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Preguntas al Cardiólogo

Preguntas al cardiólogo

¿Qué necesita saber el cardiólogo que está valorando el implante de una prótesis percutánea?

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Las técnicas de imagen no invasivas, como las ecocardiografías 2D y 3D, el TAC o la CRM, juegan un papel esencial en el procedimiento de selección, así como en la planificación del procedimiento, la realización del mismo y el seguimiento de los pacientes que van a ser sometidos al implante de una prótesis percutánea.

Tal y como recoge el último documento de consenso de la ACCF/AATS/SCAI/STS (2012), las técnicas de imagen son un pilar esencial en la valoración de los siguientes aspectos fundamentales en la selección de los pacientes potencialmente elegibles para el procedimiento. Queremos insistir de una manera más precisa en qué es lo que el cardiólogo necesita saber:

  • Valoración del tamaño y la morfología del anillo aórtico (TAC, CRM, eco 2D/3D). La evaluación precisa del tamaño anular es crítica. La elección del tipo y tamaño de la prótesis dependerá de las dimensiones del mismo. Su subestimación o supraestimación puede conducir a resultados adversos y complicaciones fatales. La ecocardiografía transtorácica 2D y transesofágica permiten la determinación del diámetro anteroposterior del mismo, proporcionando un diámetro único, suponiendo un orificio anular circular. En contraste, la ecocardiografía 3D y el TC permiten la evaluación del diámetro mínimo y máximo, circunferencia y área del anillo. El empleo de la imagen multimodalidad permite mejorar la precisión de las mediciones y reducir las posibilidades de error en pacientes considerados para este tratamiento. Un tamaño del anillo menor a 18 mm o mayor a 25 mm puede considerarse una contraindicación, sin embargo, los límites del tamaño del anillo se irán modificando según vayan cambiando los tamaños de los dispositivos.

  • Valoración morfológica de la válvula: número de valvas, grado de calcificación, determinación del área valvular y del grado de insuficiencia (TAC, CRM, eco 2D/3D). La evaluación de la anatomía valvular también es crítica. En la actualidad, la presencia de una válvula bicúspide contraindica el procedimiento. A menudo es difícil determinar el número de velos en las válvulas densamente calcificadas. En este contexto, el TAC puede permitir una mejor evaluación de la anatomía subyacente. La severidad del grado de insuficiencia valvular asociada debe ser valorado, ya que regurgitaciones mayores de 3+ pueden contraindicar el procedimiento.

  • Medición de la distancia entre el anillo-ostium coronario (TAC, CRM, eco 2D/3D). El despliegue de válvula puede poner en peligro los ostiums coronarios, desde el propio dispositivo o a través del calcio que puede ser desplazado hacia las arterias coronarias. El ecocardiograma, especialmente transesofágico, puede medir la distancia hasta el ostium de la coronaria derecha, si bien el TAC proporciona una mejor evaluación de la relación de las arterias coronarias con el anillo y las valvas. Aunque no existe un criterio definido para excluir a los pacientes, una distancia menor a 10 mm se relaciona con un mayor riesgo de oclusión coronaria.

  • Planificación de una alineación coaxial precisa de la válvula protésica a lo largo de la línea central de la válvula aórtica y la raíz aórtica (TAC). La alineación coaxial óptima de la válvula a lo largo de la línea central de la válvula aórtica y la raíz aórtica durante la colocación es importante. La determinación de la altura adecuada para evitar un implante demasiado alto o bajo es importante para evitar la regurgitación y optimizar la función de la válvula. Pese a que tradicionalmente esta evaluación se realiza mediante múltiples aortogramas invasivos en uno o dos planos ortogonales, la reconstrucción del TAC permite una predicción preprocedimiento del ángulo de la raíz aórtica.

  • Valoración de dimensiones aórticas y ateroesclerosis (TAC, CRM, eco). La valoración precisa de la raíz aórtica, porción supratubular y aorta descendente es de vital importancia. La enfermedad aórtica significativa, incluyendo el aneurisma abdominal aórtico o torácico mayor a 5 cm, la marcada tortuosidad, la ateromatosis del arco aórtico (especialmente si es mayor a 5 mm o ulcerada) y el estrechamiento (sobre todo con irregularidades de la superficie y calcificación) de la aorta torácica o abdominal pueden contraindicar el procedimiento.

  • Valoración de las dimensiones y ateroesclerosis de los vasos ileofemorales (TAC, RM). El alcance y el grado de la enfermedad arterial periférica son esenciales para determinar la viabilidad y la seguridad del enfoque transfemoral o considerar otros abordajes (subclavia o transapical).