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Resonancia Magnética Cardíaca como herramienta de predicción en Insuficiencia Mitral Significativa Asintomática

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La insuficiencia mitral es un problema central en la práctica cardiológica cotidiana y un gran punto de interés es la toma de decisiones de cuando intervenir a un paciente. Si bien las indicaciones de cirugía están establecidas, con la mejora en los resultados de las técnicas quirúrgicas de reparación valvular, existe la posibilidad de ampliar estas indicaciones a algunos pacientes asintomáticos con FSVI conservada y características particulares, siendo esta indicación considerada razonable. Pero debemos ser muy cuidadosos en la indicación, porque es bien sabido que la historia natural de la insuficiencia mitral significativa asintomática o sin factores pronósticos adversos es favorable. Ahora, ¿todos los pacientes asintomáticos sin factores pronósticos adversos tienen la misma evolución? ¿podrá la resonancia magnética cardíaca contestar ese interrogante?

Revista original

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Lo mejor de la literatura en Cardio RMN
Autor: Dr. Sebastián Solano Benítez

Rosario, Santa Fe, Argentina.

Antecedentes

El aparato valvular mitral es un complejo anátomo funcional que está conformado por dos valvas (la anterior y la posterior, que no deben verse como una estructura compuesta por dos valvas sino en forma de disco aplanado con el borde conformado por una serie de festones circulares), el anillo (parte del esqueleto fibroso del corazón, que también comprende al anillo aórtico, la unión de la valva anterior de la VM y la aorta [fibrosa mitro - aórtica] y el anillo tricuspídeo) donde se inserta la valva anterior en un tercio del mismo (si bien la valva anterior es la más voluminosa tiene menor extensión de inserción en el anillo) y la posterior en los dos tercios restantes (que al tener menor volumen que la anterior toma forma de media luna), las cuerdas tendinosas que unen el borde libre, parte media y cuerpo de las valvas con los músculos papilares (cuerdas de primer, segundo y tercer orden respectivamente) y los músculos papilares (el antero lateral y el posteromedial), destacando en ellos la irrigación, siendo el más vulnerable el posteriomedial debido a que en la mayoría de los casos presenta irrigación proveniente solo de ramas de la arteria coronaria derecha(1-2).

La alteración del normal funcionamiento de cualquiera de estas estructuras anatómicas puede causar insuficiencia mitral (IM). Las causas más comunes de IM son el prolapso valvular mitral (PVM), la enfermedad reumática, la calcificación anular degenerativa, las endocarditis infecciosas, las miocardiopatías y la enfermedad isquémica. Clasicamente se divide a la insuficiencia mitral en primaria y secundaria, lo que es de particular importancia en nuestros días, ya que de ello dependerá el tipo de tratamietno a seguir, seal el mismo quirúrgico (reparación o reemplazo valvular) o con posibilidad de ser percutaneo en el caso de la cardiopatía isquémica. Se define como IM primaria aquella en la cual uno o más de los componentes del aparato valvular estan diréctamente afectados, siendo en ellos los más frectuentes las causas degenerativas como el prolapso (enfermedad de Barlow entre otras) o ruptura de cuerdas tendinosas. La endocarditis infecciosa (EI) también puede llegar a ser una casusa frecuente en algunas poblaciones. Se entiende por IM secundaria cuando la regurgitación es consecuencia de una alteración en la geometría ventricular (por un disbalance entre las fuerzas de cierre y las fuerzas de tironeamiento [del ingles tethering]) encontrándose las estructuras de la válvula, normales o prácticamente normales; las principales causas son la miocardiopatía dilatada y la cardiopatía isquémica. La dilatación del anillo que se puede ver en casos de fibrilación auricular crónica también puede ser responsable.

El estudio considerado apropiado para la valoración inicial del paciente con sospecha razonable de enfermedad valvular es el ecocardiograma transtorácico (ETT)(5). Este estudio es además indicación clase I, nivel de evidencia B para la evaluación basal del tamaño y función del VI, función del ventrículo derecho (VD), tamaño de la AI, medición de la presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) e interpretación del mecanismo y valoración de la severidad de la IM primaria crónica(3). En el caso de ser necesarios otros estudios, ya sea por la calidad de las imágenes, o por la necesidad de mayores datos anatómicos, del jet de regurgitación o una clara distinción entre una IM moderada de severa, el ecocardiograma transesofágico (ETE) y la resonancia magnética cardíaca (RMC) son estudios considerados apropiados(5). El ETE debido a la intima relación que presenta el esófago con la aurícula izquierda nos brinda imágenes con exelente definición y detalle, presentando como principal dificultad, en lo referido a esta patología, el de la interpretación a través de imágenes bidimensionales de una estructura tridimensional compleja, para lo que se debe examinar las valvas desde multiples vistas para asi poder hacer una reconstrución tridimensional en la cabeza del operador para luego informar con la mayor exactitud posible los hallazgos morfológicos; con el advenimiento de las nuevas tecnologías y la aparición de la ETE tridimensional en tiempo real se ha logrado un gran entendimiento y poder descriptivo, decomplejisando el entendimiento y permitiendo una nomenclatura en común con el equipo quirúrgico gracias a la vista del cirujano con la modalidad en face. En cuanto a la RMC es bien conocido que es la técnica gold estándar para la cuantificación de volúmenes, a través de los que se puede obtener múltiples parámetros derivados para cuantificación de la severidad de la IM, permitiendo además un gran detalle anatomico debido a su elevada resolución espacial y buena resolución temporal, con la posibilidad de planificación de imágenes cine (SSFP) a partir de múltiples planos oblícuos, lo que permite una precisa delimitación de los festones afectados. La tomografía computarizada multi corte cardíaca (con equipos de 64 cortes en adelante) si bien tiene la mejor resolución espacial disponible entre las técnicas de imagen actuales queda relegada en cuanto el dignóstico de la IM, para aquellos casos donde no se puedan realizar ETE o RMC; teniendo utilidad para la valoración de las arterias coronarias en aquiellos pacientes jovenes candidatos a reparación valvular mitral con baja probabilidad de enfermedad coronaria en los que se quiera descartar la presencia de la misma de forma no invasiva(6).

El volumen de la IM depende de la combinación del tamaño instantáneo del orificio regurgitante y del gradiente de presión entre el ventrículo izquierdo (VI) y la aurícula izquierda (AI). Cuando la regurgitación, fundamentalmente la moderada a severa, se vuelve crónica el volumen de fin de diástole del ventrículo izquierdo (VFDVI) aumenta mientras que el volumen de fin de sístole del ventrículo izquierdo (VFSVI) se mantiene en valores de normalidad, lo que en función de la ley de Laplace que plantea que la tensión parietal del VI se relaciona con el producto de presión intraventricular y radio, el aumento del VFDVI conlleva un aumento en la tensión parietal; esto puede generar una circulo vicioso donde la IM conlleva más IM. En pacientes con IM crónica el VFDVI y la masa se encuentran aumentados; esto es hipertrofia miocárdica excéntrica debida a sobrecarga de volumen. Sin embargo el grado de hipertrofia usualmente no es proporcional al grado de dilatación.

Gran parte de los pacientes con IM primaria severa se mantienen compensados por años, pero en algunos de ellos la sobrecarga hemodinámica prolongada termina desencadenando descompensación miocárdica(2).

La historia natural de la IM es muy variable y depende de la combinación del volumen de la insuficiencia, el estado del miocardio y de la entidad que la genera. Debido a que la evolución de la IM severa ha sido cambiada (para bien) por la cirugía, hoy en día es difícil predecir el curso de los que reciben solo tratamiento médico, aunque algunos datos hablan de una supervivencia a 5 años de solo el 30% de los candidatos quirúrgicos que no son intervenidos. Mientras que los pacientes asintomáticos con IM severa y función sistólica del ventrículo izquierdo conservada, la mortalidad es aún foco de discusión.

En la mayoría de los lugares del planeta la insuficiencia mitral se encuentra en el podio de las indicaciones para cirugía valvular, siendo en muchos de ellos la segunda causa. Esta indicación está basada fundamentalmente en la presencia o no de síntomas y en caso de estar el paciente asintomático, la decisión se basa fundamentalmente en datos obtenidos por diagnóstico por imágenes, principalmente la ecocardiografía.

Hoy día el umbral de intervención es sustentado en múltiples puntos, principalmente en búsqueda de disminuir la mortalidad perioperatoria y aumentar la posibilidad de reparación valvular en vez de reemplazo de la misma. Tienen indicación establecida de intervención los pacientes sintomáticos con IM crónica severa y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) mayor a 30%. En los pacientes asintomáticos la indicación de intervención es para aquellos que presentan disfunción del VI (FEVI entre 30% - 60% y o DSVI >40 mm), es razonable la reparación en pacientes asintomáticos con FEVI >60% o DSVI ≤40 mm en aquellos en que la probabilidad de reparación exitosa y duradera sin IM residual es mayor al 95% con una tasa de mortalidad menor al 1% en centros de excelencia y en aquellos pacientes asintomáticos, con el resto de las características antes mencionadas que desarrollan fibrilación auricular, hipertensión pulmonar de reposo (>50 mmHg), presentan una valva flail o importante dilatación de la aurícula izquierda (AI)(3-4).

Estas variables para identificar candidatos a intervención traen aparejados numerosos problemas, destacándose entre ellos, primero el diagnóstico correcto de la severidad de la IM, seguido por la necesidad de descartar con certeza la presencia de síntomas para así poder estar seguros de que se trata de un paciente asintomático, para finalmente tratar de encontrar aquellos factores pronósticos que nos lleven a una intervención precoz con el fin de evitar la progresión de la enfermedad a estadios finales con éxito.

En cuanto a la severidad de la IM vale la pena detenerse especialmente en la principal herramienta utilizada hoy día para la evaluación cuantitativa de la misma, que es el método de convergencia de las velocidades, más conocido por su acrónimo en ingles PISA (proximal isovelocity surface area); mediante este método se puede calcular el volumen regurgitante (VR), fracción regurgitante (FR) y otras variables derivadas, mediante la determinación de la velocidad del flujo en la zona semiesférica de la linea de ambigüedad (aliasing), de tal modo que si se supone un perfil de flujo semiesférico hacia el orificio regurgitante, el área de la superficie de esta semiesféra se puede calcular por la fórmula: 2πr2. Lo problemático de esto es que ya ha sido demostrado claramente, desde el advenimiento de la ecocardiografia tridimensional, que pocas veces el orificio es semiesférico, lo que puede llevar a que el cálculo del área de superficie del flujo pueda ser más grande o más pequeña que la calculada y otra cuestión crucial es que a lo largo de la sistole muchas veces varía el tamaño de la semiesfera, por lo que el momento de la regurgitación tiene una implicancia crucial en el volumen total que regurgita a la aurícula izquierda y por ende si nosotros tomamos el máximo valor de PISA y el mismo varía de manera significativa a lo largo de la sístole estaríamos sobreestimando la severidad de la regurgitación.

Lo precedente abre un camino para el desarrollo de nuevas formas de abordar la problemática, siendo la RMC una técnica ideal, fundamentalmente para sistemas de salud complejos como el de Argentina donde los equipos con sondas transesofágicas tridimensionales antes mencionados son para dedicación exclusiva a la cardiología, mientras que los resonadores si bien tiene un costo mucho más elevado pueden ser utilizados por una amplia gama de especialidades y con indicaciones mucho más extendidas lo que hace que haya más de estos equipos con posibilidad de hacer RMC que ecógrafos con sondas transesofágicas tridimensionales para la evaluación de la insuficiencia mitral, esta paradoja del sistema convierte a la RMC en una técnica fiable, reproducible y accesible para un manejo comprensivo de los pacientes con esta patología.

Resumen del trabajo elegido

Si bien la historia natural de la insuficiencia mitral (IM) significativa asintomática o sin factores pronósticos adversos es favorable, hay pacientes que podrían beneficiarse de una intervención precoz, por lo tanto y en función de lo antes mencionado y que la cirugía de reparación valvular tiene riesgos y más aún en personas mayores, el objetivo de los investigadores fue tratar de encontrar si existen parámetros de resonancia magnética cardíaca (RMC) que puedan predecir qué pacientes asintomáticos con IM orgánica crónica significativa (moderada a severa) tienen mayor probabilidad de progresar a síntomas u otra indicación establecida de cirugía.

Para lo que a ciento nueve pacientes asintomáticos, de al menos 18 años, con IM orgánica crónica moderada a severa por ecocardiografía que fueron reclutados en cuatro centros de alto volumen de RMC (en Oxford, Leeds, Londres [UK] y Auckland [Nueva Zelanda]), se les realizó una RMC basal y tuvieron un seguimiento de 8 años (media de 2.5±1.9 años). Los criterios de exclusión fueron la presencia de IM funcional (ya sea por disfunción del ventrículo izquierdo o por dilatación del anillo), otra valvulopatía significativa asociada y evidencia clínica o angiográfica de enfermedad coronaria.

Los que permanecían asintomáticos y bajo tratamiento conservador eran asignados al grupo conservador; los que desarrollaron síntomas o una indicación formal de cirugía eran asignados al grupo CROSSOVER, en este grupo eran incluidos solo si la cirugía era indicada en base a criterios establecidos que no incluyen la RMC. Aquellos que iban a reparación o reemplazo valvular pero sin criterios establecidos permanecían en el grupo conservador y se les realizaba la RMC previo a la cirugía. Adicionalmente era requisito que pase al menos un mes entre la realización de la RMC y la cirugía para evitar sesgos. Todas las decisiones clínicas fueron tomadas por el profesional tratante.

Un tercer grupo fue incluido para comparar los parámetros de RMC tanto con el grupo conservador como con el CROSSOVER. Este grupo incluía pacientes que ya habian desarrollado indicaciones establecidas para cirugia y estaban en lista para una reparación/reemplazo de VM.

Todos los estudios fueron realizados con equipos 1.5T (Philips Intera o Siemens Avanto). Todas la imágenes fueron gatilladas con electrocardiograma (ECG). Se les realizó un estudio de función del VI (con secuencias cine SSFP), sacando el volumen de fin de diástole del ventrículo izquierdo (VFDVI), volumen de fin de sístole del ventrículo izquierdo (VFSVI), masa del VI (luego de haber marcado el contorno endocárdico y epicardico en diástole y sístole respectivamente en la secuencia antes descrita) y el volumen sistólico (VS) se calculaba de VFDVI menos VFSVI, todos los valores se indexaron por la superficie de área corporal (SAC).

El flujo anterógrado aórtico fue cuantificado por secuencias de contraste de fase a través de plano (que son las secuencias que permiten la cuantificación de un flujo determinado), con el plano de la imagen situado justo por encima del plano valvular en fin de diástole o en la unión sino tubular.

Los resultados de los estudios arrojaron que las cuantificaciones por RMC son precisas para identificar pacientes que van a progresar a sintomáticos u otra indicación establecida de intervención: 91% de los sujetos con un volumen regurgitante (VR) ≤55 ml tenían una sobrevida libre de cirugía a 5 años comparado con solo el 21% que tenían un VR >55 ml (P<0.0001). Una separación similar se observó con la fracción regurgitante (FR) ≤40% o >40%. El VFDVI derivado de RMC mostró una más débil asociación con los resultados y añadió poco al poder de discriminación de la FR/VR.

Los investigadores concluyen que la cuantificación de la IM por RMC está asociada con el desarrollo de síntomas u otras indicaciones de cirugía y mostró un mejor poder de discriminación que los parámetros de referencia estándar de RMC derivado de los volúmenes ventriculares. La RMC podría utilizarse para identificar los pacientes apropiados para cirugía de reparación/reemplazo temprana, pero aclara que los beneficios de la cirugía temprana requieren confirmación por estudios clínicos; y que los mismos parámetros pueden usarse para identificar pacientes con bajo riesgo de eventos futuros, lo que podría llevar a una reducción en la frecuencia de los controles, con el consiguiente eficiente uso de los recursos del sistema de salud(6).

Discusión

La RMC tiene numerosas e importantes ventajas en la evaluación de la IM. Dónde nos ayuda en la identificación del mecanismo, cuantifica la severidad y evalúa con precisión los parámetros del remodelado cardíaco.
No hace falta aclarar que hoy día el método ideal para valorar el mecanismo de la regurgitación es la ecocardiografía y más aún desde la disponibilidad de el modo 3D en tiempo real, fundamentalmente transesofágico (ETE 3D), de todas formas la RMC puede evaluar los diferentes componentes del aparato valvular mitral e identificar el mecanismo de la IM. La presencia de valvas batientes o prolapsos pueden ser observados con imágenes cine dedicadas que pasen por los diferentes festones y en el caso de la IM secundaria es donde brinda información precisa sobre la dilatación y función del VI, pudiendo además identificar signos de fibrosis miocárdica o de los músculos papilares.

En cuanto a la cuantificación de la severidad de la misma se pueden usar varias técnicas, a través de las cuales podemos realizar un análisis cualitativo o semicuantitativo del jet regurgitante, basados en la medición de la vena contracta o del orificio regurgitante anatómico en eje corto de secuencia de contraste de fases, pero también una cuantificación del VR y la FR, siendo esta última la recomendada. Tanto el VR como la FR se pueden obtener de diferentes maneras, dentro de las que se encuentran las siguiente:

  • Diferencia entre el VS del VI usando planimetría del eje corto en imágenes cine y el VS aórtico obtenido de secuencias de contraste de fases.
  • Diferencia en VS del VI y VD por trazado endocárdico de las imágenes cine de los mismos.
  • Diferencia entre el flujo de entrada de la VM y el VS aórtico en secuencia de contraste de fases.

La FR puede ser calculada dividiendo el VR por el VS del VI para los dos primeros métodos y por el flujo de entrada mitral para el tercer método.

La función del VI cómo los volúmenes del VI y AI son obtenidos con la mayor precisión y reproducibilidad por esta modalidad diagnóstica. Todas las medidas deben ser indexadas por la SAC y el remodelado ser evaluado en función de los valores de referencia existentes.

La indicación primaria de la RMC es cuando la ecocardiografía falla o es insuficiente (principalmente por imposibilidad técnica o mala ventana ultrasónica) o cuando no concuerda la severidad de la IM con los hallazgos clínicos. Además puede brindar información adicional sobre el mecanismo de la regurgitación y la viabilidad miocárdica, pudiendo tener ambos implicancia en la cirugía, sin dejar de nombrar los datos importantes que provee en cuanto a la evaluación del tamaño de la cámara, VR y FR(7).

Si bien el diseño del trabajo es complejo y quizas se podría haber planteado de otra manera, la significación estadistica obtenida es contundente, a pesar del número modesto de la muestra y una tasa baja de eventos. La media del período de seguimiento fuen buena. Esta base debería ser utilizada para plantear estudios randomizados a mayor escala con el fin de obtener mayor tasa de eventos en la muestra analizada.
Aunque no es el objetivo del estudio, no esta claro cual es el beneficio de una intervención precoz en este tipo de pacientes, por lo que se necesitan estudios clínicos específicos que evaluen la las ventajas de esta conducta quirurgica precóz frente a un seguimiento espectante.

Conclusiones y aplicaciones a la práctica clínica

Queda demostrado que no todos los pacientes con IM orgánica crónica significativa tienen la misma evolución. Los exámenes de RMC analizados en este trabajo evidenciaron que aquellos pacientes con un VR ≤55 ml o una FR ≤40% tienen una mejor evolución, convirtiéndola en una técnica fiable, reproducible y accesible para diferenciar pacientes con un pronóstico favorable (pudiendo tal vez reducir el número de controles, optimizando los recursos disponibles), de aquellos que muy probablemente desarrollarán síntomas u otra indicación establecida de intervención.

Palabras clave
  • Resonancia Magnética Cardíaca
  • Insuficiencia mitral
  • Tratamiento quirúrgico
  • Pronóstico
  • Predicción
Abreviaturas
  • AI: Aurícula izquierda
  • ECG: Electrocardiograma
  • ETE: Ecocardiograma transesofágico
  • ETT: Ecocardiograma transtorácico
  • EI: Endocardítis Infecciosa
  • FR: Fracción regurgitante
  • FSVI: Función sistólica del ventrículo izquierdo
  • IM: Insuficiencia mitral
  • PSAP: Presión sistólica de la arteria pulmonar
  • PVM: Prolapso valvular mitral
  • RMC: Resonancia magnética cardíaca
  • SAC: Superficie de área corporal
  • VM: Válvula mitral
  • VD: Ventrículo derecho
  • VI: Ventrículo izquierdo
  • VFDVI: Volumen de fin de diástole del ventrículo izquierdo
  • VFSVI: Volumen de fin de sístole del ventrículo izquierdo
  • VR: Volumen regurgitante
  • VS: Volumen sistólico

Bibliografía

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