Antecedentes

La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada (IC-FEc), es una de las principales causas de morbimortalidad y actualmente representa aproximadamente el 50% de los casos de insuficiencia cardíaca (IC). Se estima una prevalencia del 1.1 a 5.5% de la población general, y se predice un aumento en las próximas décadas debido a la mayor longevidad de la población y de las comorbilidades asociadas a la edad⁽¹⁾. La supervivencia a 5 años es pobre, similar a los pacientes con IC con fracción de eyección reducida (IC-FEr) y se asocia con alta tasas de mortalidad intrahospitalaria. a corto y largo plazo de alrededor del 35 a 40% después de una hospitalización por IC⁽²⁾. Mientras que la supervivencia en IC-FEr viene significativamente mejorado en las últimas décadas con la ayuda de tratamientos específicos, el pronóstico de los pacientes con IC-FEc no ha mostrado ningún cambio significativo en el mismo período de tiempo a pesar del uso de agentes farmacológicos similares⁽³⁾. La fisiopatología subyacente a la IC-FEc aún no está completamente entendida y las características de los pacientes que la presentan son predominantemente ancianos, tienen más probabilidades de ser mujeres que hombres y tienen una alta prevalencia de comorbilidades como hipertensión arterial, enfermedad arterial coronaria, diabetes mellitus, obesidad, anemia, enfermedad renal crónica, fibrilación auricular y enfermedad pulmonar obstructiva crónica⁽⁴⁾. Estas comorbilidades crean un estado inflamatorio sistémico⁽⁵⁾, que afecta a múltiples órganos y en el corazón provocan la expansión del volumen extracelular (VEC), debido a una acumulación de material de matriz extracelular y fibrosis intersticial reactiva, lo que da como resultado un aumento la rigidez del miocardio, la que conduce a una disfunción diastólica progresiva con la consiguiente elevación de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo^(6,7). En conjunto, estos datos indican que la fibrosis miocárdica puede desempeñar un papel importante en el desarrollo de la IC-FEc, lo que la convierte en un marcador atractivo de la progresión y el pronóstico de esta enfermedad.

La presencia de fibrosis puede ser evaluada mediante biopsia miocárdica, sin embargo, su practicidad en la evaluación de todos los pacientes con IC-FEc es limitada, dada la gran cantidad de población que padece esta enfermedad y además es un procedimiento invasivo que conlleva un riesgo significativos⁽⁸⁾. El mapeo T1 de resonancia magnética cardíaca (RMC) se ha desarrollado como una técnica no invasiva para estimar la matriz extracelular, ha sido validada contra biopsias de miocardio, y se ha demostrado una correlación inversa significativa entre el tiempo T1 del pos contraste del miocardio y el contenido de colágeno del miocardio, y además se asocia con el pronóstico de estos pacientes⁽⁹⁾. Estudios mas recientes, han propuesto el mapeo RMC T1, que utiliza la secuencia de recuperación de inversión Look-Locker modificada (MOLLI), como una técnica más robusta que las anteriores, independiente de posibles factores de confusión como la función renal, la frecuencia cardíaca o el momento de adquisición, para demostrar la afección del tejido miocárdico⁽¹⁰⁾. Además es posible mejorar aun mas la detección de las anomalías tisulares (extracelulares) con la administración de un medio de contraste paramagnético extracelular gadolinio⁽¹¹⁾. Que también nos permite calcular la fracción de volumen extracelular (VEC), lo cual aporta información sobre la expansión relativa de la matriz extracelular y proporciona una alternativa no invasiva a los estudios de biopsia del miocardio⁽¹²⁾.

Resumen del trabajo elegido

Duca y col.. realizaron un trabajo de tipo prospectivo y observacional, ellos estudiaron 117 pacientes con IC-FEc, como criterio de inclusión debían ser diagnosticados según los criterios del consenso de la Sociedad Europea de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón^(13,14), y los criterios de exclusión fueron marcapasos u otras condiciones que excluyen pacientes para realizar RMC, enfermedad arterial coronaria significativa confirmada por angiografía, significativa cardiopatía valvular o congénita, o tasa de filtrado glomerular <30 mL / min / 1.73m² (2 ocasiones). Además, los pacientes con amiloidosis cardíaca se excluyeron. Todos los pacientes se sometieron a una RMC donde se realizo un mapeo de T1 con contraste y determinación del VEC mediante una secuencia MOLLI 5(3)3 antes de la administración del contraste y 4(1)3(1)2 después. También se midieron varios otros parámetros por medio de ecocardiografía, angiografía coronaria invasiva, cateterismo del corazón derecho prueba de la marcha de 6 min. Un subgrupo de 18 pacientes también se sometió a una biopsia endomiocárdica del ventrículo izquierdo para obtener un estándar de referencia basado en histología para el VEC. Los eventos de los pacientes, definidos como muerte cardíaca u hospitalización por insuficiencia cardíaca, se recopilaron durante un período de seguimiento medio de 24 meses. Como validación inicial, los autores compararon el VEC medido por RMC con el estándar de oro medido por histología y encontraron una correlación modesta entre los 2 parámetros (r = 0.494). Basado en el análisis de Bland-Altman, el VEC medido por RMC tuvo un error bastante considerable de ≈25% en comparación con el estándar de referencia de histología. A continuación, los autores estudiaron adecuadamente las relaciones entre el VEC medido por RMC y varios parámetros clínicamente importantes asociados con IC-FEc. Encontraron que el VEC tenia una correlación baja pero significativa con la mayoría de ellos, como lo reflejan los valores bajos de r: relación E / A (r = 0.254), presión auricular derecha (r = 0.205), volumen eyectivo (r = −0.203), N-terminal prohormona del péptido natriurético cerebral (r = 0.369), distancia de caminata de 6 minutos (r = -0.276) y clase funcional de la New York Heart Association (r = 0.242). Luego, los autores examinaron la capacidad del VEC medido por RMC para estratificar el riesgo de los pacientes con IC-FEc. Se observo que los pacientes con IC–FEc tenían valores de VEC superiores (29 +/- 4%) a los del grupo de referencia local (n = 35; 25 +/- 3%; p < 0,01) formado por individuos de control sanos. Encontraron que los pacientes con una fracción elevada de VEC tenían más probabilidades de tener un evento cardíaco, principalmente relacionado con la hospitalización por insuficiencia cardíaca. Se produjeron 34 eventos cardiacos del parámetro de valoración combinado (30 hospitalizaciones por IC y 4 muertes cardiacas). Los pacientes con un VEC superior a la mediana tenían mayor probabilidad de sufrir un evento cardiaco, y el VEC se asocio de manera independiente con los resultados clínicos( (Variables relacionadas a los signos y síntomas de IC): NTproBNP sérico (R = 0.369; P <0.001;, Distancia de caminata de 6 minutos (R = −0.276; P = 0.004), clase funcional de la New York Heart Association (R = 0.242; P = 0.009), presión auricular derecha (R = 0.205; P = 0.037, volumen eyectivo (R = −0.201; P = 0.043, y con relación ecocardiográfica velocidad E / A flujograma mitral (R = 0.254, P = 0.024)., en el análisis multivariado de regresión de Cox, de los parámetros de imagen (HR = 1,01; IC95%, 1,01-1,20; p = 0,049). Mientras que el VEC estaba notablemente elevado en los pacientes que habían sufrido un evento cardiaco (el 31,0 +/- 4,6% frente al 28,5 +/- 3,4%; p > 0,01), los tiempos T1 nativos no diferían (p = 0,13), en comparación con los pacientes que no sufrieron ningún evento del objetivo de valoración combinado. La capacidad pronostica del VEC pareció ser más predictiva en los primeros 6 meses de seguimiento; después de eso, el valor pronóstico del VEC era incierto. Además, cuando se incluyeron parámetros clínicos y hemodinámicos relevantes como parte del análisis multivariado, no se encontró que el VEC fuera un factor predictivo independiente de los eventos de los pacientes (p = 0,978). Curiosamente, los únicos factores predictores de eventos adversos en el análisis multivariado, fueron la resistencia vascular pulmonar elevada (p = 0,002), el volumen diastólico final del ventrículo derecho (p < 0,001), con una tendencia hacia significación estadística para el índice de filtrado glomerular y la prohormona N-terminal del péptido natriurético cerebral.

Discusión

En este trabajo de Duca y col. investigaron meticulosamente la posible utilidad del VEC como biomarcador para su uso en la evaluación y el manejo de la IC-FEc. No está completamente claro si el VEC es una mejor herramienta para estratificar el riesgo de los pacientes con IC-Fec que la función renal, la prohormona N-terminal de los niveles de péptido natriurético cerebral u otros parámetros de la RMC, como la carga del realce tardío con gadolinio. Sin embargo, estos datos proporcionan una señal muy clara de que el VEC aún puede aportar información clínicamente valiosa para la obtención de imágenes de RMC en esta población de pacientes. Además, este importante trabajo verifica que la fibrosis extracelular está presente en la IC-Fec y está al menos débilmente asociada con los parámetros fisiopatológicos y los basados en los síntomas comunes del proceso de la enfermedad. En cuanto a la hemodinámica, se observo que el VEC se correlaciona con la presencia de disfunción diastólica dado por un llenado diastólico mas lento del VI. Las guías actuales recomiendan la presencia de disfunción diastólica como el requisito fundamental del diagnostico y de la fisiopatología de la IC-FEc, y se cree que puede ser causada en estos pacientes por fibrosis intersticial y la rigidez del miocardio secundaria a inflamación sistémica. La IC está presente cuando el corazón no puede producir un gasto cardíaco suficiente para satisfacer las demandas fisiológicas del oranismo o solo puede hacerlo a expensas de la elevacion de las presiones de llenado. La ICFEYp se atribuye clásicamente a las presiones de llenado del VI elevadas como consecuencia de una disfunción diastólica ; por lo tanto, la evaluación de las presiones de llenado del VI y de a función diastólica son componentes esenciales en la evaluación de pacientes con IC-FEc.^(13,14). La demostración objetiva de la disfunción cardíaca. a través de imágenes apoya el diagnóstico de IC. La disfunción cardíaca es fácilmente aparente cuando la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. (FEVI) se reduce; pero cuando se encuentra conservada la FEVI, identificar la disfunción cardíaca es más desafiante. En estudios comunitarios y ensayos clínicos de IC-FEc , hasta un tercio de los sujetos tienen patrones normales de función diastólica según lo evaluado por eco en reposo⁽¹⁵⁾. Este hallazgo puede estar relacionado en parte con las diferencias en las poblaciones de estudio ,variabilidad en la metodología para definir la presencia y / o severidad de la disfunción diastólica por eco, así como las limitaciones del eco con respecto a la sensibilidad para detectar disfunción diastólica. Sin embargo, los datos con respecto a la prevalencia de disfunción diastólica por eco en IC-FEc también resaltan la heterogeneidad de este síndrome y enfatizan que la función diastólica normal no excluye el síndrome de IC-FEc. Además, las medidas de la función diastólica cambian con la edad; dado que la IC-FEc ocurre con mayor frecuencia en los ancianos, se debe tener precaución en la interpretación de la función diastólica en los grupos de mayor edad, ya que la relajación alterada puede ser un hallazgo normal relacionado con el envejecimiento.(15) De manera similar, el tamaño o volumen de la aurícula izquierda, que se considera un barómetro integrado de la función diastólica, puede aumentar de tamaño en la fibrilación auricular; es decir que la dilatacion de la aurícula izquierda puede no ser específica para la disfunción diastólica en el contexto de la fibrilación auricular. En total, estos datos apoyan los conceptos de que la disfunción diastólica está presente en la mayoría de los pacientes con IC-FEc, pero esta enfermedad no es sinónimo de IC diastólica, y por lo tanto no puede ser causada solamente por la disfunción diastólica. Las anomalías sistólicas tambien se han descrito en pacientes definidos como IC diastólica que desafían el concepto de que la IC-FEc es causada por una disfunción diastólica pura o aislada⁽¹⁵⁾.

Además, la caracterización de la estructura cardiaca en poblaciones de IC-FEc ha revelado heterogeneidad significativa, en lugar de un hallazgo uniforme de la descripción clásica de una cavidad pequeña del VI con paredes gruesas y un agrandamiento de la aurícula izquierda. Los diferentes patrones de estructura cardíaca en ICFEYp también pueden informar los mecanismos fisiopatológicos subyacentes, en este sentido el uso de la RCM para estimar el VEC como un biomarcador basado en imágenes continúa siendo de gran interés, pero los datos presentados por Duca y col. sugieren que se necesitan más estudios antes de que se pueda recomendar el uso rutinario de VEC en pacientes con IC-FEc. Una posible explicación de la falta de valor predictivo de VEC después del análisis de regresión multivariable es la heterogeneidad del síndrome IC-FEc. Hubo un amplio rango de valores de prohormonas N-terminales del péptido natriurético cerebral y una variedad de comorbilidades en los pacientes, como se ve en otros estudios de IC-FEc⁽¹⁶⁾. Es posible que diferentes combinaciones de comorbilidades y carga hemodinámica puedan dar lugar a diferentes fenotipos cardiovasculares con pronóstico diferente. Además, el aumento de VEC puede ser un indicio de fibrosis e inflamación, pero no necesariamente refleja la gravedad de los trastornos metabólicos y hemodinámicos en curso que afectan a otros sistemas orgánicos. Debido a la heterogeneidad del síndrome de IC-FEc, se han propuesto esquemas de clasificación para caracterizar los fenotipos de IC-FEc basados en la predisposición y la presentación clínica, llamando la atención sobre la necesidad de una mejor discriminación entre los fenotipos de IC-FEc para diseñar mejor las terapias⁽¹⁷⁾. Además, la complejidad de la IC-FEc y la interacción con las comorbilidades hacen que esta entidad de la enfermedad sea difícil de caracterizar y dirigir la terapéutica. Hasta la fecha, los datos del mapeo de T1 en la IC–FEc siguen siendo escasos y los ensayos existentes tienen limitaciones importantes, como el pequeño tamaño muestral, los diseños unicentricos y la falta de pruebas de estrés diastólico en la inclusión de la mayoría de los estudios, dado que también se está haciendo evidente que los pacientes con IC-FEc con frecuencia tienen síntomas sólo con el esfuerzo, y que las pruebas de imagen realizadas en reposo puede ser insensible para identificar disfunción cardíaca, tal que las pruebas de estrés para la detección de disfunción cardíaca en la IC-FEc puede jugar un papel cada vez mayor⁽¹⁸⁾. Otro punto importante a tener en cuneta en estos pacientes es que la fracción de eyección tiene una capacidad limitada para predecir el riesgo en pacientes con IC-FEc, lo que sugiere un papel potencial para las imágenes de deformación miocárdica tanto por ecocardiografía como por RMC en la evaluación de la función longitudinal del VI, que podría verse afectada, esto se vio reflejado el ensayo TOPCAT donde los pacientes con IC-FEc mostraron una reducción sustancial en el Strain longitudinal, y que también demostró ser el predictor ecocardiográfico más importante de muerte cardiovascular o Insuficiencia cardiaca⁽¹⁹⁾.

Conclusiones y aplicaciones a la práctica clínica

Identificar la disfunción cardíaca en la IC-FEc puede ser un desafío y requiere una evaluación integrada tanto de la estructura como de la función cardíaca. La RMC es una prueba de imagen no invasiva que nos permite evaluar estructura y función cardiaca en pacientes con insuficiencia cardíaca para caracterizar de manera no invasiva el miocardio y facilitar la cuantificación de la carga de enfermedad difusa, que esta relacionada con los resultados clínicos adversos. La IC-FEc se caracteriza por la heterogeneidad en el fenotipo e incluye no solo la disfunción diastólica sino también anomalías sistólicas, no identificables solo por la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Las anomalías de la función cardíaca pueden no estar presentes en reposo en la en este grupo de pacientes, pero pueden desenmascararse con Ejercicio o pruebas farmacológicas. Un examen exhaustivo de la estructura y función cardíaca y su asociación con la morbilidad y la mortalidad es un paso importante y necesario para encontrar deficiencias en las áreas de diagnóstico, pronóstico , y tratamiento en pacientes con IC-FEc. La técnica del mapeo de T1 MOLLI-VEC mediante RMC en pacientes con IC-FEc nos permite conseguir una caracterización no invasiva del tejido miocárdico que solo podía lograrse con el estudio de biopsias miocárdicas. Nos permite cuantificar los cambios extracelulares del miocardio, y cuantificar el aumento de la fibrosis miocárdica difusa, que es la piedra angular de la fisiopatología de la IC–FEc. Además se correlaciona con los marcadores de la gravedad y pronostico de la enfermedad, y con la presencia de disfunción diastólica, requisito para el diagnostico de IC-FEc según las guías actuales. En consecuencia, la caracterización de los pacientes mediante mapeo de T1 parece especialmente atractiva en este grupo de pacientes y como herramienta de monitoreo que ayudaría en el desarrollo de nuevos tratamientos. Se requieren estudios adicionales antes de que el mapeo T1 se convierta clínicamente. Útil para caracterizar el intersticio cardíaco y el manejo clínico de pacientes con insuficiencia cardíaca, en comparación con las Imágenes convencionales de RMC, así como con otras técnicas de imagen. En particular, se necesitan nuevos estudios en el futuro para abordar todos los parámetros potencialmente relevantes como la tasa de administración de contraste, dosis, agente, tiempo de adquisición y secuencias, que se sabe que afecta los resultados de los estudios, y de este modo poder mejorar la sensibilidad y reproducibilidad de esta técnica.

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