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23 Ene

Ecocardioscopia o fonendoscopio: los mitos también yerran

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Desde hace tres o cuatro años existe un debate sobre si la exploración cardiaca a la manera clásica, con la utilización del fonendoscopio como estrella principal de la misma, ha muerto.

En mi opinión esto es un hecho cada dia mas incontestable. La realidad, avalada por la facilidad de obtener la información de “otra manera”, es que se cometen muchos, muchísimos errores favorecidos por el fonendoscopio. Es mas diría que no solo la exploración con el fonendo ya esta desfasada ,sino que los grandes fallos diagnósticos, que se producen por su uso ,deberían hacer que nosotros mismos lo desechásemos de nuestra practica como centro de la exploración del paciente. Obviamente para ello tendremos que tener una alternativa que sea tan barata y difundida como el fonendoscopio, cuando esto sea así, cuando la practica de una ecocardioscopia sea tan común como el fonendo (cuestión de precios y a la vuelta de la esquina: Pongan Lumify en internet y….. asómbrense) la utilización del fonendo podría ser indicativo de mala practica en nuestra practica medica clínica… ¡¡ anatema¡¡… Sacrilegio¡¡ ……..¿seguro???: Por favor leer estos datos nada sospechosos por donde están publicados -J Am Coll Cardiol Img.2014,7(10):983-990-comparación eco de bolsillo –exploración cardiaca clásica:

-Correcto diagnóstico de enfermedades valvulares : Ecocardio portátil 71% ,Exploración 31%

-Correcto diagnostico de función ventricular : Ecocardio portátil 71% ,Exploración :35%)

-Correcto diagnóstico de Disfunción de VD : Ecocardio portátil 65% ,Exploración: 11%).. ¿quereis algo mas? Pues lo hay a cientos:

Me encanta el trabajo de Galderesi comprobando ,ahora en Europa , el rendimiento diagnostico con Eco de Bolsillo contra exploración.Incontestable :La exploración detecta 38% de anomalías cardiacas, el equipò portátil el 70 % (Cardiovascular Ultrasound 2010;8:51).Recordemos otro trabajo muy clarificador: Comparar en un grupo de pacientes el diagnóstico proporcionado por la exploración de los cardiólogos sénior, usando únicamente la exploración física estándar contra la que obtienen los estudiantes auxiliándose de la ecocoscopia (entrenamiento de los estudiantes… ¡16 horas!) y mediante un equipo portátil. Solución: la habilidad de los estudiantes para detectar disfunción ventricular, dilatación de cavidades, hipertrofia y lesión valvular fue espectacularmente superior a la de nuestros doctores sénior expertos: (Am J Cardiol 2005, 96:1002-1006). Hay muchos trabajos en la literatura que, con pequeñas variantes, llegan a la misma conclusión: el ecocardiograma portátil supera las limitaciones que tiene la exploración cardiovascular.

Muy recientemente una persona tan influyente como Valentín Fuster, en una editorial todavía en prensa del JACC-2016 (Stethoscope’s Prognosis: Very Much Alive and Very Necessary) se posicionaba en contra de la corriente de introducción del ecocardioscopio en la practica rutinaria : A pesar de la admiración que nos produce la figura de Fuster , en mi opinión emite argumentos bastante inconsistentes y erróneos contra el fin de los días del fonendoscopio. Estamos de acuerdo con Fuster en que debemos interactuar con nuestros pacientes, escuchar sus historias, sus problemas de vida y escuchar su cuerpo. Pero no entiendo que tiene que ver esta transferencia, básica en la relación medico paciente, con la utilización de una tecnica que escucha y ve su cuerpo. No entiendo que rara magia hace que la utilización de un equipo de ecocardiografia de bolsillo nos vuelva incapaces e insensibles de sentir, hablar , incorporar sus miedos , sus preocupación en esa primera visita tan importante.

Los que utilizamos rutinariamente la exploración cardiaca clásica complementada con un eco portátil sabemos que lo que refleja la literatura es cierto (yo sistemáticamente exploro a mis pacientes ante de hacer un estudio ecoscopico):la incapacidad del fonendoscopio para sacarnos de grandes errores o introducirnos en un porcentaje inmenso de diagnósticos confusos. Es precisamente donde no tenemos un gran apoyo tecnológico, donde el eco portátil cumple todavía un papel mas importante. El establecer un diagnostico inicial en la exploración del paciente en nuestros grandes centros es mas sencillo, sabiendo el apoyo posterior de grandes metodos diagnósticos; Pero pensemos en áreas deprimidas , donde la gran tecnología esta alejada, donde los grandes expertos están a muchos kilómetros: que impresionante aumentar la seguridad diagnostica apoyándose en una ecoscopia que complementa su exploración .Un simple ejemplo: hace poco se publicaba en NEJM (New Engl J Med 2008;359:43-9) la prevalencia de enfermedad valvular en niños de Cambodia y Mozambique : el screaning clínico al uso dentaba en  3 de cada 1000 niños sospecha de afectación valvular, la exploración con ecografía multiplicaba estos valores por 10 ¡¡¡¡¡…sin comentarios

En esta editorial el Dr Fuster cita 6 casos anecdóticos en sus 48 horas de practica en lo que el fonendo puede ser útil , en mi opinión a excepción del roce pericárdico , el resto de los casos son anécdotas. Me gustaría dejar las 6 situaciones clínicas en las ultimas 48 horas en las que la ecoscopia me supero a la exploración de rutina en mi practica clínica

- Mi paciente de 78 años con soplo sistólico : ha tenido algún cuadro de mareo en los últimos meses , es difícil historiarlo, tiene un soplo 2/4 en foco aórtico con un segundo ruido único, pulso carotideo con aparente diminución de su amplitud , no frémito, impulso apical normal : le hago un estudio con mi ecoscopio detecto importante calcificación valvular aortica: en estudio reglado estenosis aortica severa con gradiente máximo de 72mmhg.

- Mi paciente de 78 años con soplo sistólico : ha tenido algún cuadro de mareo en los últimos meses , es difícil historiarlo tiene un soplo 2/4 en foco aórtico con un segundo ruido único, pulso carotideo con aparente diminución de su amplitud , no frémito , impulso apical normal : le hago un estudio con mi eco portátil :Esclerosis aortica ,buena apertura de las válvulas , minima fibrosis. Descarto estenosis aórtica.

Entonces recuerdo: Los signos clásicos de la exploración física de la estenosis aórtica, como la disminución de la amplitud y de la velocidad de ascenso del pulso carotídeo, pueden estar ausentes en los pacientes de edad avanzada debido a la coexistencia de enfermedad vascular aterosclerótica. La intensidad del soplo no es un indicador fiable de la gravedad de la enfermedad y, si bien un segundo ruido claramente desdoblado excluye una estenosis aórtica grave, un segundo ruido único puede encontrarse en un amplio rango de gravedad.

Mi paciente de 52 años remitido por medico de asistencia primaria. Desde hace 2 meses y ha consecuencia de cuadro gripal ha notado que se cansa mucho mas¨. La exploración cardiaca muestra a la auscultación un dudoso tercer ruido a la auscultación y un soplo protomesosistólico I/IV en foco abcesorio de Erb. Realizo una exploración cardiaca extendida con mi eco de bolsillo y encuentro una dilatación de ventrículo izquierdo ligera y un fracción de eyección del 40%....

Mi paciente de 52 años remitido por medico de asistencia primaria, desde hace 2 meses ha consecuencia de cuadro gripal ha notado que se cansa mucho mas. La exploración cardiaca muestra a la auscultación un dudoso tercer ruido a la auscultación y un soplo protomesosistólico I/IV en foco accesorio de Erb. Realizo una exploración cardiaca extendida con mi eco de bolsillo y encuentro un derrame pericárdico de grado ligero moderado que rodea uniformemente a la víscera cardiaca. La función ventricular es normal con una FE de 76% y tapse de 25mm

Entonces recuerdo:la insuficiencia cardiaca es una entidad de muy difícil diagnóstico. no existen problemas en las formas moderadas o graves .La situación es más compleja cuando se evalúa a pacientes con ,formas leves, especialmente en mujeres y en pacientes de edad avanzada, obesos o con comorbilidades. Aproximadamente el 50% de los diagnósticos de insuficiencia cardiaca en atención primaria es falso; un 43% de los diagnósticos clínicos de insuficiencia cardiaca en pacientes que acuden por disnea es dudoso……. Que opináis ¿Fonendo o exploración cardiaca extendida?

Mi paciente de 72 años , es remitido por el medico de Asistencia primaria por difícil control de la TA.La exploración cardiaca muestra una normal palpación torácica , no tiene impulso apical importante aunque en posición de Pachón me parece un poco mantenido, a la auscultación un dudoso tercer ruido y un soplo sistólico I/IV en foco accesorio de Erb, protomesistolico .Realizo una exploración cardiaca extendida y encuentro una dilatación de raíz aortica a nivel de aorta ascendente de 5.4 cm. Existe una hipertrofia ventricular ligera (septo 13,5 mm) con una buena función ventricular, dilatación de la aurícula izquierda, me planteo disfunción ademas diastólica.

Mi paciente de 72 años , es remitido por el medico de Asistencia primaria por difícil control de la TA.La exploración cardiaca muestra una normal palpación torácica , no tiene impulso apical importante aunque en posición de Pachón me parece un poco mantenido, a la auscultación un dudoso tercer ruido y un soplo sistólico I/IV en foco accesorio de Erb, protomesosistólico .Realizo una exploración cardiaca extendida y encuentro que la raíz aortica es normal con mínima fibrosis valvular, la función ventricular es normal, los grosores del miocardio son normales, cavidad auricular izquierda normal. Es un estudio de ecocardioscopia normal para su edad

Entonces recuerdo: La hipertrofia ventricular izquierda es un índice de complicaciones en el paciente hipertenso y encuerdo que40% de los pacientes con dilatación importante de aorta está asintomático, y me doy cuenta como la introducción de la exploración cardiaca extendida me cambia el pronostico, diagnostico , terapia de una manera básica y sencilla de mi paciente.

Hace casi 10 años realizamos uno de los primeros estudios comparativos en la literatura entre el ecocardiógrafo portátil y el ecocardiograma estándar (Heart 2003; 89:1014-1018). J Roelandt, uno de los padres de la ecocardiografía, nos dedicó una editorial en el Heart titulado Estetoscopio ultrasónico: ¿El renacimiento de la exploración?’ (Heart 2003; 89:971-974).Este comentario editorial se haconvertido, con la llegada de los ‘supe portátiles en precio y tamaño’ en una realidad. La incorporación del ecocospio a la exploración del paciente (exploración cardiaca extendida) significa efectivamente el real renacimiento de la misma. Es difícil de entender la resistencia de muchos a incorporar en nuestra rutina una arma sencilla que permite hacer un diagnostico mas preciso en la cabecera del paciente. El escudarse en perdida de relación medico enfermo, mala utilización de la tecnología y otros argumentos un tanto científicamente demagógicos es simplemente un error y lo que es peor puede producir un retraso en la incorporación ,a nuestro pensamiento medico , de avances simple y revolucionarios. Es curioso el devenir de la historia: Laennec fue tachado de deshumanizador por alejar el enfermos del contacto físico ( la noria sigue girando).

En la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid tenemos desde hace cuatro años una nueva asignatura: ‘Exploración clínica cardiaca con ultrasonidos’. Es apasionante la rapidez con la que los estudiantes se desenvuelven, ayudados por simuladores de ecocardiografía. Están caminando hacia un futuro que, al menos en la exploración, será muy diferente .Sin duda el enfermo , nuestro primer motivo de existencia, nos lo agradecerá ,por conseguir de una manera sencilla evitar errores diagnósticos ,muchas veces con importantes repercusiones clínicas y pronosticas.

Miguel Ángel García Fernández

Miguel Ángel García Fernández es Profesor Titular de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid.
Pertenece al Departamento de Medicina del Instituto Cardiovascular Clínico de Madrid.
Es Presidente de la Sociedad Española Imagen Cardíaca.