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Resonancia magnética cardíaca en la miocardiopatía chagásica crónica. Una herramienta para optimizar la estratificación de riesgo y el pronóstico

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La enfermedad de Chagas es un problema de salud pública en Latinoamérica, donde afecta a aproximadamente a 6 millones de personas. En los últimos años también se ha demostrado su presencia en zonas no endémicas como los Estados Unidos y el continente europeo. La miocardiopatía chagásica afecta al 30% de los individuos con infección crónica y es la manifestación más grave de la enfermedad, con una morbimortalidad mayor que otras miocardiopatías. La resonancia magnética cardíaca permite identificar con alta correlación histopatológica la presencia de fibrosis miocárdica, la cual en la MCh predice de manera independiente eventos adversos mayores tales como la combinación de taquicardia ventricular sostenida y muerte cardiovascular. Debido a lo anterior la resonancia magnética cardíaca es una robusta herramienta capaz de mejorar la estratificación de riesgo y el pronóstico de estos pacientes, con miras a mejores y oportunas intervenciones terapéuticas.

Revista original

Acceso al contenido original del artículo comentado: enlace

Lo mejor de la literatura en Cardio RMN
Autor: Dr. Diego Alberto Ávila Sánchez

San José, Costa Rica.

Antecedentes

La enfermedad de Chagas es una patología con alta prevalencia y significativa morbimortalidad especialmente en Latinoamérica. Según el último reporte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) existen casi 6 millones de personas infectadas en 21 países de Latinoamérica, y están en riesgo de adquirir la infección aproximadamente el 13% de la población latinoamericana (80-90 millones de personas)(1).

Además, asociado al fenómeno migratorio así como al establecimiento de otros mecanismos de infección, numerosos reportes de casos así como estudios epidemiológicos han demostrado la presencia de la enfermedad en regiones no endémicas, como los Estados Unidos y el continente Europeo. Se estima que existen aproximadamente 250 000 personas infectadas en los Estados Unidos(2) y de 40 000 a 63 000 individuos infectados en Europa(3). La prevalencia más alta estimada para los migrantes de países endémicos está en España, donde 2.3% a 3.8% de estos tienen la infección(3).

El término enfermedad de Chagas se utiliza para describir en general la patología, mientras que el de miocardiopatía chagásica comprende todos los casos crónicos de la enfermedad de chagas que afectan al corazón. Es importante recalcar que la miocardiopatía chagásica crónica (MCh) es la complicación más seria de la enfermedad y ocurre aproximadamente en el 30% de los individuos infectados. Esta se manifiesta con un espectro clínico amplio que incluye anormalidades en el sistema de conducción, bradiarritmias, taquiarritmias, disfunción autonómica, alteraciones en la microvasculatura coronaria, aneurismas ventriculares, insuficiencia cardíaca, fenómenos tromboembólicos y muerte súbita. Una vez que la MCh produce dilatación y disfunción del ventrículo izquierdo (VI) el pronóstico es peor que el de otras miocardiopatías, con una reducción de la esperanza de vida a 5 años o menos. Desde el punto de vista económico, se estima que el costo global de la enfermedad de Chagas es de aproximadamente 7.2 billones de dólares americanos por año, debido en su mayor parte a la pérdida de productividad a causa de la mortalidad precoz que produce la miocardiopatía(4).

La enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana es una zoonosis causada por el parásito protozoario Trypanosoma cruzi, el cual es transmitido a los humanos por insectos hemípteros de la subfamilia Triatominae. Dichos insectos “chupadores de sangre” se encuentran distribuidos de forma endémica a lo largo del continente americano desde el sur de los Estados Unidos hasta el norte de Argentina y Chile. Cabe resaltar que aunque la principal vía de transmisión es la vectorial (80% de casos), también se ha descrito infección por vía transplacentaria, transfusión de hemoderivados, transplante de órganos, ingestión de alimentos contaminados (transmisión oral) y accidentes de laboratorio.

Una vez que ocurre la infección, la historia natural de la enfermedad es heterogénea pero básicamente incluye dos fases: la fase aguda, que generalmente pasa desapercibida debido a síntomas leves e inespecíficos, pero que en el 1-5% de los casos puede manifestarse como una miocarditis o meningoencefalitis aguda que podría llevar a la muerte(5). Si se diagnostica la enfermedad en esta etapa, es posible alcanzar la curación en el 50-80% de los casos mediante el tratamiento antiparasitario. Entre los pacientes que no alcanzan la curación la mayoría nunca van a experimentar síntomas, y a estos se les llama que están en la fase crónica indeterminada (latente o asintomática) de la enfermedad, y la misma se define como seropositividad para T. cruzi (detección de anticuerpos IgG), en ausencia de signos clínicos de patología cardíaca o digestiva, con radiografía de tórax y electrocardiograma (ECG) normal(6). La fase crónica determinada (clínica) de la enfermedad se presenta 10 a 30 años después de la infección inicial, afecta aproximadamente al 30-40% de los individuos con serología positiva y se manifiesta como miocardiopatía chagásica crónica (MCh) o megavíscera (megaesófago, megacolon, o ambos) (7-8).

En cuanto al pronóstico, en la fase crónica indeterminada de la enfermedad varios estudios han demostrado una sobrevida a 10 años similar a la población general(9-10); sin embargo también se ha descrito una progresión hacia la MCh dilatada en una tasa de 2 a 7% anual(10-12).

Hasta el momento, la transición de la fase crónica indeterminada a la MCh está definida por la aparición de alteraciones electrocardiográficas típicas (usualmente un bloqueo de rama derecha del haz de His o un bloqueo fascicular anterior izquierdo) en pacientes con serología positiva, y cuando esto ocurre el pronóstico de la enfermedad de Chagas cambia completamente. Con el fin de estratificar el riesgo en los individuos con MCh, la herramienta más utilizada y recomendada por guías de manejo es el score de riesgo Rassi(13-15), el cual es un score predictor de mortalidad que fue desarrollado en el año 2006 y que contempla diferentes variables con su respectivo puntaje: clase funcional NYHA III o IV (5 puntos), cardiomegalia en radiografía de tórax (5 puntos), disfunción sistólica ventricular izquierda en ecocardiografía (3 puntos), taquicardia ventricular no sostenida en ECG (2 puntos), voltaje QRS bajo en ECG (2 puntos) y género masculino (2 puntos). A partir de este score de riesgo se sugiere clasificar a cada paciente en tres grupos: bajo riesgo (0 a 6 puntos), riesgo intermedio (7-11 puntos) y riesgo alto (12 a 20 puntos), estimando de esta manera la mortalidad a 10 años plazo en 10%, 44% y 84% respectivamente. Observamos que aún en los pacientes con 0 puntos (MCh de bajo riesgo) la mortalidad a 10 años plazo es considerable, reportándose en esta población inclusive episodios de taquicardia ventricular (TV) y muerte súbita.

El por qué la MCh tiene un pronóstico peor que otras miocardiopatías dilatadas ha motivado diversos estudios con el fin de dilucidar la compleja fisiopatología de la enfermedad. Varias investigaciones al respecto apuntan a que en la MCh ocurre una lesión miocárdica continua debido a una respuesta inflamatoria exacerbada en el contexto de una miocarditis crónica. Se ha demostrado la presencia del ADN del T.Cruzi en el miocito así como infiltración inflamatoria(16). Además, se ha evidenciado que la inflamación persistente es el principal factor que lleva a la progresión hacia la MCh, y la misma está caracterizada por la producción de citoquinas tales como interferón γ y factor de necrosis tumoral α y otros mecanismos citotóxicos que incluyen a células T CD8+, que producen daño miocárdico y finalmente a fibrosis, conllevando a remodelado y dilatación ventricular izquierda (VI)(17,18).

De manera interesante la fibrosis en la MCh es diferente a la miocardiopatía dilatada idiopática (MCD), el estudio de Higuchi et al.(19) evidenció que los corazones con MCh presentan mayor fibrosis, que esta es difusa y suele rodear grupos de fibras miocárdicas o fibras individuales (terreno fértil para circuitos de reentrada en TV) y que frecuentemente la misma reemplaza todas las fibras miocárdicas simulando microinfartos; además los corazones con MCh tenían comparativamente un incremento en el diámetro de arteriolas y capilares. Todo lo anterior apoya la teoría que una alteración en la microvasculatura (lo cual puede causar inadecuada distribución de flujo), asociado a áreas fibróticas (que pueden provocar obstrucciones en la trayectoria del vaso), favorecen un fenómeno de “robo” de flujo sanguíneo y desbalance de la perfusión en algunas zonas miocárdicas, favoreciendo los infartos múltiples. De hecho, una de las características clásicas de la MCh es la fibrosis en el ápex (con aneurisma apical) y en el segmento basal inferolateral del VI; la afección de estas zonas probablemente sea debido a que son regiones de circulación terminal (de la arteria descendente anterior, descendente posterior, arteria coronaria derecha y circunfleja) donde la presión de perfusión sanguínea es menor y que aunado a los cambios histopatológicos descritos puede llevar a la aparición de microinfartos.

Algunos estudios previos han valorado la presencia de fibrosis focal (escara) mediante realce tardío de gadolinio (RTG) y la han asociado con deterioro de clase funcional, arritmias ventriculares, disfunción y remodelado ventricular(20-25); sin embargo no se había investigado hasta la fecha de manera prospectiva las implicaciones clínicas a largo plazo de la presencia de fibrosis en pacientes con MCh; y esto es lo que de manera muy acertada realizan los autores en el estudio a continuación.

Resumen del trabajo elegido

Se trata de un estudio prospectivo de cohorte, unicéntrico, donde se incluyen todos los individuos entre los 18 y 75 años de edad que fueron diagnosticados con MCh entre octubre 2009 y diciembre del 2013. Se excluyeron pacientes con otro tipo de miocardiopatía, enfermedad arterial coronaria, cardiopatía valvular o implantes metálicos (incluyendo marcapasos o cardiodesfibriladores). Los pacientes fueron examinados mediante un único scanner de 1.5T (Achieva, Phillips) y en el protocolo de RM se realizaron secuencias de cine SSFP (valoración de volúmenes ventriculares, masa miocárdica, fracción de eyección) y de RTG (detección de fibrosis miocárdica) . Durante el período de seguimiento la variable principal a analizar era la combinación de muerte cardiovascular y/o taquicardia ventricular sostenida (TVS). Las variable secundaria era una combinación de muerte por cualquier causa, taquicardia ventricular no sostenida (TVNS), hospitalización por insuficiencia cardíaca, evento cardioembólico o arritmia. Se consideró una p < 0.05 como estadísticamente significativa.

En total se incluyeron 140 individuos (40 sin fibrosis y 100 con fibrosis), con una media de edad de 57 años (intervalo 45-67 años). El 71.4% de toda la población tenía RTG compatible con fibrosis miocárdica. El 75% de la población era asintomática (NYHA I); sin embargo el 62,5% tenía un score de Rassi (riesgo de muerte en MCh) intermedio o alto.

Al comparar los individuos con fibrosis vs no fibrosis, se obtuvo que los primeros tenían un aumento significativo en el volúmen telediastólico y telesistólico del VI, mayor masa VI y menor FEVI (44 ± 14% vs 58 ± 14%; p<001). No se observó diferencia significativa en cuanto al volumen telediastólico o la fracción de eyección del ventrículo derecho (VD). Con relación al patrón de fibrosis, se encontró una distribución balanceada de fibrosis transmural (30%), focal (38%) y difusa (32%). Los aneurismas apicales estaban presentes en el 20% de los pacientes y siempre acompañados de fibrosis. Además se evidenció que la fibrosis puede afectar cualquier segmento miocárdico en la MCh (modelo 17 segmentos), con una ligera predominancia en los segmentos basales y medios inferiores e inferolaterales.

El seguimiento fue de 34 meses (intervalo de 24 a 49 meses), y durante este período el grupo con fibrosis presentó 10 muertes cardiovasculares (10% de mortalidad), 3 episodios de TVS (3%) y 18 hospitalizaciones de causa cardiovascular (18%). Por otra parte, el grupo sin fibrosis tuvo 1 muerte cardiovascular (2.5 % mortalidad), ningún episodio de TVS y 2 hospitalizaciones de causa cardiovascular (5%).

En las curvas de análisis de sobrevida (Kaplan-Meier), la presencia de fibrosis se correlacionó con un incremento de eventos tanto para la variable primaria (p= 0.0043), como para las variables secundarias (p=0.0016). Sin embargo no existió diferencia significativa para ambas variables según el patrón de fibrosis miocárdica (transmural, focal o difusa).

Después del análisis multivariado (que incluía edad, fibrosis miocárdica, clase funcional NYHA, taquicardia ventricular no sostenida y FEVI) se demostró que solamente la mayor edad (p=0.030) y la presencia de fibrosis miocárdica (p=0.045) predecían de manera independiente y significativa mayor muerte cardiovascular y/o taquicardia ventricular sostenida durante el período de seguimiento. En individuos con fibrosis vs no fibrosis, el riesgo de estos eventos en el tiempo aumentaba progresivamente de 1 a 11%.

Para las variables secundarias, aunque la presencia de fibrosis se asoció significativamente con mayor probabilidad de eventos (combinación de muerte, TVS y hospitalización cardiovascular), solo la mayor edad (p=0.025) y una menor FEVI (p=0.015) demostraron ser predictores independientes.

Discusión

El realce tardío de gadolinio (RTG) mediante resonancia magnética es el mejor método no invasivo para valorar la fibrosis miocárdica localizada así como la necrosis, en el infarto agudo de miocardio, la cardiopatía isquémica crónica y las miocardiopatías no isquémicas , con una excelente correlación histopatológica(26-28).

En esta investigación se encontró una prevalencia de fibrosis de un 71.4%, lo cual correlaciona con estudios previos en MCh, que reportan una prevalencia que va del 53 al 85%(20-21,24,29). Esta alta prevalencia de fibrosis miocárdica es significativamente mayor a la encontrada en otras miocardiopatías dilatadas no isquémicas (30). De hecho, en la MCh la fibrosis progresa con la severidad de la afección miocárdica, y su magnitud y extensión correlaciona de manera inversa con la fracción de eyección del VI, se asocia a mayores volúmenes ventriculares, más trastornos segmentarios de la contractibilidad, peor clase funcional NYHA y a la aparición de arritmias ventriculares(20, 24). Debido a todo lo anterior la fibrosis miocárdica es un claro marcador de severidad en la MCh.

Estudios previos han descrito patrones de fibrosis que pueden ser bastante heterogéneos (subendocárdico, subepicárdico, intramiocárdico, parcheado, transmural, focal, difuso), y afectar prácticamente cualquiera de los segmentos miocárdicos(20-24, 29, 31). En el estudio de Volpe et al. se encontró una distribución balanceada de fibrosis transmural (30%), focal (38%) y difusa (32%), y al igual que estudios anteriores se detectó que aunque cualquiera de los segmentos miocárdicos podía tener fibrosis, los más afectados son el ápex y los segmentos inferolaterales basales y medios(20,21,23,24). Con relación al patrón transmural que presentaron la tercera parte de los pacientes, este puede ser confundido con fibrosis de etiología isquémica, por lo que en la investigación a este grupo de individuos se les realizó coronariografía, la cual demostró en todos los casos la ausencia de enfermedad arterial coronaria epicárdica significativa.

Si bien es cierto desde el año 2005, sabemos que la fibrosis miocárdica es un marcador de severidad en la MCh(20). No se había podido demostrar que la detección de fibrosis miocárdica predijera de manera independiente eventos cardiovasculares adversos. En la actualidad, la herramienta más utilizada para predecir el riesgo de muerte en la MCh es el score de Rassi(15), un score basado en parámetros clínicos, radiografía de tórax, ECG y ecocardiograma. En el año 2016, Ullendahl et al. comparó la extensión de la fibrosis miocárdica con el Score de Rassi y encontró una fuerte correlación entre ambos (r=0.76, p <0.001), con un porcentaje de presencia de realce tardío que fue de 5.0±7.7%, 19.8±17.3%, y 38.1±17.7% en individuos con score de riesgo Rassi bajo, moderado, y alto respectivamente (p<0.001) (32). Sugiriendo que la RMC podía ser una herramienta importante en la evaluación del paciente con MCh.

La investigación de Volpe et al, evalúa por primera vez de manera prospectiva el valor pronóstico a largo plazo de la fibrosis miocárdica en individuos con MCh, y demuestra que la fibrosis miocárdica es un predictor de TVS y muerte cardiovascular en un período de seguimiento de 2 a 4 años. De acuerdo a sus resultados, la fibrosis predice por TVS y muerte cardiovascular independientemente de otros factores previamente descritos como predictores de eventos adversos como lo son la clase funcional NYHA, la FEVI disminuida y la TVNS.

La TVS y la muerte súbita pueden ser la primera manifestación de la MCh y ambas se asocian con fibrosis miocárdica y disfunción ventricular izquierda(33-34). La fibrosis es una lesión fundamental en la MCh, y probablemente facilita circuitos de reentrada que favorecen la aparición de taquicardia ventricular sostenida y muerte súbita. Se ha descrito hasta un 100% de prevalencia de fibrosis en individuos con MCh y TV(20,21), y estudios específicos con el objetivo de identificar el riesgo de la TV en esta población han demostrado que la fibrosis transmural en dos o más segmentos contiguos (detectada por RTG en RMC) predice significativamente episodios de TV (RR 4.1; p= 0.004)(35). Recientemente Senra et al. han demostrado que la fibrosis miocárdica en la MCh es más extensa en individuos con eventos arrítmicos en comparación con aquellos que no presentan arritmias(36).

Actualmente la decisión de colocar un cardiodesfibrilador implantable se basa principalmente en la clase funcional, la fracción de eyección y el antecedente de arritmias ventriculares o muerte súbita. La RMC puede constituir una herramienta para estratificar mejor el riesgo de estos pacientes y seleccionar a los que más se beneficien del dispositivo cardíaco. Además la identificación y localización de la escara fibrótica mediante RMC podría facilitar la terapia de ablación ventricular en pacientes seleccionados con MCh, aún no hay ensayos clínicos al respecto.

Recientemente Senra et al.(36) también investigaron el valor pronóstico de la fibrosis miocárdica en la MCh, solo que lo hicieron de manera retrospectiva. En su investigación evidenciaron que la fibrosis miocárdica (con una magnitud mayor o igual a 12.3 g) predecía de manera significativa e independiente al score de Rassi eventos cardiovasculares adversos tales como muerte por todas las causas, transplante cardíaco, descargas apropiadas en cardiodesfibrilador implantable y muerte súbita abortada; por cada 1 gramo de incremento en la fibrosis miocárdica el riesgo de la combinación de eventos adversos se incrementaba un 3.1% y el riesgo de muerte aumentaba un 2.8%, esto de manera independiente a otros factores como lo son el género masculino, clase funcional NYHA, dilatación ventricular y disfunción ventricular izquierda por ecocardiografía, voltajes bajos o TVNS(37).

Tanto la investigación de Volpe et al. como la de Serna et al.(36) demostraron además que la ausencia de fibrosis miocárdica se asocia con un mejor pronóstico, por lo que la RMC podría estratificar mejor a los pacientes y potencialmente reclasificar a los individuos con riesgo intermedio, conllevando a mejores decisiones terapéuticas.

La investigación presenta algunas limitaciones entre las que destacan que no se incluyó el mapeo T1 para detectar fibrosis difusa, esto debido a que la secuencia no estaba disponible en el momento en que se realizaron los estudios de RMC. Además otra limitación importante es que no hubo cegamiento de ningún tipo y que la información durante el período de seguimiento se basó en la revisión de registros de pacientes, lo cual podría llevar a un sesgo de recolección de datos o pérdida de información. Otro dato a considerar es que la mayoría de los individuos seleccionados en la investigación tenían un score de riesgo Rassi intermedio-alto (riesgo de muerte en MCh), por lo que la muestra podría no reflejar adecuadamente la población general con MCh.

Se necesitan ensayos clínicos aleatorizados que investiguen el beneficio de la utilización de la RMC como parte del manejo del paciente con MCh; sin embargo ya tenemos datos suficientes para recomendar el uso de la RMC en la estratificación de riesgo de los individuos con MCh, y para la valoración especialmente de aquellos con sospecha de taquicardia ventricular.

Conclusiones y aplicaciones a la práctica clínica

La presencia de fibrosis miocárdica en la MCh, detectada mediante RTG, predice de manera independiente eventos cardiovasculares adversos mayores tales como la combinación de muerte cardiovascular y taquicardia ventricular sostenida. Por lo tanto la RMC es una técnica de imagen que permite mejorar la estratificación de riesgo así como el pronóstico de los pacientes con MCh, lo cual permitiría reclasificar a individuos con riesgo intermedio o tomar mejores decisiones terapéuticas especialmente ante la sospecha de taquicardia ventricular.

Palabras clave
  • Miocardiopatía chagásica crónica
  • Enfermedad de Chagas
  • Resonancia magnética cardíaca
  • Fibrosis miocárdica
  • Estratificación de riesgo
  • Pronóstico.
Ideas para recordar
  • American College of Cardiology: ACC
  • American Heart Association: AHA
  • Electrocoardiograma: ECG
  • Fracción de eyección del ventrículo izquierdo: FEVI
  • Miocardiopatía chagásica crónica: MCh
  • New York Heart Association: NYHA
  • Organización Mundial de la Salud: OMS
  • Resonancia magnética cardíaca: RMC
  • Steady state free precession: SSFP
  • Taquicardia ventricular: TV
  • Taquicardia ventricular no sostenida: TVNS
  • Taquicardia ventricular sostenida: TVS
  • Ventrículo derecho: VD
  • Ventrículo izquierdo: VI
  • Realce tardío de gadolinio: RTG

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