vahanian A, Walther T, Wendler O, Windecker S y Zamorano JL. Guía ESC/EACTS 2017 sobre el tratamiento de las valvulopatías. Rev Esp Cardiol. 2018;71(2): 110.e1-e47.
  • Makkar RR, Fontana GP, Jilaihawi H, Kapadia S, Pichard AD, Douglas AD, Thourani VH, Babaliaros VC, Webb JG, Herrmann HC, Bavaria JE, Kodali S, Brown DL, Bowers B, Dewey TM, Svensson LG, Tuzcu M, Moses JW, Williams MR, Siegel RJ, Akin JJ, Anderson WN, Pocock S, Smith S, and Leon MB. Transcatheter Aortic-Valve Replacement for Inoperable Severe Aortic Stenosis. N Engl J Med 2012;366:1696-704.
  • Leon MB, Smith CR, Mack MJ, Makkar RR, Svensson LG, Kodali SK, Thourani VH, Tuzcu EM, Miller DC, Herrmann HC, Doshi D, DJ Cohen, Pichard AD, Kapadia S, Dewey T, Babaliaros V, Szeto WY, Williams MR, Kereiakes D, Zajarias A, Greason KL, Whisenant BK , Hodson RW, Moses JW, Trento A, Brown DL, Fearon WF, Pibarot P, Hahn RT, Jaber WA, Anderson WN, Alu MC, and Webb JG. Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med 2016;374:1609-20.
  • Otto CM and Prendergast B. Aortic-Valve Stenosis — From Patients at Risk to Severe Valve Obstruction. N Engl J Med 2014;371:744-56.
  • Clavel MA, Magne J, and Pibarot P. Low-gradient aortic stenosis. European Heart Journal. 2016; 37(34): 2645–57.
  • Mann DL, Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E. Braunwaid's H eart D isease. décima edición. Elsevier. España 2016. 1446-58.